Additiv regional fasciale slette blokke til pectointercostal fascial blok til postoperativ smertehåndtering efter hjertekirurgi: Et randomiseret kontrolleret forsøg

Additiv regional fasciale slette blokke til pectointercostal fascial blok til postoperativ smertehåndtering efter hjertekirurgi: Et randomiseret kontrolleret forsøg

Introduktion Akut postoperativ smerte er alvorlig hos hjertepatienter, der gennemgår sternotomi, og smerteintensitet er mere alvorlig end forventet. (1) Dårligt kontrolleret smerte efter operation kan føre til myokardisk iskæmi og lungeinfektioner. (2) En perioperativ multimodal opioid-sparende smertehåndteringsplan anbefales for at fremskynde bedring. (3) Nye fasciale regionale teknikker såsom pectointercostal fascialblok (PIFB) er blevet anvendt i hjertekirurgi og har opnået tilfredsstillende analgesi. (4, 5) Postoperativ smerte i hjertekirurgi er imidlertid et multidimensionelt fænomen, der involverer snit, sternal tilbagetrækning, muskuloskeletalt traume og dræningskateterindsættelsessteder. Mange patienter omtalte indsættelse af rør som det mest smertefulde sted efter koronar bypass -kirurgi. (6) Rectus -kappe -blok (RSB) kan tilbyde somatisk analgesi til midtlinie snit. (7) Det er verificeret at håndtere subxiphoid dræningssmerter effektivt og sikkert for patienter med hjertekirurgi. (8) Fasciale flyblokke i regional anæstesi har fået betydning i de senere år. Det involverer injektion i et vævsplan for at tilvejebringe analgesi og er et alternativ til neuraksiale og paravertebrale teknikker. Det er ofte sikrere og er forbundet med mindre kardiorespiratorisk ustabilitet eller komplikationer sammenlignet med epidural analgesi (9). Ekstern skrå intercoastal planblok (EOIPB) er givet ved midt-clavicular linjen og kan blokere den interkostale nerves anterior og laterale grene. Anæstesi tilvejebringes mellem de ydre skrå og interkostale nerver. Dette tillader analgesi af den forreste øvre abdominalvæg mellem T6-T10 dermatomer i den forreste axillære linje og T6-T9 dermatomer i midtlinjen. Det blokerer de laterale og anterior grene af T6-T10 interkostale nerver. (10) Med en betydelig forekomst af epigastrisk dræningssted, der er rapporteret efter den pektointercostale fasciale planblok, vil vi gennemføre dette kliniske forsøg for at finde en additiv regional blok.

Formål Det primære mål med undersøgelsen er at rapportere forekomsten af ​​ikke-sternale epigastriske dræningsstedssmerter efter ultralydsstyret bilateral pektointercostal fascialplanblok (PIFPB), en pectointercostal ansigtsplan med posterior rectus heath-plan (PIPRSB), og pectountercostal ansigtslettet med eksternt skrubbe efter akut postoperativ smerter Patienter med hjertekirurgi. De sekundære mål vil omfatte intravenøst ​​opioidforbrug 24 timer efter ICU -optagelse, tid til ekstubation, intensiteten af ​​postoperativ smerte, tid til 1. redningssalgi, patienttilfredshed og eventuelle mulige bivirkninger af undersøgelsesmedicin og teknik.

Metodologi En dobbeltblind, randomiseret kontrolforsøg vil blive gennemført efter godkendelse fra det institutionelle etiske udvalg, og forsøget vil blive registreret i det kliniske forsøgsregister. Retssagen gennemføres på Alexandra University Hospital. Valget af patienter vil være baseret på inkluderingskriterier. Undersøgelsen vil overholde de principper, der er beskrevet i Helsinki -erklæringen. Efter at have forklaret arten og formålet med retssagen, vil der blive opnået informeret samtykke fra alle deltagere. Før man tilmelder patienterne, vil proceduren blive beskrevet og informeret samtykke vil blive taget for at fremstille ansigtsblokke i de tre grupper.

Inkluderingskriterier: Undersøgelsen vil omfatte voksne patienter af begge køn i alderen 18 til 60 år, der er planlagt til at have hurtigt sporing af valgfri hjertekirurgi gennem en median sternotomi med epigastrisk dræningsindsættelse.

Ekskluderingskriterier: Patienter, der nægtede at deltage i undersøgelsen, også som havde kognitiv svækkelse eller psykiske lidelser, i alderen <20 og> 65 år, BMI <18 og> 35, patienter med punkteringsstedets infektion, patienter, der dokumenterede allergi over for lokalt bedøvelsesmiddel, patienter brugte til at tage kroniske smertestillende medicin, patienter, der foretog tidligere sternotomi eller brystkirurgi og patienter med en historie om stofmisbrug.

Efter vurdering af inkluderingskriterierne vil 150 patienter blive randomiseret ved hjælp af en computergenereret randomiseringssekvens. Disse udvalgte patienter vil blive opdelt i tre grupper. Gruppetildeling udføres ved hjælp af en forseglet konvolutteknik, og patienter vil blive tildelt lige til de tre grupper.

Grupper:

PIFPB-gruppe: Deltagerne vil modtage ultralydstyret pekto-intercostal fascialplanblok.

PIRSB Group: Deltagerne vil modtage en ultralydstyret pectointercostal-posterior rectus kheath-planblok.

Pieob Group: Deltagerne vil modtage en ultralydstyret pektointercostal ansigtsplan med en ekstern skrå blok

Metoder:

Preoperative evalueringsdeltagere vil blive udsat for historieoptagelse, komplette fysiske undersøgelser, laboratorieundersøgelser, et røntgenbillede af brystet, standard 12 fører elektrokardiogram, ekkokardiogram og andre undersøgelser efter behov ved optagelse. Alle patienter vil blive informeret om teknikken for hver blok, og skriftligt samtykke opnås fra enhver patient. Hver patient undervises i at bruge den numeriske vurderingsskala (NRS) til at måle smerteintensitet. (11) Anæstesieteknik

Overvågning:

Elektrokardiografi (EKG), invasivt arterielt blodtryk (IABP) i MMHG, centralt venøst ​​tryk (CVP) i MMHG, perifer iltmætningsprocent (SPO2%), sluttidal kuldioxidspænding (ETCO2) i MMHG, kernetemperatur ved hjælp af Nasopharyngeal temperaturs probe (° C), urineudgang (ETCO2) i MMHG, kernetemperatur ved hjælp Arterielle blodgasser, aktiveret koagulationstid (ACT) overvåges kontinuerligt under hele proceduren.

Kanulation:

Ved ankomsten til operationsteatret modtager patienterne ilt via ansigtsmaske (6 l/min). Kanulation udføres med en perifer stor boring (16-18 g) intravenøst ​​kateter under lokalbedøvelse. Mild sedation med intravenøs midazolam og fentanyl vil blive udført. Et arteriel linjekateter indsættes ved hjælp af en lokalbedøvelse til at overvåge arterielt tryk. Efter anæstesiinduktion udføres central venøs kanulation af den rigtige interne jugular under ultralydsvejledning.

Induktion:

Til induktion af anæstesi, midazolam (0,05-0,1 mg/kg), vil fentanyl (2-5 mg/kg), propofol (1-2 mg/kg) og rocuronium (1 mg/kg) blive administreret intravenously (IV). Mekanisk ventilation startes efter tracheal intubation med en passende størrelse mansjet oral endotracheal.

Opretholdelse:

For at opretholde anæstesi, mens han opretholder hæmodynamiske parametre (20%af baseline for hjerterytme og blodtryk), inhalation af isofluran (MAC 1%-2%), en luft-iltblanding, IV-rocuroniumboluser (0,6 mg /kg), og hvis nødvendigt, vil IV fentanyl (1 µg /kg) bolanser (0,6 mg /kg), og om nødvendigt, IV fentanyl (1 µg /kg) vil der bruges.

Kirurgisk tilgang:

Median sternotomi og kardiopulmonal bypass vil blive brugt. For alle patienter, pr. Hospitalets praksis, placeres afløb gennem separate kniv snit efter hjerteprocedurer, typisk nær det underordnede aspekt af sternotomi -snit (epigastrisk region). En eller to afløb blev placeret anteriort, overliggende hjertet (retrosternal epigastrisk dræning). Hvis enten pleuralrummet blev åbnet under proceduren, ville der blive sat en dræning i den afhængige del af pleuralrummet gennem et epigastrisk snit (pleural rumpigastrisk dræning). Det fjernes hovedsageligt af den tredje postoperative dag efter kirurgisk konsultation.

Regionale fasciale plan blokerer procedurer:

Umiddelbart efter operationen, med patienten i liggende position, udføres bilateral ultralydstyret fasciale planblokke i operationsstuen. En lineær-array-ultralydtransducer-sonde styrede nåletilgangen i planet ved høje frekvenser (8-13 MHz). En bloknål (80--mm lang, 22-gauge kort skrå; stimupuplex ultra 360, B. Braun, Tyskland) vil blive fremskaffet fra caudal til kranial, indtil nålenden er i det ønskede plan, med aseptiske foranstaltninger, der altid er truffet. Adskillelsen af ​​de fasciale lag under en testbolus (1-2 ml) normal saltvand, der blev administreret (i realtid), bekræftede nålens nøjagtige placering. På hver side, efter at have udelukket intravaskulær og intrapleural punktering, vil volumenet på 0,25% bupivacain (12) blive injiceret i det fasciale plan i en maksimal dosis på 2,5 mg/kg. På samme tid blev der udført realtidsafbildning for fascialflyets adskillelse og den lokale anæstetiske (LA) -spredning under injektionen. Patienten overvåges opmærksomt i 30 minutter efter, at blokken er afsluttet for tegn på toksicitet, hæmodynamisk ustabilitet og allergiske reaktioner.

Pecto-intercostal fascialplanblokteknik (13) Ultralydsproben placeres parallel og 2-3 cm lateral fra midtlinjen i det 4. eller 5. interkostale rum. Nålen indsættes i planet i en cauda-kranial retning, indtil spidsen af ​​nålen når planet for fascien mellem pectoralis-musklerne og de ydre interkostale muskler. Et volumen på 20 ml bupivacaine 0,25% injiceres på hver side.

Pecto-intercostal rectus-kappe Fascialplanblokteknik (14) Efter PIFPB udføres med den samme position og sonde, vil der blive udført en bilateral posterior rectus-kappe-blok (PRSB). Proben placeres 2-3 cm ved siden af ​​xiphoid i den epigastriske region og er parallelt med kostalmargenen. Nålen indsættes i planet mellem rectus abdominal muskel og dens bageste kappe. Efter verificering af nålplacering injiceres 10 ml bupivacaine 0,25% på hver side.

Pecto-intercostalt ansigtsplan med en ekstern skråt interkostal blok (10, 15), efter at PIFPB er udført med den samme position og sonde, vil en ekstern skrå blok blive brugt til at placere den lineære array-ultralydsprobe mellem midclavicular linjen og den forreste aksillære linje på niveauet for det 6. rib, med retningsmarken, der peger på Cephalad. Proben drejes på den lidt mediale kraniale ende, og den caudale ende vil være lateral for at producere en mesial sagittal skråt udsigt og en kort aksebillede af ribbenene. Følgende strukturer identificeres fra overfladiske til dybe lag: subkutant væv, eksterne skrå muskler, interkostale muskler, pleura og lunge. Efter bestemmelse af det thorax fasciale rum mellem den ydre skrå muskel og de interkostale muskler, vil Bupivacaine 20 ml langsomt blive injiceret i rummet med en nervebloknål ved hovedsiden af ​​det 6. ribben vandret nær Mid Axillary -linjen. Blokken gentages på samme måde på den anden side.

Postoperativ pleje:

Alle anæstetika vil blive afbrudt efter operationen, og patienter overføres til intensivafdelingen, hvor de vil blive mekanisk ventileret under overvågning til ekstubation og yderligere medicinsk behandling. I henhold til standard ICU -politik vil patienter blive ekstuberet, så snart den er klinisk gennemførlig efter operationen. Deltagerne modtog paracetamol IV (1 g hver 8. time) og fentanylinfusion (1 ug/kg/t) intravenøst ​​startende ved afslutningen af ​​operationen og vil fortsætte i ICU, indtil det er ekstubation. Efter ekstubation vil deltagerne blive bedt om at bede om analgesi, om deres NRS -score i hvile er> 4. På patientens anmodning administreres en µg/kg intravenøs fentanyl efter ekstubation, når NRS er> fire i hvile. Hvis patientens smerte vedvarer, efter at to fentanyldoser administreres over 60 minutter, vil en 1 µg/kg/t fentanylinfusion blive startet

Målinger:

1. Demografiske og basislinjedata: alder (år), køn, vægt (kg), BMI (kg/m2), fysisk status (ASA-score), type kirurgisk procedure, aorta tværgående klampetid (min), hjerte-lange bypass-tid (min), total varighed af kirurgi (min) og total dosis af fentanyl (µg/kg), der er indgivet intraoperativt vil blive registreret.
2. Indik af ikke-sternale sårsmerter: Spørg patienterne om smertestedet. Er det ved det sternale sår eller den epigastriske afløb?
3. Postoperativt opioidforbrug: Total dosis af fentanyl (µg/kg) administreret postoperativt under den første postoperative 24 timer efter ICU -optagelse.
4. Tid til ekstubation: Varighed (minutter) mellem ICU -optagelse og endotracheal ekstubation.
5. Smertevurdering: NRS-score (0-10) vurderes i hvile og hoste. Det måles umiddelbart efter ekstubation og 2, 4, 8, 12 og 24 timer efter ICU -optagelse.
6. Tid for første redningsanalgesi: tid (minutter) Indtil den første anmodning fra fentanyl analgesi vil blive registreret fra ICU -optagelsestid.

7. Forekomst af negativ:

   1. Relateret til lokalbedøvelse toksicitet (neurologiske eller kardiovaskulære begivenheder).
   2. Relateret til blokproceduren (hæmatom og pneumothorax).
   3. Relateret til opioidadministration (postoperativ kvalme og opkast, svimmelhed og kløe).

Dataindsamling: Data indsamles af uddannet forskningspersonale, indgået i en sikker database og vedligeholdes efter god klinisk praksis (GCP) retningslinjer.

Dataanalyse: Statistisk analyse udføres ved hjælp af passende tests til sammenligning af primære og sekundære endepunkter.