Additive Regional Finical Blocks do pectointerkostacyjnego bloku powięziowego do leczenia bólu pooperacyjnego po operacji serca: randomizowane kontrolowane badanie

Additive Regional Finical Blocks do pectointerkostacyjnego bloku powięziowego do leczenia bólu pooperacyjnego po operacji serca: randomizowane kontrolowane badanie

WPROWADZENIE Ostry ból pooperacyjny jest ciężki u pacjentów z sercem poddawanym szybowcu, a intensywność bólu jest cięższa niż oczekiwano. (1) Słabo kontrolowany ból po operacji może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego i infekcji płuc. (2) Zaleca się okołooperacyjny plan zarządzania bólem oszczędzania opioidów w celu przyspieszenia powrotu do zdrowia. (3) Nowe powięziowe techniki regionalne, takie jak pectointercostal Block powięzi (PIFB), zastosowano podczas operacji serca i osiągnęły satysfakcjonującą analgezję. (4, 5) Jednak ból pooperacyjny w chirurgii serca jest zjawiskiem wielowymiarowym, które obejmuje nacięcie, wycofanie mostkowe, uraz mięśniowo -szkieletowy i miejsca wstawienia cewnika drenażowego. Wielu pacjentów nazywało wprowadzenie rurki jako najbardziej bolesne miejsce po operacji pomostowania tętnicy wieńcowej. (6) Blok odbytnicy (RSB) może oferować somatyczną analgezję na nacięcia linii środkowej. (7) Weryfikowano skuteczne i bezpieczne radzenie sobie z bólem drenażowym subxifoidalnym u pacjentów z chirurgią serca. (8) Bloki płaszczyzny powięzi w znieczuleniu regionalnym zyskały znaczenie w ostatnich latach. Obejmuje wstrzyknięcie do płaszczyzny tkankowej w celu zapewnienia analgezji i jest alternatywą dla technik neuraksjalnych i paravertebralnych. Jest często bezpieczniejszy i wiąże się z mniejszą niestabilnością krążenia lub powikłaniami w porównaniu z znieczuleniem zewnątrzoponowym (9). Zewnętrzny ukośny blok płaszczyzny międzycoastal (EOIPB) jest podawany na linii środkowej klevikularnej i może blokować przednie i boczne gałęzie nerwu międzyżebrowego. Znieczulenie jest zapewniane między zewnętrznymi nerwami ukośnymi i międzyżebrowymi. Umożliwia to analgezję przedniej górnej ściany brzucha między dermatomami T6-T10 w przedniej linii pachowej i dermatomów T6-T9 w linii środkowej. Blokuje boczne i przednie gałęzie nerwów międzyżebrowych T6-T10. (10) Przy znacznej częstości występowania bólu w miejscu odpływu opisanego po bloku płaszczyzny powięzi pectointercostal, przeprowadzimy to badanie kliniczne w celu znalezienia addytywnego bloku regionalnego.

Celem Głównym celem badania jest zgłoszenie występowania nieobciennego bólu w miejscu odpływu nadbrzusza po ultradźwiękowym obustronnym bloku płaszczyzny powięziowej pektointerkostacyjnej (PIFPB), pektointerkostacyjnej płaszczyźnie twarzy z tylną płaszczyzną płaszczyzny odbytnicy (PIPRSB) i PiPRSB) i Piprsb) i Piprsb) i Piprsb). pacjenci. Wtórne cele obejmują dożylne zużycie opioidów 24 godziny po przyjęciu na OIOM, czas do ekstubacji, intensywność bólu pooperacyjnego, czas na 1st ratunkową analgezję, zadowolenie pacjenta oraz wszelkie możliwe skutki uboczne badanych leków i techniki.

Metodologia Podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolne zostanie przeprowadzone po zatwierdzeniu przez instytucjonalny komitet etyczny, a badanie zostanie zarejestrowane w rejestrze badań klinicznych. Badanie zostanie przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim Alexandra. Wybór pacjentów będzie oparty na kryteriach włączenia. Badanie będzie zgodne z zasadami przedstawionymi w Deklaracji Helsinek. Po wyjaśnieniu charakteru i celu procesu uzyskanie świadomej zgody zostanie uzyskana od wszystkich uczestników. Przed włączeniem pacjentów procedura zostanie opisana i zostanie wykorzystywana świadomowa zgoda na wytwarzanie zwykłych bloków twarzy w trzech grupach.

Kryteria włączenia: Badanie obejmie dorosłych pacjentów z obu płci w wieku od 18 do 60 lat, którzy mają szybko śledzą chirurgię serca na pompę poprzez medianę mostnicę z wstawieniem deweloperów nadbrzusza.

Kryteria wykluczenia: Pacjenci, którzy odmówili udziału w badaniu, również mieli upośledzenie poznawcze lub zaburzenia psychiczne, w wieku <20 i> 65 lat, BMI <18 i> 35, pacjenci z infekcją w miejscu nakłucia, pacjenci, którzy udokumentowali alergię na miejscowe leki znieczulające, pacjenci stosowani do przyjmowania leków przeciwbólowych, pacjentów, u pacjentów, którzy wcześniej przeprowadzili sursterotomię lub pacjentów z u pacjentów z wykorzystywaniem substancji.

Po ocenie kryteriów włączenia 150 pacjentów zostanie losowo losowo przy użyciu generowanej komputerowo sekwencją randomizacji. Ci wybrani pacjenci zostaną podzieleni na trzy grupy. Przydział grupowy zostanie wykonany przy użyciu techniki zapieczętowanej koperty, a pacjenci zostaną przydzielani jednakowo do trzech grup.

Grupy:

GRUPA PIFPB: Uczestnicy otrzymają blok płaszczyzny powięzi pekto-interkostalu pekto-interkostalnego.

Grupa PIRSB: Uczestnicy otrzymają ultradźwiękowy blok płaszczyzny odbytnicy pektointerkostalnej-tylnej odbytnicy.

Grupa PieOB: Uczestnicy otrzymają ultradźwiękowy płaszczyznę twarzy Pectointercostal z zewnętrznym ukośnym blokiem

Metody:

Uczestnicy oceny przedoperacyjnej zostaną poddani przejęciu historii, pełnym badaniu fizycznym, badaniom laboratoryjnym, prześwietleniu klatki piersiowej, standardowym 12-letnim elektrokardiogramie, echokardiogramu i innym badaniom w razie potrzeby przy przyjęciu. Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani o technice każdego bloku, a od każdego pacjenta zostanie uzyskana pisemna zgoda. Każdy pacjent zostanie nauczony stosowania liczbowej skali oceny (NRS) do pomiaru intensywności bólu. (11) Technika znieczulenia

Monitorowanie:

Elektrokardiografia (EKG), inwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (IABP) w MMHG, centralne ciśnienie żylne (CVP) w MMHG, procentowe nasycenie tlenu obwodowego (SPO2%), końcowe napięcie dwutlenku węgla (ETCO2) w MMHG, temperatura podstawowa przy użyciu sondy temperatury nosofaryngenowej (° C), końcowa napięcie węgla (ML/godzinę), ARTORY), ARTORY), ARTORY), ARTORY), ARTORY). Gazy, aktywowany czas krzepnięcia (ACT) będą stale monitorowane podczas całej procedury.

Kaniulacja:

Po przybyciu do sali operacyjnej pacjenci otrzymają tlen za pośrednictwem maski twarzy (6 l/min). Kanalacja zostanie wykonana z obwodowym dużym otworem (16-18 g) dożylnym cewnikiem w znieczuleniu miejscowym. Zostanie wykonana łagodna sedacja z dożylnym midazolamem i fentanylem. Cewnik linii tętniczej zostanie wstawiony przy użyciu znieczulenia miejscowego do monitorowania ciśnienia tętniczego. Po indukcji znieczulenia centralna kaniulacja żylna prawicowego śródbłonka będzie wykonywana pod przewodnictwem ultradźwiękowym.

Wprowadzenie:

W celu indukcji znieczulenia midazolam (0,05-0,1 mg/kg) fentanyl (2-5 mg/kg), propofol (1-2 mg/kg) i rocuronium (1 mg/kg) będzie podawane dożylnie (IV). Wentylacja mechaniczna zostanie rozpoczęta po intubacji tchawicy z doustną endotroalą mankietu o odpowiednich rozmiarach.

Konserwacja:

Aby utrzymać znieczulenie przy utrzymaniu parametrów hemodynamicznych (20%wartości wyjściowej dla częstości akcji serca i ciśnienia krwi), wdychanie izofluranu (MAC 1%-2%), zastosowane są mieszaniny powietrza-tlenu, IV bolus Rocuronium.

Podejście chirurgiczne:

Zastosowana zostanie mediana sternotomii i obejście krążeniowo -oddechowe. Dla wszystkich pacjentów, zgodnie z praktyką szpitala, dreny zostaną umieszczone poprzez osobne nacięcia dźgnięcia po zabiegu serca, zwykle w pobliżu dolnego aspektu nacięcia mostki (region nadbrzusza). Jeden lub dwa dreny zostały umieszczone do przodu, leżące u podstaw serca (odpływ nadbrzusza retrosternal). Gdyby podczas procedury otworzył się albo przestrzeń opłucnową, w zależnej odległości przestrzeni opłucnej przez nacięcie opłucnowe (odpływ nadbrzusza opłucnej przestrzeni opłucnej). Zostanie usunięty głównie przez trzeci dzień pooperacyjny po konsultacji chirurgicznej.

Regionalny plan powięzi blokuje procedury:

Natychmiast po zabiegu, z pacjentem w pozycji leżącej na plecach, w sali operacyjnej zostaną wykonane obustronne bloki powięziowe. Liniowa sonda przetwornika ultradźwiękowego kierowała podejściem do igły w płaszczyźnie przy wysokich częstotliwościach (8-13 MHz). Igła blokowa (krótka faza o długości 80-mm, 22-gauge; Stymuplex Ultra 360, B. Braun, Niemcy) będzie zaawansowany od ogonowego do czaszki, dopóki koniec igły nie będzie w pożądanej płaszczyźnie, z aseptycznymi miarami zawsze podejmowanymi. Oddzielenie warstw powięzi podczas testowego bolusa (1-2 ml) normalnej soli fizjologicznej (w czasie rzeczywistym) potwierdziło dokładne umieszczenie igły. Z każdej strony, po wykluczeniu nakłucia wewnątrznaczyniowego i wewnątrznośowego, objętość 0,25% bupiwakainy (12) zostanie wstrzyknięta do płaszczyzny powięzi przy maksymalnej dawce 2,5 mg/kg. Jednocześnie obrazowanie w czasie rzeczywistym dla separacji płaszczyzny powięzi i miejscowego rozprzestrzeniania się znieczulenia (LA) przeprowadzono podczas zastrzyku. Pacjent będzie uważnie monitorowany przez 30 minut po zakończeniu bloku pod kątem oznak toksyczności, niestabilności hemodynamicznej i reakcji alergicznych.

Technika bloków płaszczyzny powięziowej Pecto-interkosta (13) Sonda ultradźwiękowa zostanie ustawiona równolegle i 2-3 cm boczna od linii środkowej w 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej. Igła zostanie wstawiona w płaszczyźnie w kierunku ogonowo-karalu, dopóki końcówka igły dotrze do płaszczyzny powięzi między mięśniami głównymi piersiami a zewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi. Objętość 20 ml bupiwakainy 0,25% zostanie wstrzyknięta z każdej strony.

Technika blokowej płaszczyzny płaszczyznowej płaszczyzny odbytniczej odbytnicy odbytnicy (14) Po wykonaniu PIFPB z tą samą pozycją i sondy przeprowadzona zostanie obustronny blok z tylnego odbytnicy (PRSB). Sonda zostanie umieszczona 2-3 cm obok Xiphoid w obszarze nadbrzusza i równoległa do marginesu kostnego. Igła zostanie włożona do płaszczyzny między odbytnicy mięśni brzusznej a jego tylną osłoną. Po weryfikacji umieszczenia igły 10 ml bupiwakainy 0,25% zostanie wstrzykniętych z każdej strony.

Pekto-interkostalna płaszczyzna twarzy z zewnętrznym ukośnym blokiem międzyżebrowym (10, 15) Po wykonywaniu PIFPB z tą samą pozycją i sondy, zewnętrzny blok ukośny zostanie użyty do umieszczenia liniowej sondy ultradźwiękowej pomiędzy linią środkową a przednią linią pachową pachową. Sonda zostanie obrócona na lekko przyśrodkowym końcu czaszki, a koniec ogonowy będzie boczny, aby uzyskać strzałkowy widok strzałkowy i widok żebra na krótką osi. Następujące struktury zostaną zidentyfikowane od powierzchownych do głębokich warstw: tkanki podskórnej, zewnętrznych mięśni ukośnych, mięśni międzyżebrowych, opłucnej i płuc. Po określeniu przestrzeni powięziowej klatki piersiowej między zewnętrznym ukośnym mięśniami a mięśniami międzyżebrowymi, bupiwakaina 20 ml zostanie powoli wstrzyknięta do przestrzeni z igłą blokową nerwową po stronie głównej szóstego żebra w pobliżu środkowej linii pachowej. Blok zostanie powtórzony w ten sam sposób po drugiej stronie.

Opieka pooperacyjna:

Wszystkie środki znieczulające zostaną przerwane po operacji, a pacjenci zostaną przeniesieni na oddział intensywnej terapii, gdzie zostaną mechanicznie wentylowani przy monitorowaniu ekstubacji i dalszej opieki medycznej. Zgodnie ze standardową polityką OIOM pacjenci zostaną ekstubowani, gdy tylko będzie to wykonalne po operacji. Uczestnicy otrzymywali paracetamol IV (1 g co 8 godzin) i wlew fentanylu (1 µg/kg/h) dożylnie od końca operacji i będą trwać na OIOM do ekstubacji. Po ekstubacji uczestnicy zostaną poinstruowani, aby poprosić o analgezję, jeśli ich wynik NRS w spoczynku wynosi> 4. Na żądanie pacjenta jeden µg/kg dożylnego fentanylu zostanie podany po ekstubacji, gdy NRS wynosi> cztery w spoczynku. Jeśli ból pacjenta utrzymuje się po dwóch dawkach fentanylu w ciągu 60 minut, rozpocznie się wlew fentanylu 1 µg/kg/h

Pomiary:

1. Dane demograficzne i podstawowe: wiek (lata), płeć, waga (kg), BMI (kg/m2), stan fizyczny (wyniki ASA), rodzaj zabiegu chirurgicznego, czas na obłożenie aorty (min), czas intratalny (min).
2. Wskazuje nieoboczny ból rany: Zapytaj pacjentów o miejsce bólu. Czy jest to rana mostka czy drenaż nadbrzusza?
3. Pooperacyjne zużycie opioidów: całkowita dawka fentanylu (µg/kg) podawana po operacji podczas pierwszego pooperacyjnego 24 godziny po przyjęciu na OIOM.
4. Czas do ekstubacji: czas trwania (minuty) między przyjęciem na OIOM i ekstubacji dotchawiczej.
5. Ocena bólu: wynik NRS (0-10) zostanie oceniony w spoczynku i kaszlu. Zostanie on mierzony natychmiast po ekstubacji i 2, 4, 8, 12 i 24 godzin po przyjęciu na OIOM.
6. Czas pierwszej ratownicy: czas (minuty), aż do pierwszej prośby analgezji fentanylowej zostanie zarejestrowana od czasu przyjęcia na OIOM.

7. Występowanie niekorzystnych:

   1. Związane z toksycznością znieczulenia miejscowego (zdarzenia neurologiczne lub sercowo -naczyniowe).
   2. Powiązane z procedurą blokową (krwiak i odma pneumothorax).
   3. Związane z podawaniem opioidów (nudności pooperacyjne i wymioty, zawroty głowy i świąd).

Zbieranie danych: dane będą gromadzone przez przeszkolonego personelu badawczego, wprowadzone do bezpiecznej bazy danych i utrzymywane zgodnie z wytycznymi dotyczącymi dobrej praktyki klinicznej (GCP).

Analiza danych: Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu odpowiednich testów w celu porównania pierwotnych i wtórnych punktów końcowych.