Levende musikk for kritisk syke barn

1. Problem definisjon Opptak til en pediatrisk intensivavdeling (PICU) kan være en svært stressende opplevelse, med opptil 62% av barna som viser posttraumatiske stresssymptomer etter en PICU -innleggelse. PICU er for mange kritisk syke barn et giftig snarere enn et helbredende miljø. Barn som trenger invasive og/eller smertefulle prosedyrer under PICU -oppholdet, har spesielt økt risiko for disse følgene, med de fleste som krever titrering av smerter og sedasjonsmedisiner for å lette omsorg. Caregiver and provider concern for the unclear impact of pain and sedative medications on the developing brain and increased health risks (e.g., physiologic instability, ICU acquired weakness, withdrawal and dependence, delirium, sleep-wake cycle disturbances due to patient-ventilator asynchrony, and long-term health outcomes) are energizing interest into trials investigating ancillary approaches to comfort. Det er derfor avgjørende å utforske og validere ikke -farmakologiske inngrep mot barnekomfort i PICU for å lindre noen av disse farene.

   En potensiell tilnærming til å redusere stress og forbedre komfort er live-utført musikkterapi. Musikk og medisin har en lang historie med å være sammenflettet, og går så langt tilbake som den greske filosofen Pythagoras som forskriver musikk for å fremme helse. Det er en økende interesse for å studere musikkens innvirkning på helseutfall. Blant mekanisk ventilerte voksne reduserte musikkterapi fysiologiske og psykologiske responser på stress (f.eks. Vitale tegn, selvrapportert angst) og beroligende bruk.

   Det er viktig å skille mellom "musikkterapi" og den generelle tilbudet av musikk, noen ganger referert til som "musikkmedisin". Både musikkterapi og musikkmedisin har vist seg å redusere smerter, øke fysisk, kognitiv og taleutvinning og forbedre livskvaliteten. Selv om musikkterapi er gitt av en legitimert terapeut som bruker musikkbaserte intervensjoner for individualisert mål oppnåelse, er musikkmedisin typisk forhåndsinnspilt musikk levert av en medisinsk. Bruken av live-utført musikk kan være mer fordelaktig enn innspilt musikk med en kritisk syk befolkning fordi en musikkterapeut er opplært til å manipulere musikalske elementer for å lette de ønskede resultatene og kan svare umiddelbart og tilstrekkelig som svar på pasientens reaksjoner. Innspilt musikk spiller kontinuerlig uavhengig av omstendigheter.

   Selv om musikk har blitt brukt i årevis i helsevesenet, er de eksakte mekanismene som den kan redusere smerte/angst ikke godt forstått. Det er kjent at musikk kan endre emosjonell tilstand ved å frigjøre anti-stress-hormoner og ved å aktivere det limbiske systemet i hjernen. I følge portkontrollteorien om smerte, kan distraherende som musikk blokkere visse nevrale veier og redusere mengden opplevd smerte. En systematisk gjennomgang av bruken av musikk hos mekanisk ventilerte voksne fant at musikk var assosiert med lavere nivåer av angst, lavere sedasjonskrav, forbedrede viktige tegn som antydet avslapning og forbedret søvn. Hvorvidt disse observasjonene også kan gjøres i mekanisk ventilerte, er kritisk syke barn uklart, da det ikke er noen litteratur om effektiviteten av å bruke musikkterapi i denne pasientpopulasjonen.

   Mål (er):

   I denne pilotstudien i mekanisk ventilerte, kritisk syke barn, ønsker etterforskerne å studere effekten av levende musiketerapi på pasientkomfort. Etterforskerne ønsker også å studere effekten av live-musikerbehandling på pasient- og foreldres stressnivå og interaksjon mellom foreldre og barn, bruk av sedato-analogsiske medisiner, på hemodynamikk og respirasjon og på forekomsten av synkroni for pasientventilator.

2. Strategi studiepopulasjon Mekanisk ventilerte barn innrømmet kontinuerlig PICU av UMCG.

Inkluderingskriterier barn <5 år og med forventet mekanisk ventilasjonsstøtte i minst 48 timer etter inkludering. Aldersområdet er satt til 5 år, da dette gjenspeiler de fleste barn som er innlagt på PICU -en vår.

Eksklusjonskriterier barn er ekskludert hvis de har en nevrokognitiv lidelse, eller hvis de blir innlagt postoperativt med en forventet oppholds lengde <48 timer, eller en kritisk situasjon der omsorg for livstid er forventet, eller hvis de er døve eller lider av annen hørselshemming, som ikke vil tillate musikkinngrep. Barn blir også ekskludert når foreldrene ikke er i stand til å forstå / snakke nederlandsk.

Prøvestørrelse Fordi arten av pilotstudien, kan ingen kraftanalyser utføres for å bestemme prøvestørrelsen. Prøvestørrelsen settes derfor til 50 pasienter (25 i intervensjonsgruppen og 25 i kontrollgruppen). Etterforskerne vil utforske etter 10-15 pasienter muligheten for intervensjonen, bestemt som en kombinasjon av deltakelse, frafall, overstimulering (basert på COMST-B-score), og evalueringer av intervensjonen fra foreldre og sykepleiere.

Primært endepunkt Hovedstudieendpunktet er pasientkomfort målt med den nederlandske versjonen av Comfort Behavior-B) -skalaen.

Sekundære endepunkter:

• Foreldres stressnivå
• Endringer i hemodynamiske variabler (hjertefrekvens, blodtrykk)
• Endringer i luftveisparametere (respirasjonshastighet, oksygenmetning, trykkhastighetsprodukt, trykktidsprodukt)
• Daglig kumulativ dose av benzodiazepiner og opioider
• On-demand boluses av benzodiazepiner og opioider
• Antall asynkrone pust
• DNA -metylering av stressgener

Randomisering og blendende pasienter vil bli tilfeldig tildelt en av de to armene: levende musiketerapi eller omsorg som vanlig (CAU). Tildeling til behandlingsfordeling vil bli gjort gjennom en datamaskingenerert randomiseringsplan. Blending er ikke mulig.

Intervensjon som skal testes: Levende musikkterapi Ved PICU-innleggelse vil barn bli valgt tilfeldig for enten live-musikk eller den omsorgs-som-vanlig (CAU) -gruppen. Barn vil bli tilbudt live-musikkterapi i opptil to uker, med tre 30 minutters økter i uken der 10 til 20 minutters musikk leveres av en trent musikkterapeut i nærvær av foreldre. I øktene vil musikkterapeuten lage en skreddersydd plan for hvert barn for å unngå overstimulering, som inkluderer å velge det aktuelle instrumentet, bestemme barnets atferdstilstand, og kontinuerlig overvåke barnet (dvs. lete etter tegn på avslapning, men også av overstimulering som spenning, gråtende bevegelser, hikser, yawning eller rynke). Musikkterapeuten vil samarbeide med foreldre om å konstruere et program for øktene. Foreldre vil være aktivt involvert i øktene, for å stimulere sin rolle som omsorgsperson og styrke dem. Innholdet i livemusikken blir dermed kontinuerlig evaluert og tilpasset for det enkelte barn.

Barn i CAU-gruppen vil ikke motta live-musikkterapi.

Baseline -data for datainnsamling vil bli anskaffet ved PICU -opptak for å karakterisere studiepopulasjonen, inkludert alder (i uker), kjønn, pasienthistorie, PICU -opptak indikasjon og pediatrisk risiko for dødelighet (PRISM) IV -score for å karakterisere sykdommens alvorlighetsgrad.

For å studere de primære og sekundære endepunktene, samles følgende data:

• Biologiske parametere: Biologiske parametere inkludert hjerterytme, respirasjonshastighet, blodtrykk og transkutan målt oksygenmetning (SPO2) og spiserørtrykk overvåkes kontinuerlig under live-music terapitimer, som standardpleie. I tillegg vil oksygenmetning av abdominal og hjernevev bli registrert, ved bruk av nesten-infrarød spektroskopi (NIRS). Disse dataene vil bli trukket ut fra skjermen, i timen før økten, under økten og for timen etter hver økt. Trykkhastighet (PRP) og trykktidsprodukt (PTP) beregnes som gjennomsnittlig endring i spiserørstrykk under luftveiene over måleperioden multiplisert med respirasjonshastigheten (PRP) eller med inspirasjonstid (PTP).
• Comfort B-skala: Comfort-B-skalaen blir avledet før, under og etter hver terapiøkt. Det er for tiden mye brukt, fordi det er det beste verktøyet for å vurdere sedasjonsnivåer hos kritisk syke barn. Skalaen består av seks atferdsindikatorer: årvåkenhet, ro, luftveisrespons eller gråt, fysisk bevegelse, muskeltonus og ansiktsspenning. Hvert element blir vurdert basert på en 5-punkts Likert-skala, fra 1 (ingen nød) til 5 (alvorlig nød). Den totale poengsummen varierte fra 6 til 30 poeng, og hver pasient må observeres i 2 minutter. Avskjæringspunktene i Comfort-B-skalaen er 10 og 23 der mindre enn eller lik 10 representerer ingen undergående og større enn eller lik 23 representerer under sedert. Dermed, jo høyere poengsum, jo ​​lavere komforten og jo mer nød.
• DNA-metylering av stressrelaterte gener. Kandidatgener som er interessante og involvert i tidlige stressrelaterte svar er nevnt i vedlegget. Etterforskerne vil ikke-invasivt samle spyttprøver før starten og på slutten av studien. Etterforskerne har tidligere utviklet en unik protokoll for å måle DNA -metylering av humant DNA. DNA vil bli isolert, gjennomgå en bisulfittkonvertering for å sikre at informasjon om metyleringsstatus blir bevart og deretter amplifisert ved bruk av en polymerasekjedereaksjon (PCR). DNA-metylering vil bli målt ved locus-spesifikk pyrosequencing. Etterforskerne vil utvikle en pyrosequencing -analyse hvis ikke tilgjengelig, for våre kandidatgener, og vil bruke Pyromark Q24 -programvaren for å bestemme metyleringsprosenten av individuelle CpG -nettsteder. Dette vil gi informasjon om metylering uten innsikt i genomiske variasjoner eller mutasjoner, og unngå risiko for å gi uønsket genetisk informasjon.
• Foreldres stressnivå: Før og på slutten av studien vil etterforskerne be foreldrene om å fylle ut foreldrenes stressor skala PICU (PSS-PICU) og Becks depresjonsbeholdning. PSS-PICU er et instrument på 37 elementer som opprinnelig ble utviklet av Carter og brukes til å vurdere stressorene til PICU. Den har 3 brede områder - personlig familie, situasjonsmessige og miljømessige stressfaktorer. Det er videre klassifisert i 7 underskalaer med hver underskala med flere elementer. Hvert element blir vurdert på en 5 -punkts Likert -skala med 0 - ikke erfaren, 1 - ikke stressende til 5 - ekstremt stressende. Hver underskala -poengsum er gjennomsnittet av varescore og den endelige totale poengsummen er gjennomsnittet av syv underskala score. Becks depresjonsbeholdning vil bli brukt til å vurdere depresjonssymptomer hos moren. Dette vil tjene som en fullmakt av foreldre-barn-interaksjonen, fordi etterforskerne vet at mødre med depressive symptomer er mer utsatt for usikker tilknytning til barnet sitt. Becks depresjonsbeholdning er tilpasset den nederlandske situasjonen.
• Daglig kumulativ dose av benzodiazepiner og opioider: Etterforskerne vil beregne den daglige kumulative dosen av benzodiazepiner og opioider den dagen livemusikkøkten er planlagt.
• Prosentandel av asynkrone pust: Etterforskerne vil registrere trykk- og strømningssignaler fra den mekaniske ventilatoren. Disse signalene vil bli visuelt inspisert fra tilstedeværelsen av ineffektiv utløsende, dobbel trigging, automatisk utløsende, utløser forsinkelse, flyt asynkroni, forsinket avslutning, for tidlig avslutning og ekspirasjons asynkroni. Etterforskerne vil deretter beregne prosentandelen av asynkrone pust som det totale antallet asynkrone pustet delt på det totale antallet pust.

Statistiske analyser Alle beregninger vil bli utført ved hjelp av Statistical Programmene SPSS versjon 25.0 (IBM Corp, Armonk, New York, USA) eller R versjon 3.5.1. En verdi på p <0,05 vil bli vurdert i alle analyser. Etterforskerne forventer ikke manglende data for deltakerne under PICU -opphold, ettersom medisinsk forsker vil være ansvarlig for inkludering og datainnsamling av alle barn. I den uforutsette omstendigheten som data mangler, vil etterforskerne imidlertid ekskludere disse barna fra analyser. Når det gjelder resultatene av tidlig barndom, har vi en høy deltakelsesgrad (80%) på avdelingen vår, og den medisinske forskeren vil kontakte foreldrene som ennå ikke har fylt ut spørreskjemaene. Det primære studie -endepunktet vil bli analysert med generaliserte estimeringsligninger (siden dataene er gjentatte målinger), og justeres fra randomiseringsarm. De sekundære endepunktene vil bli analysert ved bruk av passende statistiske tester avhengig av fordelingen av variablene og om de er enkelt med gjentatte tiltak. I tillegg vil etterforskerne utføre lineære og logistiske regresjonsanalyser, for henholdsvis kontinuerlige og dikotome variabler for å justere for potensiell forvirring. Denne multivariable analysen vil i det minste omfatte alder, kjønn og sykdommens alvorlighetsgrad som kovariater. Etterforskerne vil også vurdere potensielle gruppeforskjeller angående diagnosediagnoser og terapier, for eksempel beroligende medisiner.