心臓手術後の術後疼痛管理のためのペクト腸膜性筋膜筋膜ブロックへの相加的領域筋膜平野ブロック：ランダム化比較試験

心臓手術後の術後疼痛管理のためのペクト腸膜性筋膜筋膜ブロックへの相加的領域筋膜平野ブロック：ランダム化比較試験

はじめに急性術後疼痛は胸骨切開術を受けている心臓患者で重症であり、痛みの強度は予想よりも深刻です。 （1）手術後の痛みが不十分な疼痛は、心筋虚血と肺感染症につながる可能性があります。 （2）回復を促進するために、周術期マルチモーダルオピオイド節約疼痛管理計画が推奨されます。 （3）ペクト腸膜筋膜ブロック（PIFB）などの新しい筋膜領域技術が心臓手術に適用されており、満足のいく鎮痛を達成しています。 （4、5）しかし、心臓手術の術後痛は、切開、胸骨収縮、筋骨格外傷、および排水カテーテル挿入部位を含む多次元現象です。 多くの患者は、冠動脈バイパス手術後の最も痛みを伴う部位とチューブ挿入を呼びました。 （6）直腸鞘ブロック（RSB）は、正中線切開のために体性鎮痛を提供できます。 （7）心臓手術患者のために、軸下排水痛の痛みを効果的かつ安全に管理することが検証されています。 （8）局所麻酔における筋膜平面ブロックは、近年重要性を獲得しています。 鎮痛を提供するために組織面への注入が含まれ、神経軸および傍脊椎の技術に代わるものです。 多くの場合、より安全であり、硬膜外鎮痛と比較して心肺の不安定性または合併症と関連しています（9）。 外斜面間平面ブロック（EOIPB）は、球状線中央線で与えられ、cost間神経間の前部および外側枝をブロックする可能性があります。 麻酔は、外斜角神経とcost間神経の間に提供されます。 これにより、前a窩線のT6-T10皮膚皮質と正中線のT6-T9皮膚皮質の間の前腹壁の鎮痛が可能になります。 T6-T10間神経の外側および前枝をブロックします。 （10）ペクトインタ膜筋膜平面ブロックの後に報告された上腹部排水部位の痛みのかなりの発生率により、この臨床試験を実施して、添加剤の地域ブロックを見つけます。

目的この研究の主な目的は、超音波誘導性両側ペクトゥインタ膜筋膜筋膜平面ブロック（PIFPB）、後部直腸鞘平面ブロック（PIPRSB）、および脳腹部の脳腹部患者の筋肉膜上の顔面骨dight骨筋の筋肉骨骨骨筋骨骨骨筋骨骨筋骨骨骨筋骨骨骨骨筋骨骨骨骨骨筋骨骨の骨ded骨骨内膜炎のつながらのペクタルcostal骨骨筋膜炎のつながらの息子様面の平原を持つペクトインテッ球骨膜様式の面積を持つペクトインテッ球骨膜の平野を持つペクト腸炎症面面面後の発生率を報告することです。心臓手術患者。 二次目標には、ICU入院の24時間後の24時間後のオピオイド消費量、抜管までの時間、術後痛の強度、第1救助鎮痛の時間、患者の満足度、および研究薬と技術の可能性のある副作用が含まれます。

方法論施設倫理委員会からの承認後、二重盲検無作為化対照試験が実施され、試験は臨床試験登録に登録されます。 この裁判は、アレクサンドラ大学病院で実施されます。 患者の選択は、選択基準に基づいています。 この研究は、ヘルシンキ宣言で概説されている原則に準拠します。 裁判の性質と目的を説明した後、すべての参加者からインフォームドコンセントが得られます。 患者を登録する前に、手順が説明され、3つのグループで顔のプレーンブロックを作成するためのインフォームドコンセントが取られます。

包含基準：この研究には、上腹部排水挿入を伴う中央胸骨切開術を通じて、高速追跡選択的オンポンプ心臓手術を受ける予定の18〜60歳の男女の成人患者が含まれます。

除外基準：研究への参加を拒否した患者、認知障害または精神障害、20歳未満、65歳、BMI <18および> 35、穿刺部位感染症の患者、局所麻酔薬にアレルギーを記録した患者、患者が慢性疼痛患者を服用した患者、患者は以前のステルノトミー乱用または胸部患者を服用しました。

包含基準を評価した後、150人の患者がコンピューターで生成されたランダム化シーケンスを使用してランダム化されます。 これらの選択された患者は、3つのグループに分けられます。 グループ割り当ては、密閉されたエンベロープ技術を使用して行われ、患者は3つのグループに等しく割り当てられます。

グループ：

PIFPBグループ：参加者は、超音波誘導ペクトインターコスタール筋膜平面ブロックを受け取ります。

PIRSBグループ：参加者は、超音波誘導ペクトインターコスタルポステリオール鞘平面ブロックを受け取ります。

Pieobグループ：参加者は、外部斜めブロックを備えた超音波誘導ペクトインターコスタルフェイシャルプレーンを受け取ります

方法：

術前の評価参加者は、歴史の採取、完全な身体検査、臨床検査、胸部X線、標準12のリード心電図、心エコー図、および入院時に必要に応じてその他の調査にさらされます。 すべての患者は各ブロックの手法について通知され、すべての患者から書面による同意が得られます。 各患者は、疼痛強度を測定するために数値評価尺度（NRS）を使用するように教えられます。 （11）麻酔技術

監視：

心電図（ECG）、MMHGの浸潤性動脈血圧（IABP）、MMHGの中央静脈圧（CVP）、末梢酸素飽和度パーセンテージ（SPO2％）、MMHGでのティダル炭素二酸化炭素張力（ETCO2）、乳房浸潤温度乳房腫瘍（MMHGを使用したコア温度（患者））、尿系患者、患者患者（°C）などガス、活性化された凝固時間（ACT）は、手順全体で継続的に監視されます。

カニューレ挿入：

手術劇場に到着すると、患者はフェイスマスク（6 l/min）を介して酸素を受けます。 カニューレ挿入は、局所麻酔下での末梢大きな穴（16〜18 g）静脈カテーテルで行われます。 静脈内ミダゾラムとフェンタニルを伴う軽度の鎮静が行われます。 局所麻酔薬を使用して動脈ラインカテーテルを挿入して動脈圧を監視します。 麻酔誘導後、右内頸静脈の中心静脈カニューレ挿入は超音波ガイダンスの下で行われます。

誘導：

麻酔の誘導、ミダゾラム（0.05-0.1 mg/kg）、フェンタニル（2-5 mg/kg）、プロポフォール（1-2 mg/kg）、およびロクロニウム（1 mg/kg）が静脈内投与（IV）を投与します。 適切なサイズのカフの経口気管で気管挿管後に機械的換気が開始されます。

メンテナンス：

血行動態パラメーター（心拍数と血圧のベースラインの20％）、イソフルラン（MAC 1％-2％）の吸入、エアオキシゲン混合物、IVロクロニウムボルス（0.6 mg /kg）の吸入（0.6 mg /kg）、およびIVフェンタニル（1 µg /kg）boluses。

外科的アプローチ：

中央胸骨切開術と心肺バイパスが使用されます。 すべての患者については、病院の診療に従って、心臓の処置後、通常は胸骨切開切開切開の劣っている側面（上腹部領域）の近くに排水溝が個別の刺し傷を介して配置されます。 1つまたは2つの排水溝を前方に配置し、心臓の上に置きました（上腹部後腹部排水）。 処置中にいずれかの胸膜空間が開かれた場合、上腹部切開（胸膜骨縁排水）を通じて胸膜空間の依存部分に排水が置かれます。 主に外科的相談後3日目までに削除されます。

地域の筋膜計画は手順をブロックします：

手術直後、患者が仰pine位にある状態で、両側の超音波誘導筋膜計画ブロックが手術室で行われます。 線形アレイ超音波トランスデューサープローブは、高周波数（8-13 MHz）で面内針アプローチを誘導しました。 ブロック針（長さ80-mm、22ゲージの短いベベル、Stimuplex Ultra 360、B。Braun、Germany）は、針の端が望ましい平面内にあるまで尾側から頭蓋へと進み、無菌の測定値が常に取られます。 （リアルタイムで）投与された通常の生理食塩水のテストボーラス（1〜2 mL）の間に筋膜層の分離により、針の正確な配置が確認されました。 両側では、血管内および胸膜内穿刺を除外した後、0.25％のブピバカイン（12）の体積が2.5 mg/kgの最大用量で筋膜面に注入されます。 同時に、注射中に、筋膜面の分離と局所麻酔薬（LA）の拡散のためのリアルタイムイメージングが行われました。 患者は、毒性、血行動態の不安定性、アレルギー反応の兆候について、ブロックが完了してから30分間注意深く監視されます。

Pecto-intercostal筋膜平面ブロック技術（13）超音波プローブは、4番目または5番目のcost間空間の正中線から平行および2〜3 cmの横方向に配置されます。 針は、針の先端が胸筋の主要な筋肉と外部cost骨間筋の間の筋膜の平面に到達するまで、カウダ頭蓋の方向に面で挿入されます。 20 mLのブピバカイン0.25％の容積が両側に注入されます。

Pecto-intercostal Rectus鞘筋膜平面ブロック技術（14）PIFPBが同じ位置とプローブで実行された後、両側後部直腸鞘ブロック（PRSB）が行われます。 プローブは、上腹部領域の子宮窩の隣に2〜3 cm、cost縁に平行に配置されます。 針は、腹部筋肉とその後部鞘の間の平面に挿入されます。 針の配置を検証した後、10 mLのブピバカイン0.25％が両側に注入されます。

同じ位置とプローブでPIFPBが実行された後、外部斜めのcost間ブロック（10、15）を備えたペクトインターコスタル顔面（10、15）、外斜面の超音波プローブを使用して、中部鎖骨ラインと前軸線の間の6番目のrib骨のレベルで、尖ったrib骨の方向をマークします。 プローブはわずかに内側の頭蓋端で回転し、尾側の端は横方向になり、近心矢状斜めビューとrib骨の短軸ビューを生成します。 皮下組織、外斜筋、cost間筋、胸膜、肺など、以下の構造が表面から深層から識別されます。 外斜めの筋肉とcost間筋肉の間の胸部筋膜空間を決定した後、ブピバカイン20 mLは、中軸線の近くの6番目のrib骨の頭側に神経ブロック針がゆっくりと空間に注入されます。 ブロックは反対側で同じ方法で繰り返されます。

術後ケア：

すべての麻酔薬は手術後に中止され、患者は集中治療室に移送され、そこで脱出およびさらなる医療のために監視下で機械的に換気されます。 標準的なICUポリシーに従って、患者は手術後に臨床的に実行可能になるとすぐに抜管されます。 参加者は、手術の終了時に静脈内に開始して、パラセタモールIV（8時間ごとに1 g）とフェンタニル注入（1 µg/kg/h）を静脈内で受け取り、抜管までICUで継続します。 抜管後、参加者は、安静時のNRSスコアが> 4の場合、鎮痛を求めるように指示されます。 患者の要求に応じて、NRSが安静時に4つ> 4になると、1 µg/kgの静脈内フェンタニルが投与されます。 患者の痛みが60分間以上投与された2回のフェンタニル用量が続いた場合、1 µg/kg/hフェンタニル注入が開始されます

測定：

1. 人口統計およびベースラインデータ：年齢（年）、性別、体重（kg）、BMI（kg/m2）、身体状態（ASAスコア）、外科的処置の種類、大動脈クロスクランプ時間（Min）、心肺バイパス時間（MIN）、手術の期間（MIN）、および総投与量の総投与量（µG/KG）。
2. 非腸内傷の痛みのインジナ：痛みの部位について患者に尋ねてください。 それは胸骨の傷ですか、それとも上腹部の排水溝にありますか？
3. 術後オピオイド消費：ICU入院後24時間後に術後に術後投与されたフェンタニル（µg/kg）の総投与。
4. 抜管までの時間：ICU入院と気管内抜管の間の期間（議事録）。
5. 痛みの評価：NRSスコア（0-10）は、安静時および咳で評価されます。 Extubationの直後と、ICU入院の2、4、8、12、および24時間後に測定されます。
6. 最初の救助鎮痛の時間：フェンタニル鎮痛の最初の要求がICU入院時間から記録されるまでの時間（分）。

7. 有害な発生率：

   1. 局所麻酔毒性（神経学的または心血管イベント）に関連しています。
   2. ブロック手順（血腫と気胸）に関連しています。
   3. オピオイド投与（術後の吐き気と嘔吐、めまい、およびpruritus）に関連しています。

データ収集：データは、訓練を受けた研究要員によって収集され、安全なデータベースに入力され、良好な臨床診療（GCP）ガイドラインに従って維持されます。

データ分析：適切なテストを使用して統計分析が実行され、一次エンドポイントとセカンダリエンドポイントを比較します。