Аддитивные региональные фасциальные блоки равнины к пектуинтеркостальному фасциальному блоку для послеоперационного лечения боли после сердечной хирургии: рандомизированное контролируемое исследование

Аддитивные региональные фасциальные блоки равнины к пектуинтеркостальному фасциальному блоку для послеоперационного лечения боли после сердечной хирургии: рандомизированное контролируемое исследование

Введение Островая послеоперационная боль тяжелая у пациентов с сердечностью, перенесших стернотомию, а интенсивность боли более тяжелая, чем ожидалось. (1) плохо контролируемая боль после операции может привести к ишемии миокарда и легочной инфекции. (2) План периоперационного мультимодального опиоидного плана управления болями рекомендуется для ускорения восстановления. (3) Новые фасциальные региональные методы, такие как пектоинтеркостальный фасциальный блок (PIFB), были применены в хирургии сердца и достигли удовлетворительной анальгезии. (4, 5) Однако послеоперационная боль в сердечной хирургии представляет собой многомерное явление, которое включает в себя разрез, ретракция стернала, травму опорно -двигательного аппарата и сайты вставки катетера дренажа. Многие пациенты называли вставку трубки наиболее болезненным местом после операции по шунтированию коронарной артерии. (6) Блок ректатной оболочки (RSB) может предложить соматическую анальгезию для разрезов средней линии. (7) Было подтверждено эффективной и безопасной боли в субксифоидной дренаже для пациентов с сердечной хирургией. (8) в последние годы фирменные блоки в региональной анестезии приобрели важное значение. Он включает инъекцию в плоскость ткани для обеспечения анальгезии и является альтернативой нейроаксиальным и паравертебральным методам. Это часто безопаснее и связано с меньшей кардиореспираторной нестабильностью или осложнениями по сравнению с эпидуральной анальгезией (9). Внешняя косой межкостальной плоскости (EOIPB) дается на линии средней клавикуля и может блокировать передние и боковые ветви межреберного нерва. Анестезия обеспечивается между внешними наклонными и межреберными нервами. Это позволяет анальгезии передней верхней стенки брюшной полости между дерматомами T6-T10 в передней подмышечной линии и дерматомами T6-T9 в средней линии. Он блокирует боковые и передние ветви межреберных нервов T6-T10. (10) При значительной частоте боли в эпигастральном дренаде, о которой сообщалось после фикального блока фасциальной плоскости, мы проведем это клиническое исследование, чтобы найти аддитивный региональный блок.

Цели Основная цель исследования состоит в том, чтобы сообщить о частоте не-сумочной эпигастральной боли в месте дренажа после двухстороннего блок-блока с ультразвуковым ультразвуком (PIFPB), уплотнения лицевой плоскости у лиц с задней прямой плоскостью (Piprsb), и упорная. По послеродовая. Постилочная. Постилованая. По послеродованию. С. Пациенты. Вторичные цели будут включать внутривенное потребление опиоидов через 24 часа после приема в ОИТ, время до экстубации, интенсивность послеоперационной боли, время до 1 -й спасательной анальгезии, удовлетворенность пациента и любые возможные побочные эффекты препаратов и техники исследования.

Методология Двойное слепое рандомизированное контрольное исследование будет проведено после утверждения Институционального этического комитета, а исследование будет зарегистрировано в реестре клинических испытаний. Судебный процесс будет проведен в университетской больнице Александры. Выбор пациентов будет основан на критериях включения. Исследование будет соответствовать принципам, изложенным в Декларации Хельсинки. После объяснения характера и цели испытания информированное согласие будет получено от всех участников. Прежде чем зарегистрироваться пациентов, будет описана процедура, и будет принято информированное согласие на создание простых блоков лица в трех группах.

Критерии включения: в исследование будет включать взрослых пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 60 лет, которые планируют провести быстрое отслеживание сердечной хирургии на насосе посредством медианной стернотомии с эпигастральной вставкой дренаж.

Критерии исключения. Пациенты, которые отказались участвовать в исследовании, также имели когнитивные нарушения или психические расстройства, возраст <20 и> 65 лет, ИМТ <18 и> 35, пациенты с инфекцией в местах промывки, пациенты, которые задокументировали аллергию на местные анестетические препараты, пациенты, используемые для хронической обезболиваемой, пациентов, которые делали предыдущие сперергии или хирургию в груди и пациенты с жилью.

После оценки критериев включения 150 пациентов будут рандомизированы с использованием компьютерной последовательности рандомизации. Эти отобранные пациенты будут разделены на три группы. Групповое распределение будет выполнено с использованием техники запечатанной конверты, и пациентам будет выделено в равной степени на три группы.

Группы:

Группа PIFPB: Участники получат ультразвуковой блок Pecto-Intercostal Fascial Plane.

Группа PIRSB: Участники получат ультразвуковой блок с ультразвуковым контролем.

Группа Pielob: участники получат ультразвуковую лицевую плоскость с ультразвуком с внешним наклонным блоком

Методы:

Участники предоперационной оценки будут подвергнуты истории, полным физическим обследованиям, лабораторным исследованиям, рентгеновским излучениям грудной клетки, стандартным 12-м проводят электрокардиограмму, эхокардиограмма и другие исследования по мере необходимости при поступлении. Все пациенты будут проинформированы о технике каждого блока, и у каждого пациента будет получено письменное согласие. Каждому пациенту будут учат использовать численную оценку (NRS) для измерения интенсивности боли. (11) Техника анестезии

Мониторинг:

Электрокардиография (ЭКГ), инвазивное артериальное артериальное давление (IABP) в мм рт. Ст., Центральное венозное давление (CVP) в Мм рт. Ст. Газы, активированное время свертывания (ACT) будут непрерывно контролироваться в течение всей процедуры.

Канюляция:

По прибытии в операционную, пациенты получат кислород через маску лица (6 л/мин). Канюляция будет выполнена с помощью периферического крупного отверстия (16-18 г) внутривенного катетера под местной анестезией. Мягкая седация с внутривенным мидазоламом и фентанилом будет выполнена. Катетер артериальной линии будет вставлен с использованием локальной анестетики для мониторинга артериального давления. После индукции анестезии центральная венозная канюляция правого внутреннего яремного, будет выполнена под ультразвуковым руководством.

Индукция:

Для индукции анестезии мидазолам (0,05-0,1 мг/кг), фентанил (2-5 мг/кг), пропофол (1-2 мг/кг) и рокуроний (1 мг/кг) будут вводить внутривенно (iv). Механическая вентиляция будет запущена после интубации трахеи с пероральным эндотрахеальным эндотрахеальным.

Обслуживание:

Для поддержания анестезии при поддержании гемодинамических параметров (20%базовой линии сердечного ритма и артериального давления), вдыхание изофлурана (MAC 1%-2%), смеси воздушного оксигена, IV Rocuronium Boluses (0,6 мг /кг) и при необходимости, будет использоваться болюши в IV (1 мкг /кг).

Хирургический подход:

Будет использоваться медианная стернотомия и сердечно -легочный обход. Для всех пациентов, согласно практике больницы, дренажи будут размещены через отдельные разрезы после сердечных процедур, как правило, вблизи нижнего аспекта разреза стернотомии (эпигастральная область). Один или два стока были помещены спереди, заглушивая сердце (ретро -повторный эпигастральный слив). Если бы какое -либо плевральное пространство было открыто во время процедуры, в зависимую часть плеврального пространства через эпигастральный разрез (плевральное эпигастральное дренаж Plegastric). Он будет удален в основном в третий день после операции после хирургической консультации.

Процедуры регионального фасциального плана. Процедуры:

Сразу после операции, когда пациент в положении лежа на спине, в операционной будут выполняться двусторонние фасциальные блоки фасциальных планов с ультразвуком. Зонд ультразвукового датчика линейно-аразирования управлял подходом иглы в плоскости на высоких частотах (8-13 МГц). Блок-иглы (длиной 80 мм, 22-го калибра короткого скоса; Stimuplex Ultra 360, B. Braun, Germany) будет продвигаться от каудального до черепной до тех пор, пока игла не будет в желаемой плоскости, причем асептические меры всегда принимаются. Разделение фасциальных слоев во время испытательного болюса (1-2 мл) нормального физиологического раствора (в режиме реального времени) подтвердило точное размещение иглы. С каждой стороны, после исключения внутрисосудистой и внутриплевральной пункции, объем 0,25% бупивакаина (12) будет вводить в фасциальную плоскость при максимальной дозе 2,5 мг/кг. В то же время, визуализация в реальном времени для разделения фасциальной плоскости и местного анестетика (LA) была выполнена во время инъекции. Пациент будет внимательно контролироваться в течение 30 минут после завершения блока для признаков токсичности, гемодинамической нестабильности и аллергических реакций.

Техника блока фикальной плоскости Pecto-Intercostal (13) Ультразвуковой зонд будет расположен параллельно и 2-3 см боковой от средней линии в 4-м или 5-м межреберном пространстве. Игла будет вставлена ​​в плоскости в кауда-краниальное направление, пока кончик иглы не достигнет плоскости фасции между основной мышцей грудного грунта и внешними межреберными мышцами. Объем 20 мл бупивакаина 0,25% будет вводить с каждой стороны.

Пекто-интеркордовая оболочка из фикции фасциальной плоскости (14) после того, как PIFPB выполняется с тем же положением и зондом, будет проведен двусторонний блок рек-прямой кишки (PRSB). Зонд будет размещен на 2-3 см рядом с Xiphoid в эпигастральной области и параллельно костюм. Игла будет вставлена ​​в плоскость между прямой мышцей живота и ее задней оболочкой. После проверки размещения иглы 10 мл бупивакаина 0,25% будут вводить с каждой стороны.

Пекто-интеркостальная плоскость лица с внешним наклонным межреберным блоком (10, 15) После выполнения PIFPB с ​​одним и тем же положением и зондом будет использоваться внешний косой блок для размещения линейного массива ультразвукового зонда между линией средней клавишницы и передней аксхалькой на уровне 6-й ребра, а отметка направления, указывающая на Cephepalad. Зонд будет вращаться на слегка медиальном конце черепа, а хвостовой конец будет боковым для получения мезиального сагиттального косое представление и обзор ребер короткой оси. Следующие структуры будут идентифицированы из поверхностных до глубоких слоев: подкожная ткань, внешние косой мышцы, межреберные мышцы, плевры и легкие. После определения грудного фасциального пространства между внешней наклонной мышцей и межреберными мышцами, бупивакаин 20 мл будет медленно впрыскиваемы в пространство с помощью иглы нервного блока на стороне головы 6 -го ребра горизонтально вблизи средней аксвязной линии. Блок будет повторяться таким же образом с другой стороны.

Послеоперационный уход:

Все анестетики будут прекращены после операции, а пациенты будут перенесены в отделение интенсивной терапии, где они будут механически вентилируются под мониторингом экстубации и дальнейшей медицинской помощи. Согласно стандартной политике отделения интенсивной терапии, пациенты будут экстубированы, как только она клинически осуществится после операции. Участники получали парацетамол IV (1 г каждые 8 ​​часов) и инфузию фентанила (1 мкг/кг/ч) внутривенно, начиная с конца операции и будут продолжаться в отделении интенсивной терапии до экстубации. После экстубации участникам будет проинструктировано спросить об аналгезии, будет ли их оценка NRS в состоянии покоя> 4. По просьбе пациента, один мкг/кг внутривенного фентанила будет вводить после экстубации, когда NRS будет> четыре в состоянии покоя. Если боль пациента сохраняется после того, как две фентанильные дозы вводили более 60 минут, будет запущена инфузия фентанила 1 мкг/кг/ч фентанило

Измерения:

1. Демографические и базовые данные: возраст (годы), пол, вес (кг), ИМТ (кг/м2), физическое состояние (оценки ASA), тип хирургической процедуры, время перекрестного зажигания аорты (MIN), сердечно-легочное время (MIN), общая продолжительность хирургии (MIN) и общая доза фентанильной (grg/kg/kg/kg-intor-intor-intor-intor-intorportabotity.
2. Индикация не сумочной боли в ране: спросите пациентов о месте боли. Это на грудной ране или в эпигастральной стойке?
3. Послеоперационное потребление опиоидов: общая доза фентанила (мкг/кг), вводимой после операции в течение первого послеоперационного 24 ч после приема ОРИ.
4. Время до экстубации: продолжительность (минуты) между применением ОИТ и эндотрахеальной экстубацией.
5. Оценка боли: оценка NRS (0-10) будет оцениваться в покое и кашель. Он будет измерен сразу после экстубации и 2, 4, 8, 12 и 24 часа после поступления в ОРИТ.
6. Время первого спасения анальгезии: время (минуты) до тех пор, пока первый запрос фентанильной анальгезии не будет зарегистрирован из времени приема в ОИТ.

7. Частота неблагоприятного:

   1. Связано с токсичностью местной анестезии (неврологические или сердечно -сосудистые события).
   2. Связано с процедурой блокировки (гематома и пневмоторакса).
   3. Связано с введением опиоидов (послеоперационная тошнота и рвота, головокружение и зуд).

Сбор данных: Данные будут собираться обученным исследовательским персоналом, введены в безопасную базу данных и сохраняются после руководящих принципов хорошей клинической практики (GCP).

Анализ данных: статистический анализ будет выполняться с использованием соответствующих тестов для сравнения первичных и вторичных конечных точек.