심장 수술 후 수술 후 통증 관리를위한 펙토 노테스탈 근막 블록에 대한 부가 지역 근막 평원 블록 : 무작위 대조 시험

심장 수술 후 수술 후 통증 관리를위한 펙토 노테스탈 근막 블록에 대한 지역 근막 평원 블록 : 무작위 대조 시험

서론 수술 후 통증은 심장 절개술을받는 심장 환자에서 심각하며 통증 강도는 예상보다 심각합니다. (1) 수술 후 통제가 잘되지 않으면 심근 허혈과 폐 감염이 발생할 수 있습니다. (2) 회복을 가속화하기 위해 수술 전 복합성 오피오이드-배송 통증 관리 계획이 권장됩니다. (3) PIFB (Pectointercostal 근막 블록)와 같은 새로운 근막 지역 기술은 심장 수술에 적용되었으며 만족스러운 진통을 달성했습니다. (4, 5) 그러나, 심장 수술에서 수술 후 통증은 절개, 흉골 후퇴, 근골격계 외상 및 배수 카테터 삽입 부위를 포함하는 다차원 현상이다. 많은 환자들이 관상 동맥 우회 수술 후 가장 고통스러운 부위라고 말하면서 튜브 삽입을 언급했습니다. (6) 직장 시스 블록 (RSB)은 중간 선 절개에 대한 체세포 진통제를 제공 할 수 있습니다. (7) 심장 수술 환자에게는 아 삭스 포드 배수 통증을 효과적이고 안전하게 관리하는 것으로 확인되었다. (8) 지역 마취의 근막 평면 블록은 최근 몇 년 동안 중요성을 얻었습니다. 그것은 진통제를 제공하기 위해 조직 평면에 주사를 포함하며 신경 균형 및 자막 기술의 대안입니다. 그것은 종종 더 안전하며 경막 외 진통제와 비교하여 심폐증 불안정성 또는 합병증이 적습니다 (9). 외부 비스듬한 경찰관 간 평면 블록 (EOIPB)은 중간 점선에 제공되며 늑간 신경의 전방 및 측면 분기를 차단할 수 있습니다. 마취는 외부 경사와 늑간 신경 사이에 제공됩니다. 이것은 전방 겨드랑 라인의 T6-T10 피부과 중간 선에서 T6-T9 피부 체 사이의 전방부 복벽의 진통제를 허용한다. 그것은 T6-T10 늑간 신경의 측면 및 전방 분기를 차단합니다. (10) Pectointercostal 근막 블록 후에보고 된 상복부 배수 부위 통증의 상당한 발병률로, 우리는이 임상 시험을 수행하여 부가적인 지역 블록을 찾을 것입니다.

이 연구의 주요 목표는 초음파 유도 양측 펙 토사 근막 블록 (PIFPB), 후방 직장 퇴직 평면 블록 (PIPRSB)을 갖는 펙 토스 코스탈 페이셜 평면 (PIFPB) 및 펙토 토지 화면을 가진 펙 토스 코스탈 플라이트를 갖는 펙 토스 코스탈 플라이트 (PIPRSB)를 갖는 펙 토스 코스탈 플라이트 (PIPRSB)를 갖는 펙 토스 코스탈 플라이트 (PIPRSB)를 갖는 펙 토사 코스탈 페이셜 평면 이후 비 내부 상복부 배수 부위 통증의 발생률을보고하는 것입니다. 환자. 2 차 목표에는 ICU 입원 24 시간 후 24 시간, 삽관 시간, 수술 후 통증의 강도, 제 1 구조 진통제, 환자 만족도 및 연구 약물 및 기술의 가능한 부작용이 포함됩니다.

방법론 기관 윤리위원회의 승인을받은 후 이중 맹검 무작위 통제 시험이 수행되며 시험은 임상 시험 레지스트리에 등록됩니다. 이 시험은 Alexandra University Hospital에서 진행됩니다. 환자의 선택은 포함 기준을 기준으로합니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 요약 된 원칙을 준수 할 것입니다. 재판의 본질과 목적을 설명 한 후에는 모든 참가자로부터 사전 동의를 얻게됩니다. 환자를 등록하기 전에 절차가 설명되며 세 그룹에서 얼굴 평범한 블록을 만드는 데 동의합니다.

포함 기준 :이 연구에는 상복부 배수 삽입으로 중앙 흉골 절제술을 통해 빠른 추적 선택 펌프 심장 수술을받을 예정인 18 세에서 60 세 사이의 남녀의 성인 환자가 포함됩니다.

배제 기준 : 연구 참여를 거부 한 환자,인지 장애 또는 정신 장애가있는 환자, <20 및> 65 세, BMI <18 및> 35, 펑크 부위 감염 환자, 국소 마약 약물에 대한 알레르기를 기록한 환자, 체내 수술을받은 환자, 이전 수술을받은 환자 및 구체적인 구체를 남긴 환자.

포함 기준을 평가 한 후, 150 명의 환자가 컴퓨터 생성 무작위 화 시퀀스를 사용하여 무작위 배정됩니다. 이 선택된 환자는 세 그룹으로 나뉩니다. 그룹 할당은 밀봉 된 봉투 기술을 사용하여 수행되며 환자는 세 그룹에 동일하게 할당됩니다.

여러 떼:

PIFPB 그룹 : 참가자는 초음파 유도 펙토 간세포 근막 블록을 받게됩니다.

PIRSB 그룹 : 참가자는 초음파 유도 펙토 토 코스탈-포스 스페인 SHEATH 평면 블록을 받게됩니다.

Pieob Group : 참가자는 외부 비스듬한 블록이있는 초음파 유도 펙토 토 코스탈 페이셜 플레인을 받게됩니다.

행동 양식:

수술 전 평가 참가자는 역사 복용, 완전한 신체 검사, 실험실 조사, 흉부 X- 레이, 표준 12 리드 심전도, 심 초음파 및 입학시 필요에 따라 기타 조사를받습니다. 모든 환자는 각 블록의 기술에 대한 정보를 제공하며 모든 환자로부터 서면 동의를 얻습니다. 각 환자는 수치 등급 척도 (NRS)를 사용하여 통증 강도를 측정하도록 가르쳐집니다. (11) 마취 기술

모니터링 :

MMHG의 심전도 (ECG), MMHG에서의 침습성 동맥 혈압 (IABP), MMHG의 중심 정맥압 (CVP), 말초 산소 포화율 (SPO2%), MMHG에서의 말초 산소 포화 백분율 (SPO2%), MMHG에서의 ETCO2), 동기를 사용한 핵심 온도 (ETCO2), 동기 (° C), 소변 유출 (° C). 가스, 활성화 된 응고 시간 (ACT)은 전체 절차 동안 지속적으로 모니터링됩니다.

캐뉼 레이션 :

수술 극장에 도착하면 환자는 얼굴 마스크 (6 L/분)를 통해 산소를 받게됩니다. 캐뉼 레이션은 국소 마취하에 말초 큰 보어 (16-18 g) 정맥 내 카테터로 수행 될 것입니다. 정맥 내 미다 졸람 및 펜타닐로 가벼운 진정이 수행됩니다. 동맥 라인 카테터는 국소 마취제를 사용하여 삽입하여 동맥압을 모니터링합니다. 마취 유도 후, 오른쪽 내부 경정의 중심 정맥 캐뉼 레이션은 초음파 지침에 따라 수행됩니다.

유도:

마취 유도의 경우, 미다 졸람 (0.05-0.1 mg/kg), 펜타닐 (2-5 mg/kg), 프로포폴 (1-2 mg/kg) 및 rocuronium (1 mg/kg)은 intravenously (IV)에 투여 될 것입니다. 적절한 크기의 커프스 경구 기관 내에서 기관 삽관 후 기계적 환기가 시작됩니다.

유지:

혈역학 적 파라미터 (심박수 및 혈압에 대한 기준선의 20%)를 유지하면서 마취를 유지하기 위해, 이소 플루 란 (Mac 1%-2%), 공기-산소 혼합물, IV Rocuronium boluses (0.6 mg /kg)의 흡입 및 IV 펜타닐 (1 µg /kg) 볼 루스가 사용됩니다.

외과 적 접근 :

흉골 절제술 중앙값 및 심장 바이 패스가 사용됩니다. 모든 환자의 경우 병원의 실습에 따라, 배수구는 심장 절차 후에도 흉골 절개 절개의 열등한 측면 근처 (상복부 영역) 근처에서 별도의 찌르기 절개를 통해 배출됩니다. 한두 개의 배수구를 앞쪽으로 배치하여 심장 위에 놓았습니다 (재 후성 상복부 배수). 절차 중에 흉막 공간이 열린 경우, 상복부 절개 (흉막 공간 상복 기소 배수)를 통해 배수구가 흉막 공간의 종속 부분에 배출됩니다. 수술 상담 후 수술 후 세 번째 수술 후 주로 제거됩니다.

지역 근막 계획 차단 절차 :

수술 직후, 환자가 앙와위 위치에있는 경우, 수술실에서 양측 초음파 유도 근막 블록이 수행됩니다. 선형 어레이 초음파 트랜스 듀서 프로브는 고주파수 (8-13 MHz)에서 평면 내 바늘 접근을 안내했습니다. 블록 바늘 (80-mm 길이, 22 게이지 짧은 베벨; 자극식 Ultra 360, B. Braun, Germany)은 바늘 끝이 원하는 평면에있을 때까지 꼬리에서 두개골까지 진행됩니다. (실시간으로) 투여 된 정상 식염수의 시험 볼 루스 (1-2 mL) 동안 근막 층의 분리는 바늘의 정확한 배치를 확인했다. 각 측면에서, 혈관 내 및 내 펑크를 배제한 후, 0.25% 부피 바카 인 (12)의 부피는 최대 2.5 mg/kg의 근막 평면에 주입됩니다. 동시에, 근막 평면의 분리에 대한 실시간 이미징 및 주사 동안 국소 마취제 (LA) 스프레드가 수행되었다. 독성, 혈역학 적 불안정성 및 알레르기 반응의 징후에 대해 블록이 완료된 후 환자는 30 분 동안 주의적으로 모니터링됩니다.

펙토-간세포 근막 블록 기술 (13) 초음파 프로브는 4 번째 또는 5 번째 늑간 공간의 중간 선으로부터 평행하고 2-3 cm 측면으로 배치됩니다. 바늘의 끝이 가슴 근육과 외부 늑간 근육 사이의 근막의 평면에 도달 할 때까지 바늘은 카우다-범위 방향으로 삽입됩니다. 20ml 부피의 부피 바카 인 0.25%가 각 측면에 주입됩니다.

PIFPB가 동일한 위치 및 프로브로 수행 된 후 Pecto-intercostal rectus fascial plane block technique (14), 양측 후방 직장 막 블록 (PRSB)이 수행됩니다. 프로브는 상복부 영역의 Xiphoid 옆에 2-3cm를 배치하고 비용 마진과 평행하게 배치됩니다. 바늘은 직장 복부 근육과 후방 외피 사이의 평면에 삽입됩니다. 바늘 배치를 확인한 후, 10 ml의 부피 바카 인 0.25%가 각 측면에 주입됩니다.

PIFPB가 동일한 위치 및 프로브로 수행 된 후 외부 경사 intercostal 블록 (10, 15)을 갖는 Pecto-intercostal 안면 평면, 외부 비스듬한 블록은 6 번째 갈비뼈의 수준에서 중간 점선과 전방 겨드랑 라인 사이에 선형 배열 초음파 프로브를 배치하는 데 사용됩니다. 프로브는 약간 중간 두개골 끝에서 회전 할 것이며, 꼬리 말단은 측면으로 측면으로, 중배엽 시상 경사 뷰와 갈비뼈의 짧은 축을 생성합니다. 피하 조직, 외부 경사 근육, 늑간 근육, 흉막 및 폐. 외부 비스듬한 근육과 늑간 근육 사이의 흉부 근막 공간을 결정한 후, 부피 바카 인 20 ml는 중간 겨드랑이 중반 근처의 6 번째 갈비뼈의 머리쪽에 신경 블록 바늘이있는 공간에 천천히 주입됩니다. 블록은 반대편에서 같은 방식으로 반복됩니다.

수술 후 치료 :

모든 마취제는 수술 후 중단되며, 환자는 중환자 실로 전달되며, 여기서 칭찬 및 추가 의료 서비스를 모니터링하여 기계적으로 환기됩니다. 표준 ICU 정책에 따라 환자는 수술 후 임상 적으로 실행 가능한 즉시 삽관됩니다. 참가자들은 수술이 끝날 때 정맥 내에서 파라세타몰 IV (8 시간마다 1g) 및 펜타닐 주입 (1 ㎍/kg/h)을 투여 받았으며 삽관이 될 때까지 ICU에서 계속됩니다. 삽관 후, 참가자는 REST시 NRS 점수가> 4인지 진통제를 요청하도록 지시 받게됩니다. 환자의 요청에 따라, NRS가 휴식 중 4 개일 때 삽관 후 1 ㎍/kg의 정맥 펜타닐이 투여 될 것이다. 60 분에 걸쳐 투여 된 2 개의 펜타닐 용량 후에 환자의 통증이 지속되면, 1 µg/kg/h 펜타닐 주입이 시작됩니다.

측정 :

1. 인구 통계 학적 및 기준 데이터 : 연령 (연도), 성별, 체중 (KG), BMI (KG/M2), 물리적 상태 (ASA 점수), 수술 절차 유형, 대동맥 교차 클램핑 시간 (최소), 심폐 우회 시간 (최소), 수술 (MIN)의 총 기간 (Min) 및 펜타닐 (µG/KG)의 총 용량은 정식으로 기록 될 것입니다.
2. 비 내부 상처 통증의 표시 : 환자에게 통증 부위에 대해 물어보십시오. 흉골 상처 또는 상복부 배수구에 있습니까?
3. 수술 후 오피오이드 소비 : 펜타닐 (µg/kg)의 총 용량 ICU 입원 후 24 시간 동안 수술 후 수술 후 투여 된 총 용량.
4. 삽관 시간 : ICU 입학과 기관 내 삽관 사이의 지속 시간 (분).
5. 통증 평가 : NRS 점수 (0-10)는 휴식 및 기침에서 평가됩니다. 삽관 직후 및 ICU 입원 후 2, 4, 8, 12 및 24 시간을 측정합니다.
6. 첫 번째 구조 진통제 : 펜타닐 진통제의 첫 번째 요청까지의 시간 (분)은 ICU 입학 시간으로부터 기록 될 것이다.

7. 불리한 발병률 :

   1. 국소 마취 독성 (신경 학적 또는 심혈관 사건)과 관련이 있습니다.
   2. 블록 절차 (혈종 및 기흉) 관련.
   3. 오피오이드 투여 (수술 후 구역 및 구토, 현기증 및 가려움증)와 관련이 있습니다.

데이터 수집 : 데이터는 숙련 된 연구 담당자가 수집하고 안전한 데이터베이스에 입력하고 GCP (Good Clinical Practice) 지침에 따라 유지됩니다.

데이터 분석 : 통계 분석은 적절한 테스트를 사용하여 수행하여 1 차 및 2 차 엔드 포인트를 비교합니다.