心脏手术后术后疼痛管理的添加剂区域筋膜平原块至胸骨室内筋膜块：一项随机对照试验

心脏手术后术后疼痛管理的添加剂区域筋膜平原块至胸骨室内筋膜块：一项随机对照试验

引言急性术后疼痛在心脏切开术的心脏患者中严重，疼痛强度比预期的要严重。 （1）手术后无法控制的疼痛会导致心肌缺血和肺部感染。 （2）建议制定围手术期多模式的疼痛管理计划以加速恢复。 （3）新型的筋膜区域技术，例如胸骨室内筋膜块（PIFB），已应用于心脏手术，并达到了满足镇痛的功能。 （4，5）然而，心脏手术术后疼痛是一种多维现象，涉及切口，胸骨缩回，肌肉骨骼创伤和排水导管插入部位。 许多患者将管插入术后冠状动脉搭桥手术后最痛苦的部位。 （6）直肌鞘块（RSB）可以为中线切口提供体细胞镇痛。 （7）已验证了对心脏手术患者有效且安全地管理下Xiphoid引流疼痛的验证。 （8）近年来，区域麻醉中的筋膜平面阻滞已变得越来越重要。 它涉及注射到组织平面以提供镇痛作用，是神经和副毛图大脑技术的替代方法。 与硬膜外镇痛相比，它通常更安全，并且与心脏呼吸不稳定或并发症相关（9）。 外部斜跨跨层平面块（EOIPB）在中部粉碎线处给出，并可能阻止肋间神经的前部和侧向分支。 外部倾斜和肋间神经之间提供麻醉。 这允许在前腋线中T6-T10皮肤上的T6-T10皮肤上的前腹壁和中线中的T6-T9皮肤病。 它阻止了T6-T10肋间神经的侧向和前分支。 （10）在胸膜间环筋膜平面阻滞后报告的上腹中排水点疼痛发生率相当大，我们将进行该临床试验以找到添加剂区域块。

目的研究的主要目的是报告超声引导的双侧双侧胸骨凹处筋膜平面块（PIFPB），这是一种胸膜间骨架面部平面，具有后直肌鞘骨（PIPRS）的痛苦（PIPRS），并在后部的孔司孔促进后，后者是痛苦的，后者是在胸骨后部的痛苦，并在后孔均与外部孔司机促进了后台，这是一种刺激性的，后者是在胸腔上施加了平原，后者均与外部的孔司法促进，后者均与外部孔司法促进，后者是在胸腔骨状的痛苦中，均在成年后的表面刺激 患者。 ICU入院后24小时，次要目标将包括静脉注射阿片类药物消费，拔管时间，术后疼痛的强度，第一次救援镇痛，患者满意度以及研究药物和技术的任何可能副作用。

方法论在机构道德委员会批准后将进行双盲，随机对照试验，该试验将在临床试验注册中进行注册。 该试验将在亚历山德拉大学医院进行。 患者的选择将基于纳入标准。 该研究将符合赫尔辛基宣言中概述的原则。 在解释了审判的性质和目的之后，将获得所有参与者的知情同意。 在注册患者之前，将描述该程序，并将获得知情同意，以在三组中制作面部平原。

纳入标准：该研究将包括18至60岁男女的成年患者，他们计划通过中位腹腔插入插入术中的中位胸骨切开术进行快速跟踪的选择性泵式心脏手术。

排除标准：拒绝参与研究的患者，也患有认知障碍或精神疾病，年龄在20和65岁之间，BMI <18和35岁，穿刺点感染的患者，对局部麻醉药物过敏的患者，曾经接受过慢性病药物的患者，患者，患者，患者进行癌症或胸部术的患者，并进行了胸骨术的疾病和胸骨术。

评估纳入标准后，使用计算机生成的随机序列将150名患者随机分配。 这些选定的患者将分为三组。 将使用密封的包膜技术进行组分配，并将患者平均分配给三组。

组：

PIFPB组：参与者将获得超声引导的Pecto互化筋膜平面块。

PIRSB组：参与者将获得超声引导的Pectointercostal-Posterior直肌鞘平面块。

PIEOB组：参与者将获得具有外部斜块的超声引导的PectoIntercostal面部平面

方法：

术前评估参与者将接受历史记录，进行体格检查，实验室研究，胸部X射线，标准12导致心电图，超声心动图和其他调查，并在入院时需要进行其他研究。 所有患者将被告知每个区块的技术，并从每位患者那里获得书面同意。 每个患者将被教导使用数值评分量表（NRS）来测量疼痛强度。 （11）麻醉技术

监视：

Electrocardiography (ECG), invasive arterial blood pressure (IABP) in mmHg, central venous pressure (CVP) in mmHg, peripheral oxygen saturation percentage (SpO2%), end-tidal carbon dioxide tension (EtCO2) in mmHg, core temperature using nasopharyngeal temperature probe (°C), urine output (ml/hour), arterial blood气体，激活的凝结时间（ACT）将在整个过程中连续监测。

插管：

到达手术室后，患者将通过口罩（6 l/min）接受氧气。 插管将使用局部麻醉下的静脉导管（16-18 g）的外围孔（16-18 g）进行。 将进行轻度镇静剂，并进行静脉注射咪达唑仑和芬太尼。 将使用局部麻醉剂插入动脉线导管以监测动脉压。 麻醉诱导后，将在超声引导下进行右颈内的中央静脉插管。

就职：

为了诱导麻醉，将静脉内给予麻醉剂（0.05-0.1 mg/kg），芬太尼（2-5 mg/kg），丙泊酚（1-2 mg/kg）和rocuronium（1 mg/kg）（1 mg/kg）。 机械通气将在气管插管后使用合适的袖口口服气管开始。

维护：

保持麻醉的同时保持血流动力学参数（心率和血压的基线为20％），吸入异氟烷（Mac 1％-2％），空气氧混合物，IV Rocuronium can（0.6 mg /kg），并在必要时使用，IV Fentanyl（1 µg /kg /kg）boluses。

手术方法：

将使用中位胸骨切开术和心肺旁路。 对于所有患者，根据医院的实践，将通过在心脏手术后单独的刺伤切口放置，通常在胸骨切开切口（表腹区域）附近。 向前放置一个或两个排水口，将心脏覆盖（腹侧上腹部的排水口）。 如果在手术过程中打开了任一胸腔空间，则将通过上腹部切口（胸膜空间上腹部排水口）放入胸膜空间的依赖部分。 它将主要在手术咨询后的第三次术后第二天将其删除。

区域筋膜计划阻止程序：

手术后，在患者处于仰卧位置后，双边超声引导的筋膜计划将在手术室中完成。 线性阵列超声传感器探测器以高频（8-13 MHz）引导了面内针接近。 一个块针（80-mmm长，22尺寸的短斜角；刺激性Ultra 360，B。Braun，德国）将从尾部到颅骨前进，直到针头端处于所需的平面为止，并始终采取无菌措施。 在测试大通（1-2 mL）正常盐水（实时）测试剂量（1-2 mL）期间的分离证实了针的精确位置。 在两侧，在排除血管内和胸膜内穿刺后，将以2.5 mg/kg的最大剂量注入0.25％布比卡因（12）的体积（12）。 同时，在注射过程中对筋膜平面的分离和局部麻醉（LA）扩散进行了实时成像。 块完成后，将对患者进行30分钟的监测，以示毒性，血液动力学不稳定和过敏反应。

Pecto间截面筋膜平面块技术（13）超声探针将平行定位，并在第4或第5个肋间空间中的中线横向2-3厘米。 将针头插入平面沿尾部的方向插入，直到针的尖端到达胸大肌主要肌肉和外部肋间肌肉之间的筋膜平面为止。 每侧将注入20毫升的布比卡因0.25％。

Pecto间歇直肌鞘膜平面块技术（14）在使用相同的位置和探针进行PIFPB后，将进行双侧直肌后鞘块（PRSB）。 探针将在上腹区域的Xiphoid旁边放置2-3厘米，并平行于肋骨缘。 针将插入腹肌及其后鞘之间的平面。 验证针头放置后，每侧将注入10 mL的布比卡因0.25％。

PECTO间歇式面部面部平面具有外部倾斜的肋间块（10，15），在PIFPB以相同的位置和探针进行后，将使用外部倾斜块将线性阵列超声探测器放置在锁骨中部线之间的线性阵列超声探测器，并在6th The Tepriony the Toriewition the Toriection toeprionding cophalad上，将前轴向线与前轴向线保持。 探针将在略微内侧的颅端旋转，尾端将是侧向的，以产生近距离的矢状斜视视图和肋骨的短轴视图。 以下结构将从浅层到深层鉴定：皮下组织，外部斜肌，肋间肌肉，胸膜和肺部。 在确定外部斜肌和肋间肌肉之间的胸腔筋膜之后，布比卡因20 mL将缓慢地注入空间中，在第6肋骨的头部水平靠近中腋中腋线附近的神经阻滞针头。 该块将以另一侧的方式重复。

术后护理：

手术后，所有麻醉剂都将停止，并将患者转移到重症监护病房，在那里他们将在监测下进行机械通风以进行拔管和进一步的医疗服务。 根据标准的ICU政策，一旦手术后临床可行，患者将立即被拔管。 参与者在手术结束时静脉内接受了甘氨酸IV（每8小时1 g）和芬太尼输注（1 µg/kg/h），并将继续进行ICU直至拔管。 拔管后，将指示参与者要求镇痛，如果其休息时的NRS得分> 4。 根据患者的要求，当NRS在静止时>四个时，将在拔管后进行一µg/kg静脉注射芬太尼。 如果患者在60分钟内服用了两次芬太尼剂量后的疼痛，则开始使用1 µg/kg/h芬太尼输注

测量：

1. 人口统计学和基线数据：年龄（年龄），性别，体重（kg），BMI（kg/m2），身体状况（ASA得分），手术程序的类型，主动脉互动时间（min），心肺旁路时间（min），手术总持续时间（min）和fentanyl kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg的总剂量。
2. 指示非外部伤口疼痛：向患者询问疼痛部位。 是在胸骨伤口还是上腹中的排水口？
3. 术后阿片类药物消耗：ICU入院后24小时术后24小时，术后服用芬太尼（µg/kg）的总剂量。
4. 拔管时间：ICU入院和气管拔管之间的持续时间（分钟）。
5. 疼痛评估：NRS评分（0-10）将在休息和咳嗽时进行评估。 它将在拔管后立即进行测量，在ICU入院后2、4、8、12和24小时进行测量。
6. 第一次救援镇痛的时间：时间（分钟），直到芬太尼镇痛的第一个请求将从ICU入院时间记录为单位。

7. 不良发生率：

   1. 与局部麻醉毒性（神经系统或心血管事件）有关。
   2. 与阻塞程序有关（血肿和气胸）。
   3. 与阿片类药物给药有关（术后恶心和呕吐，头晕和瘙痒）。

数据收集：数据将由训练有素的研究人员收集，进入安全数据库，并遵循良好的临床实践（GCP）指南。

数据分析：将使用适当的测试进行统计分析以比较主要和次要终点。