Additiiviset alueelliset fascial -selkeät lohkot pektointerkostaaliseen fascial -lohkoon postoperatiivisen kivun hallinnan kannalta sydämen leikkauksen jälkeen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Additiiviset alueelliset fascial -selkeät lohkot pektointerkostaaliseen fascial -lohkoon postoperatiivisen kivun hoidon kannalta sydämen leikkauksen jälkeen: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Johdanto Akuutti leikkauksen jälkeinen kipu on vakava sydänpotilailla, joille tehdään sternotomia, ja kivun voimakkuus on odotettua vakavampaa. (1) Huonosti hallittu kipu leikkauksen jälkeen voi johtaa sydänlihaksen iskemiaan ja keuhkoinfektioihin. (2) Perioperatiivista multimodaalista opioidia säästävää kivunhallintasuunnitelmaa suositellaan palautumisen nopeuttamiseksi. 4 (4, 5) Sydänleikkauksen leikkauksen jälkeinen kipu on kuitenkin moniulotteinen ilmiö, johon sisältyy viilto, rintakehän vetäytyminen, tuki- ja liikuntaelinten trauma ja viemärikatetrin lisäyskohdat. Monet potilaat viittasivat putken lisäykseen tuskallisimmaksi kohteeksi sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen. (6) Peräsuolenvaippa -lohko (RSB) voi tarjota somaattisen analgesian keskiviivan viilloille. (7) Se on varmennettu hallitsemaan subxifoid -viemärikipuja tehokkaasti ja turvallisesti sydämen kirurgian potilaille. (8) Alueellisen anestesian fascial -tasohalkot ovat saavuttaneet merkityksen viime vuosina. Se sisältää injektiota kudostasoon kivunlievityksen aikaansaamiseksi ja on vaihtoehto neuraksiaalisille ja paravertebral -tekniikoille. Se on usein turvallisempi ja siihen liittyy vähemmän sydänhenkisen epävakautta tai komplikaatioita verrattuna epiduraaliseen analgesiaan (9). Ulkoinen vino väliaikaista tasonlohko (EOIPB) annetaan keskiasteen keskiarvolla ja se voi estää interkostaalisen hermon etu- ja sivuhaarat. Anestesia annetaan ulkoisten vinojen ja interkostaalisten hermojen välillä. Tämä sallii etuosan ylemmän vatsan seinämän kipulääkkeet T6-T10-dermatomien välillä etuosan akselilinjassa ja T6-T9-dermatomeissa keskiviivalla. Se estää T6-T10-interkostaalisten hermojen sivu- ja etuhaarat. (10) Epigastrisen tyhjennyskohdan kivun huomattavalla esiintyvyydellä, joka on ilmoitettu pektointercostaalisen fascial -tasolohkon jälkeen, suoritamme tämän kliinisen tutkimuksen lisäaineen alueellisen lohkon löytämiseksi.

Tavoitteet Tutkimuksen ensisijaisen tavoitteena on ilmoittaa ei-sternaalisen epigastrisen tyhjennyskohdan kivun esiintyvyydestä ultraääniohjatun kahdenvälisen pektotonterkostaalisen fascial -lohkon (PIFPB) jälkeen, pektotointerkostaalinen kasvotaso, jossa takaosan peräsuolenvaippa-tason lohko (piprsb) ja pektominantercost-alueella Aikuisten sydänleikkauspotilaat. Toissijaiset tavoitteet sisältävät laskimonsisäisen opioidien kulutuksen 24 tuntia ICU: n pääsyn jälkeen, aika ekstubaatioon, leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuuden, ajan ensimmäiseen pelastusanalgesiaan, potilaiden tyytyväisyyteen ja mahdolliset tutkimuslääkkeiden sivuvaikutukset ja tekniikan mahdolliset sivuvaikutukset.

Metodologia kaksoissokkoutettu, satunnaistettu valvontakoe suoritetaan institutionaalisen eettisen komitean hyväksynnän jälkeen, ja tutkimus rekisteröidään kliiniseen tutkimukseen. Koe suoritetaan Alexandran yliopistollisessa sairaalassa. Potilaiden valinta perustuu sisällyttämiskriteereihin. Tutkimus noudattaa Helsingin julistuksessa esitettyjä periaatteita. Selitettyään oikeudenkäynnin luonteen ja tarkoituksen tietoinen suostumus saadaan kaikilta osallistujilta. Ennen potilaiden ilmoittautumista kuvataan toimenpide, ja kasvojen tavallisen lohkon tekemiseen kolmessa ryhmässä pidetään tietoinen suostumus.

Sisällyttämiskriteerit: Tutkimukseen sisältyy molemmista 18–60-vuotiaista sukupuolista olevia aikuisia potilaita, joiden on tarkoitus olla nopea seurannut valinnainen pumpun sydämen leikkaus mediaanin sternotoomian kautta epigastrisella viemäri-insertiolla.

Poissulkemiskriteerit: Potilaat, jotka kieltäytyivät osallistumasta tutkimukseen, olivat myös kognitiivisia heikentymisiä tai mielenterveyshäiriöitä, ikäisiä <20 ja> 65 vuotta, BMI <18 ja> 35, puhkaisukohdan tartuntapotilaat, potilaat, jotka dokumentoivat allergiaa paikallispuudutukseen, potilaat käyttivät kroonisia kipulääkkeitä, jotka tekivät aikaisemmat strnotoomiat tai rintakirurgia ja potilaat, joilla oli historiaa hyväksikäyttöä.

Sisällyttämiskriteerien arvioinnin jälkeen 150 potilasta satunnaistetaan käyttämällä tietokoneella tuotettua satunnaistamisjärjestystä. Nämä valitut potilaat jaetaan kolmeen ryhmään. Ryhmän allokointi tehdään sinetöidulla kirjekuoretekniikalla, ja potilaat jaetaan tasaisesti kolmelle ryhmälle.

Ryhmät:

PIFPB-ryhmä: Osallistujat saavat ultraääniohjatun pekto-interkostaalisen fascial-tasolohkon.

PIRSB-ryhmä: Osallistujat saavat ultraääniohjatun pektointerkostaalisen posterior-peräsuolenvaipan tasolohkon.

PieOB-ryhmä: Osallistujat saavat ultraääniohjatun pektointerkostaalinen kasvotaso ulkoisella vinolla lohkolla

Menetelmät:

Preoperatiiviset arviointiosa olevat osallistujille annetaan historian suorittaminen, täydelliset fyysiset tutkimukset, laboratoriotutkimukset, rintakehän röntgenkuvaus, standardi 12 johtaa elektrokardiogrammia, ehokardiogrammia ja muita tutkimuksia, jotka ovat tarpeen mukaan. Kaikille potilaille ilmoitetaan kunkin lohkon tekniikasta, ja jokaiselta potilaalta saadaan kirjallinen suostumus. Jokainen potilas opetetaan käyttämään numeerista luokitusasteikkoa (NRS) kivun voimakkuuden mittaamiseen. (11) Anestesiatekniikka

Seuranta:

Sähkökardiografia (ECG), invasiivinen valtimoverenpaine (IABP) MMHG: ssä, keskikeskimopaineessa (CVP) MMHG: ssä, perifeerisen happea kyllästymisprosentti (SPO2%), lopputiidi hiilidioksidijännitys (ETCO2) MMHG: ssä, ydinlämpötilassa nasoparyngealissa/hioruoka-lämpötilassa (° C), urine-ulostulossa. Kaasuja, aktivoitua hyytymisaika (ACT) tarkkailtaan jatkuvasti koko toimenpiteen ajan.

Kanylointi:

Operatiiviseen teatteriin saapuessaan potilaat saavat happea kasvomaskin kautta (6 l/min). Kantointi tehdään perifeerisen suuren reikän (16-18 g) laskimonsisäisen katetrin kanssa paikallispuudutuksella. Lievä sedaatio suonensisäisellä midatsolaamilla ja fentanyylillä tehdään. Valtimoviivan katetri asetetaan paikallispuudutuksella valtimopaineen seuraamiseksi. Anestesian induktion jälkeen oikean sisäisen kaulan keskuslaskimoiden kanylaatio suoritetaan ultraääniohjauksella.

Induktio:

Anestesian indusoimiseksi midatsolaamia (0,05-0,1 mg/kg), fentanyyliä (2-5 mg/kg), propofolia (1-2 mg/kg) ja rocuroniumia (1 mg/kg) annetaan laskimonsisäisesti (IV). Mekaaninen ilmanvaihto käynnistetään henkitorven intubaation jälkeen sopivan kokoisen mansetin oraalisen endotrakeaalin kanssa.

Huolto:

Anestesian ylläpitämiseksi samalla hemodynaamisten parametrien ylläpitämiseksi (20%sykkeen ja verenpaineen lähtötilanteesta), isofluraanin (MAC 1%-2%), ilma-happea-seoksen, IV rocuronium -bolusten (0,6 mg /kg) hengittäminen, ja tarvittaessa IV-fentanyyli (1 µg /kg) boluksia käytetään.

Kirurginen lähestymistapa:

Käytetään mediaani -sternotomia ja sydän- ja keuhkojen ohitus. Kaikille potilaille sairaalan käytännön mukaan viemärit sijoitetaan erillisten Stack -viiltojen kautta sydämen toimenpiteiden jälkeen, tyypillisesti lähellä sternotomian viillon ala -astetta (epigastrinen alue). Yksi tai kaksi viemäriä asetettiin etuosaan, sydämen päälle (takautuva epigastrinen viemäri). Jos jompikumpi keuhkopussin tila avattaisiin toimenpiteen aikana, viemäri laitetaan keuhkopussin riippuvaiseen osaan epigastrisen viillon kautta (keuhkopussin epigastrinen viemäri). Se poistetaan pääasiassa kolmanteen leikkauksen jälkeiseen päivään kirurgisen kuulemisen jälkeen.

Alueelliset fascial Plan Block -menettelyt:

Välittömästi leikkauksen jälkeen potilas oli makuuhuoneessa, kun potilas oli makuulla, kahdenväliset ultraääniohjatut fascial-suunnitelman lohkot. Lineaarisen ryhmän ultraäänimuuntimen koetin ohjasi tason neulan lähestymistapaa korkeilla taajuuksilla (8-13 MHz). Lohkoneula (80-mm pitkä, 22 gaugen lyhyt viiste; STIMPULEX ULTRA 360, B. BRAUN, Saksa) etenee kaudaalista kallon ja neulan päätä on halutussa tasossa, ja aseptiset toimenpiteet on aina toteutettu. Fascial-kerrosten erottaminen normaalin suolaliuoksen (reaaliajassa) testiboluksen (1-2 ml) aikana vahvisti neulan tarkan sijoituksen. Kummallakin puolella, kun se on suljettu pois suonensisäisestä ja suonensisäisestä puhkaisusta, 0,25 -prosenttinen bupivakaiini (12) -tilavuus injektoidaan fastiotasoon maksimiannoksella 2,5 mg/kg. Samanaikaisesti reaaliaikainen kuvantaminen fascial-tason erottelulle ja paikallispuudutuksen (LA) leviäminen suoritettiin injektion aikana. Potilasta tarkkaillaan tarkkaan 30 minuutin ajan lohkon valmistumisen jälkeen myrkyllisyyden, hemodynaamisen epävakauden ja allergisten reaktioiden merkkejä varten.

Pecto-interkostaalinen fascial-tason lohkotekniikka (13) Ultraääni-koetin sijoitetaan yhdensuuntaisesti ja 2-3 cm lateraalisesti keskiviivasta 4. tai viides-interkostaalisessa tilassa. Neula työnnetään tason sisälle cauda-kraniaaliseen suuntaan, kunnes neulan kärki saavuttaa fascia-tason rintakehän päälihasten ja ulkoisten ihmisten välisten lihaksen välillä. Molemmille puolille injektoidaan 20 ml: n tilavuus bupivakaiinia 0,25%.

Pecto-intercostaalinen peräsuolenvaipan fascial-tason lohkotekniikka (14) sen jälkeen kun PIFPB suoritetaan samalla sijainnilla ja koettimella, suoritetaan kahdenvälinen takaosan peräsuolenvaippa-lohko (PRSB). Koetin sijoitetaan 2-3 cm xiphoidin viereen epigastrisessa alueella ja rinnakkain rannikkomarginaalin kanssa. Neula työnnetään peräsuolen vatsan lihaksen ja sen takaosan väliseen tasoon. Neulan sijoittamisen tarkistamisen jälkeen molemmille puolille injektoidaan 10 ml bupivakaiinia 0,25%.

Pecto-intercostaalinen kasvotaso ulkoisella vinolla interkostaalilohkolla (10, 15) Kun PIFPB on suoritettu samalla sijainnilla ja koettimella, ulkoista vinolohkoa käytetään lineaarisen taulukon ultraäänikoettimen asettamiseen keskiasteen viivan ja akselilinjan välillä kuudennen rivin tasolla, suuntaan suuntautuessa pistorasiaan. Koetinta pyöritetään hiukan mediaalisessa kallonpäässä, ja kaudaalinen pää on lateraalinen tuottamaan mesiaalinen sagitaalinen vino näkymä ja lyhyen akselin näkymä kylkiluista. Seuraavat rakenteet tunnistetaan pinnallisista syvistä kerroksista: ihonalainen kudos, ulkoinen vino lihakset, interkostaaliset lihakset, keuhkoputket ja keuhkot. Sen jälkeen kun se on määritetty rintakehän ja interkostaalisten lihaksen välisen rintakehän ja interkostaalisten lihaksen välisen rintakehän, 20 ml: n bupivakaiini injektoidaan hitaasti avaruuteen hermoston neulan kanssa kuudennen kylkiluun vaakasuoraan lähellä keskimmäistä aksillaarista viivaa. Lohko toistetaan samalla tavalla toisella puolella.

Leikkauksen jälkeinen hoito:

Kaikki anestesiat lopetetaan leikkauksen jälkeen, ja potilaat siirretään tehohoitoyksikköön, jossa ne tuuletetaan mekaanisesti seurannan alaisena ekstubaatiota ja lisätietoa varten. Tavanomaisen ICU -politiikan mukaan potilaat extubaattisesti heti, kun se on kliinisesti toteutettavissa leikkauksen jälkeen. Osallistujat saivat parasetamolia IV (1 g 8 tunnin välein) ja fentanyyli -infuusion (1 ug/kg/h) laskimonsisäisesti leikkauksen lopusta alkaen ja jatkuvat ICU: ssa ekstubaatioon saakka. Extubaation jälkeen osallistujia kehotetaan pyytämään analgesiaa, jos heidän NRS -pistemääränsä levossa on> 4. Potilaan pyynnöstä yksi µg/kg laskimonsisäistä fentanyyliä annetaan ekstubaation jälkeen, kun NRS on> neljä levossa. Jos potilaan kipu jatkuu kahden yli 60 minuutin ajan annettujen fentanyyliannoksen jälkeen, aloitetaan 1 ug/kg/h fentanyyli-infuusio

Mittaukset:

1. Demografiset ja perustiedot: ikä (vuotta), sukupuoli, paino (kg), BMI (kg/m2), fysikaalinen tila (ASA-pisteet), kirurgisen toimenpiteen tyyppi, aortan ristikkäin kiinnitysaika (min), kardiopulmonaarinen ohitusaika (min), leikkauksen kokonaisnopeus ja fentanylyyli (µg/KG) hallinnoimalla.
2. Osoittaa ei-sternal haavakipu: Kysy potilailta kipupaikasta. Onko se rintahaavassa vai epigastrisessa viemärissä?
3. Leikkauksen jälkeinen opioidien kulutus: Fentanyylin kokonaisannos (µg/kg) annettiin postoperatiivisesti ensimmäisen leikkauksen jälkeisen 24 tunnin aikana ICU: n pääsyn jälkeen.
4. Aika ekstubaatioon: Kesto (minuutteja) ICU: n sisäänpääsyn ja endotrakeaalisen ekstubaation välillä.
5. Kivun arviointi: NRS-pistemäärä (0-10) arvioidaan levossa ja yskässä. Se mitataan heti ekstubaation jälkeen ja 2, 4, 8, 12 ja 24 tuntia ICU: n pääsyn jälkeen.
6. Ensimmäisen pelastusanalgesian aika: Aika (minuutteja), kunnes fentanyylihienyjen ensimmäinen pyyntö tallennetaan ICU: n sisäänpääsyajasta.

7. Haitallisten esiintyvyys:

   1. Liittyy paikallisanestesiamyrkyllisyyteen (neurologiset tai sydän- ja verisuonitapahtumat).
   2. Liittyy lohkomenettelyyn (hematooma ja pneumotorax).
   3. Liittyvät opioidien hallintoon (postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu, huimaus ja kutina).

Tiedonkeruu: Tiedot kerää koulutettu tutkimushenkilöstö, syötetään suojattu tietokanta ja ylläpidetään hyvän kliinisen käytännön (GCP) ohjeiden mukaisesti.

Tietoanalyysi: Tilastollinen analyysi suoritetaan asianmukaisilla testeillä primaaristen ja toissijaisten päätepisteiden vertaamiseksi.