Additive regionale Faszial -Plain -Blöcke zum pektointerkostalen Faszialblock für die postoperative Schmerzbehandlung nach Herzoperation: Eine randomisierte kontrollierte Studie

Additive regionale Faszial -Plain -Blöcke zum pektointerkostalen Faszialblock für die postoperative Schmerzbehandlung nach Herzoperation: Eine randomisierte kontrollierte Studie

Einführung akute postoperative Schmerzen sind bei Herzpatienten, die sich einer Sternotomie unterziehen, schwerwiegend, und die Schmerzintensität ist schwerwiegender als erwartet. (1) schlecht kontrollierte Schmerzen nach der Operation können zu Myokardischämie und Lungeninfektionen führen. (2) Es wird empfohlen, ein perioperativer multimodaler opioidschonender Schmerzmanagementplan zu beschleunigen. (3) In der Herzoperation wurden neuartige regionale Faszien -regionale Techniken wie pektointerkostaler Faszienblock (PIFB) angewendet und haben eine zufriedenstellende Analgesie erreicht. (4, 5) postoperative Schmerzen in der Herzoperation sind jedoch ein mehrdimensionales Phänomen, bei dem Inzision, Sternalzug, ein muskuloskelettales Trauma und Insertionsstellen des Entwässerungskatheters beinhalten. Viele Patienten bezeichneten die Röhreninsertion als schmerzhafteste Stelle nach einer Bypass -Operation der Koronararterien. (6) Rektusscheide Block (RSB) kann eine somatische Analgesie für Mittellinienschnitte bieten. (7) Es wurde verifiziert, subxiphide Entwässerungsschmerzen effektiv und sicher für Patienten mit Herzchirurgie zu behandeln. (8) Faszienebene in der regionalen Anästhesie haben in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Es beinhaltet die Injektion in eine Gewebeebene, um Analgesie bereitzustellen, und ist eine Alternative zu neuraxialen und paravertebralen Techniken. Es ist oft sicherer und ist im Vergleich zu epiduraler Analgesie mit weniger kardiorespiratorischer Instabilität oder Komplikationen verbunden (9). Der externe schräge interkoastale Ebenenblock (EOIPB) wird an der mittleren Klaviklinie angegeben und kann die vorderen und lateralen Zweige des Interkostalnervs blockieren. Anästhesie wird zwischen den externen schrägen und interkostalen Nerven bereitgestellt. Dies ermöglicht die Analgesie der vorderen Oberbauchwand zwischen T6-T10-Dermatomen in der vorderen Axillarlinie und T6-T9-Dermatomen in der Mittellinie. Es blockiert die lateralen und vorderen Zweige von T6-T10-Interkostalnerven. (10) Mit einer beträchtlichen Inzidenz von Schmerzen der epigastrischen Abflussstelle, die nach der pectointerkostalen Faszialebene gemeldet wurden, werden wir diese klinische Studie durchführen, um einen additiven regionalen Block zu finden.

Ziele Das Hauptziel der Studie ist es, die Inzidenz von nicht-sternigen Epigastric-Abflussstellenschmerzen nach ultraschallgeführtem bilateralem pektointerkostalem Faszienebene (PIFPB), einer pectointerkostalen Gesichtsebene mit posteriorem Rektus-Schatel-Block (PIPRSB) und pectointerkostaler Gesichtsebene mit einem pectointerkostalen Gesichtsebene mit externem AKUL-AKUL-AKUL-AKUL-AKUL-AKUM-AKUL-AKUL-AKUL-AKUL-AKUL-AKULE-AKUL-AKUM-AKUM-AKUL-AKUM-AKUM-AKUM-AKUM-AKUM zu berichten. Patienten mit Herzchirurgie. Die sekundären Ziele umfassen 24 Stunden nach der Aufnahme in der Intensivstation in den intravenösen Opioidkonsum, die Zeit bis zur Extubation, die Intensität postoperativer Schmerzen, Zeit bis zur 1. Rettungsanalgesie, die Zufriedenheit der Patienten und mögliche Nebenwirkungen der Studienmedikamente und -techniken.

Methodik Eine doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie wird nach Genehmigung des Institutional Ethical Committee durchgeführt, und die Studie wird beim klinischen Versuchsregister registriert. Der Prozess wird im Alexandra University Hospital durchgeführt. Die Auswahl der Patienten basiert auf Einschlusskriterien. Die Studie entspricht den in der Erklärung von Helsinki beschriebenen Prinzipien. Nach der Erklärung der Art und des Zwecks des Prozesses wird von allen Teilnehmern eine Einverständniserklärung eingeholt. Vor der Einschreibung der Patienten wird das Verfahren beschrieben und die Einverständniserklärung für die Herstellung von Gesichtsblöcken in den drei Gruppen eingenommen.

Einschlusskriterien: Die Studie umfasst erwachsene Patienten beider Geschlechter im Alter von 18 bis 60 Jahren, die eine schnelle Wahlpumpe-Herzoperation durch eine mittlere Sternotomie mit epigastrischer Drain-Insertion haben sollen.

Ausschlusskriterien: Patienten, die sich weigerten, an der Studie teilzunehmen, mit kognitiven Beeinträchtigungen oder psychischen Störungen, Alterszeiten <20 und> 65 Jahre, BMI <18 und> 35, Patienten mit Stummelortinfektion, Patienten, die Allergie gegen Lokalanästhetika dokumentierten, und Patienten, die mit chronischen Schmerzmedikamenten, Patienten mit chronischem Schmerz, Patienten, mit einem Historien -Substanz und einer Historie eingesetzt wurden.

Nach der Beurteilung der Einschlusskriterien werden 150 Patienten unter Verwendung einer computergenerierten Randomisierungssequenz randomisiert. Diese ausgewählten Patienten werden in drei Gruppen unterteilt. Die Gruppenzuweisung erfolgt unter Verwendung einer versiegelten Hüllkurventechnik, und die Patienten werden den drei Gruppen gleichermaßen zugeordnet.

Gruppen:

PIFPB-Gruppe: Die Teilnehmer erhalten ultraschallgeführte pekto-interkostale Faszienebene.

PIRSB-Gruppe: Die Teilnehmer erhalten einen ultraschallgeführten pectointercostal-posterioren Rektusscheide-Ebenenblock.

PIEOB-Gruppe: Die Teilnehmer erhalten eine ultraschallgeführte pectointerkostale Gesichtsebene mit einem externen schrägen Block

Methoden:

Die Teilnehmer der präoperativen Bewertung unterliegen der Vorgeschichte, vollständigen körperlichen Untersuchungen, Laboruntersuchungen, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Standard-12-Leads-Elektrokardiograms, dem Echokardiogramm und anderen Untersuchungen bei der Aufnahme. Alle Patienten werden über die Technik jedes Blocks informiert, und von jedem Patienten wird eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Jedem Patienten wird beigebracht, die Numerical Rating Scale (NRS) zur Messung der Schmerzintensität zu verwenden. (11) Anästhesietechnik

Überwachung:

Electrocardiography (ECG), invasive arterial blood pressure (IABP) in mmHg, central venous pressure (CVP) in mmHg, peripheral oxygen saturation percentage (SpO2%), end-tidal carbon dioxide tension (EtCO2) in mmHg, core temperature using nasopharyngeal temperature probe (°C), urine output (ml/hour), arterial blood Gase, aktivierte Gerinnungszeit (ACT) werden während des gesamten Verfahrens kontinuierlich überwacht.

Kanülierung:

Bei der Ankunft im Operationstheater erhalten die Patienten Sauerstoff über Gesichtsmaske (6 l/min). Die Kanülierung erfolgt mit einem intravenösen Katheter mit einem peripheren großen Bohrung (16-18 g) unter Lokalanästhesie. Eine leichte Sedierung mit intravenöses Midazolam und Fentanyl wird durchgeführt. Ein arterieller Linienkatheter wird unter Verwendung eines Lokalanästhetikums zur Überwachung des arteriellen Drucks eingeführt. Nach der Anästhesie -Induktion wird die zentralvenöse Kanülierung des rechten inneren Halsschlags unter Ultraschallanleitung durchgeführt.

Induktion:

Zur Induktion der Anästhesie, Midazolam (0,05-0,1 mg/kg), Fentanyl (2-5 mg/kg), Propofol (1-2 mg/kg) und Rocuronium (1 mg/kg) werden intravenös verabreicht (IV). Die mechanische Belüftung wird nach der Tracheal-Intubation mit einem oralen Endotracheal mit geeignetem intailliertem, geeigneter Größe begonnen.

Wartung:

Aufrechterhaltung der Anästhesie bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung hämodynamischer Parameter (20%der Grundlinie für Herzfrequenz und Blutdruck), Einatmen von Isofluran (MAC 1%-2%), ein Luftoxygengemisch, iv Rocuronium-Bolus (0,6 mg /kg), und falls erforderlich, iv fentanyl (1 µg /kg) werden verwendet.

Chirurgischer Ansatz:

Die mittlere Sternotomie und der kardiopulmonale Bypass werden verwendet. Für alle Patienten werden gemäß der Praxis des Krankenhauses Abflüsse durch separate Stichschnitte nach Herzverfahren gelegt, typischerweise in der Nähe des minderwertigen Aspekts der Sternotomie -Inzision (Epigastr -Region). Ein oder zwei Abflüsse wurden anterior über dem Herzen (retrosterner epigastrischer Abfluss) platziert. Wenn der beiden Pleura -Raum während des Eingriffs geöffnet würde, würde ein Abfluss durch einen Epigastrischschnitt (Pleura Space Epigastric Drain) in den abhängigen Teil des Pleuraraums durch einen epigastrischen Einschnitt gebracht. Es wird hauptsächlich am dritten postoperativen Tag nach der chirurgischen Konsultation entfernt.

Regional Fascial Plan blockiert Verfahren:

Unmittelbar nach der Operation werden im Operationssaal bilaterale ultraschallgeführte Faszienplanblöcke mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt. Eine lineare Ultraschallwandler-Sonde leitete den In-Plane-Nadelansatz bei hohen Frequenzen (8-13 MHz). Eine Blocknadel (80-mm lang, 22-Gauge-Kurzschlüftel; Stimuplex Ultra 360, B. Braun, Deutschland) wird von kaudal zu schädlich fortgeschritten, bis sich das Nadelende in der gewünschten Ebene befindet, wobei immer aseptische Maßnahmen ergriffen werden. Die Trennung der Faszienschichten während eines Testbolus (1-2 ml) normaler Kochsalzlösung (in Echtzeit) bestätigte die genaue Platzierung der Nadel. Auf jeder Seite wird das Volumen von 0,25% Bupivacain (12) nach Ausschluss intravaskulärer und intrapleuraler Punktionen in die Faszienebene in einer maximalen Dosis von 2,5 mg/kg in die Faszienebene injiziert. Gleichzeitig wurde während der Injektion eine Echtzeit-Bildgebung für die Trennung der Faszialebene und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums (LA) durchgeführt. Der Patient wird nach Abschluss des Blocks für Anzeichen von Toxizität, hämodynamischer Instabilität und allergischen Reaktionen 30 Minuten überwacht.

Pecto-interkostale Faszienebene-Blocktechnik (13) Die Ultraschallsonde wird parallel und 2-3 cm seitlich aus der Mittellinie im 4. oder 5. Interkostalraum positioniert. Die Nadel wird in eine Cauda-Cranial-Richtung in der Ebene eingeführt, bis die Nadelspitze die Ebene der Faszie zwischen dem Muskel der Pektoralis und den äußeren Interkostalmuskeln erreicht. Auf jeder Seite wird ein 20 -ml -Volumen von Bupivacain 0,25% injiziert.

Pecto-interkostales Rektusscheide-Faszienebene-Blocktechnik (14) Nachdem das PIFPB mit derselben Position und Sonde durchgeführt wurde, wird ein bilateraler hinterer Rektusscheideblock (PRSB) durchgeführt. Die Sonde wird 2-3 cm neben dem Xiphoid in der Epigastric-Region und parallel zum Kosturmarge platziert. Die Nadel wird in die Ebene zwischen dem Rektusbauchmuskel und seiner hinteren Hülle eingeführt. Nach Überprüfung der Nadelplatzierung werden 10 ml Bupivacain 0,25% auf jeder Seite injiziert.

Pecto-Intercostal-Gesichtsebene mit einem externen schrägen Interkostalblock (10, 15) Nachdem das PIFPB mit derselben Position durchgeführt wurde, und ein externer schräger Block verwendet wird, um die lineare Array-Ultraschallsonde zwischen der Midclavicular-Linie und der Anterior-Axillin-Linie auf der 6th-Rippe mit dem Richtungsmarke zu platzieren. Die Sonde wird am leicht medialen Schädelende gedreht, und das kaudale Ende wird seitlich eine mesiale sagittale schräge Sichtweise und eine kurze Achsansicht der Rippen erzeugen. Die folgenden Strukturen werden von oberflächlichen bis tiefen Schichten identifiziert: subkutanes Gewebe, externe schräge Muskeln, interkostale Muskeln, Pleura und Lunge. Nach der Bestimmung des thorakalen Faszialraums zwischen dem äußeren schrägen Muskel und den interkostalen Muskeln wird Bupivacain 20 ml langsam in den Raum mit einer Nervenblocknadel an der Kopfseite der 6. Rippe horizontal in der Nähe der mittleren Achselgrenze injiziert. Der Block wird auf der anderen Seite auf die gleiche Weise wiederholt.

Postoperative Pflege:

Alle Anästhetika werden nach der Operation eingestellt, und die Patienten werden in die Intensivstation versetzt, wo sie mechanisch unter Überwachung der Extubation und der weiteren medizinischen Versorgung mechanisch belüftet werden. Gemäß der Standard -Intensivpolitik werden die Patienten extubiert, sobald sie nach der Operation klinisch machbar ist. Die Teilnehmer erhielten Paracetamol IV (1 g alle 8 Stunden) und Fentanylinfusion (1 µg/kg/h) intravenös am Ende der Operation und werden bis zur Extubation in der Intensivstation fortgesetzt. Nach der Extubation werden die Teilnehmer angewiesen, nach Analgesie zu fragen, ob ihr NRS -Wert in Ruhe> 4 ist. Auf Anfrage des Patienten werden nach der Extubation ein µg/kg intravenöses Fentanyl verabreicht, wenn der NRS in Ruhe vier ist. Wenn die Schmerzen des Patienten nach zwei über 60 Minuten verabreichten Fentanyldosen bestehen, wird eine 1-µg/kg/h-Fentanylinfusion gestartet

Messungen:

1. Demografische und Grundliniendaten: Alter (Jahre), Geschlecht, Gewicht (kg), BMI (kg/m2), physischer Status (ASA-Scores), Art des chirurgischen Verfahrens, Aortenkreuzklampenzeit (min), kardiopulmonaler Bypasszeit (min), Gesamtdauer der Operation (min) und Gesamtdose von Fentanyl (µg/kg).
2. Hinweis auf nicht-sternige Wundschmerzen: Fragen Sie die Patienten nach Schmerzensstelle. Ist es an der Sternalwunde oder im Epigastrischen Abfluss?
3. Postoperativer Opioidverbrauch: Gesamtdosis von Fentanyl (µg/kg), die während der ersten postoperativen postoperativen Aufnahme in der Intensivstation postoperativ verabreicht wurde.
4. Zeit zum Ausbau: Dauer (Minuten) zwischen der Aufnahme in der Intensivstation und der endotrachealen Extubation.
5. Schmerzbewertung: Der NRS-Score (0-10) wird in Ruhe und Husten bewertet. Es wird unmittelbar nach der Extubation und 2, 4, 8, 12 und 24 Stunden nach der Aufnahme in der Intensivstation gemessen.
6. Zeit der ersten Rettungsanalgesie: Zeit (Minuten) Bis zur ersten Anfrage der Fentanylanalgesie von der Aufnahmezeit der Intensivstation aufgezeichnet wird.

7. Inzidenz von nachteiligen:

   1. Im Zusammenhang mit der Toxizität der Lokalanästhesie (neurologische oder kardiovaskuläre Ereignisse).
   2. Im Zusammenhang mit Blockverfahren (Hämatom und Pneumothorax).
   3. Im Zusammenhang mit der Opioidverwaltung (postoperative Übelkeit und Erbrechen, Schwindel und Pruritus).

Datenerfassung: Die Daten werden von geschultem Forschungspersonal erfasst, in eine sichere Datenbank eingegeben und nach den GCP -Richtlinien für die gute klinische Praxis (GODE Practice) aufbewahrt.

Datenanalyse: Die statistische Analyse wird unter Verwendung geeigneter Tests durchgeführt, um primäre und sekundäre Endpunkte zu vergleichen.