Additív regionális fascialis sima blokkok a pektointercistalis fascialis blokkokhoz a posztoperatív fájdalomkezeléshez szívműtét után: randomizált kontrollos vizsgálat

Additív regionális fascialis sima blokkok a pektointercistalis fascialis blokkokhoz a posztoperatív fájdalomkezeléshez szívműtét után: randomizált kontrollos vizsgálat

BEVEZETÉS Az akut posztoperatív fájdalom súlyos a sternotómián átesett szívbetegekben, és a fájdalom intenzitása a vártnál súlyosabb. (1) A műtét utáni rosszul ellenőrzött fájdalom szívizom -ischaemia és tüdőfertőzésekhez vezethet. (2) Perioperatív multimodális opioid-takarító fájdalomkezelési terv ajánlott a gyógyulás felgyorsításához. (3) Új fasciális regionális technikákat, például a pectointerCostal fascialis blokkot (PIFB) alkalmazták a szívműtétben, és kielégítő fájdalomcsillapítást értek el. (4, 5) A szívműtét posztoperatív fájdalma azonban egy multidimenziós jelenség, amely magában foglalja a bemetszést, a sternális visszahúzódást, az izom -csontrendszeri traumát és a vízelvezető katéter beillesztési helyeit. Sok beteg a cső beillesztésére utalt a legfájdalmasabb helynek a koszorúér -bypass műtét után. (6) A végbélhüvely blokk (RSB) szomatikus fájdalomcsillapítást kínálhat a középső bemetszéshez. (7) Ellenőrizték, hogy a subxiphoid vízelvezetési fájdalom hatékonyan és biztonságosan kezelje a szívműtét betegeit. (8) A regionális érzéstelenítés fasciális síkblokkjai az utóbbi években fontosak. Ez magában foglalja a szöveti síkba történő injekciót, hogy fájdalomcsillapítást nyújtson, és alternatívája a neuraxiális és a paravertebrális technikáknak. Gyakran biztonságosabb, és kevésbé kardiorespirációs instabilitással vagy szövődményekkel jár az epidurális fájdalomcsillapításhoz képest (9). Külső ferde koasztalis síkblokkot (EOIPB) adunk a középső klavicularis vonalon, és blokkolhatja az interkostális ideg elülső és oldalsó ágait. Az érzéstelenítést a külső ferde és az interkostális idegek között nyújtják. Ez lehetővé teszi a felső has elülső felső falának fájdalomcsillapítását a T6-T10 dermatomák között az elülső axilláris vonal és a T6-T9 dermatomák között a középső vonalon. Blokkolja a T6-T10 interkostális idegek oldalsó és elülső ágait. (10) Az epigasztrikus lefolyó hely jelentős előfordulásával, a pectointerCostal fascialis sík blokkot követően, ezt a klinikai vizsgálatot elvégezzük az additív regionális blokk megtalálására.

CÉLKITŰZÉSEK A tanulmány elsődleges célja a nem-sertális epigasztrikus lefolyóhely fájdalmának előfordulásának jelentése az ultrahangvezérelt bilaterális pektointerciális fasciális síkblokk (PIFPB) után, egy pectointerCostalis arcsíkkal, amelynek hátsó végbél-síkblokkja (Piprsb), és a felnőttkori pectointercostalis arcfájdalommal. Külső szkennelőkkel, az akut posztportusos fájdalomcsillapítóval. A másodlagos célkitűzések magukban foglalják az intravénás opioidfogyasztást az ICU felvétele után 24 órával, az extubációra, a posztoperatív fájdalom intenzitására, az 1. mentési fájdalomcsillapításra, a betegek elégedettségére, valamint a vizsgált gyógyszerek és technika esetleges mellékhatásaira.

Módszertan Kettős vak, randomizált kontroll vizsgálatot végeznek az intézményi etikai bizottság jóváhagyása után, és a vizsgálatot a klinikai vizsgálati nyilvántartásban regisztrálják. A tárgyalást az Alexandra Egyetemi Kórházban végzik. A betegek kiválasztása a befogadási kritériumokon alapul. A tanulmány megfelel a Helsinki nyilatkozatában felvázolt elveknek. A tárgyalás természetének és céljának elmagyarázása után minden résztvevőtől tájékozott beleegyezést kapnak. A betegek beiratkozása előtt leírják az eljárást, és tájékozott beleegyezésre kerül sor a három csoportban található arcpáros blokkok készítéséhez.

Befogadási kritériumok: A vizsgálatban mindkét nemű, 18–60 éves nemű felnőtt betegek szerepelnek, akiknek a tervek szerint a pump-szívműtét gyorsan nyomon követése egy medián sternotomia révén, epigasztrikus lefolyó beillesztésével.

Kizárási kritériumok: Azok a betegek, akik megtagadták a vizsgálatban való részvételt, szintén kognitív károsodással vagy mentális rendellenességgel rendelkeztek, életkoruk <20 és> 65 év, BMI <18 és> 35, punkciós helyszíni fertőzésben szenvedő betegek, akik a helyi érzéstelenítő gyógyszerekkel foglalkoztak, és a betegek krónikus fájdalomcsillapítói szedésére szolgáltak, betegek, betegek, akiknek korábbi sternotomiát vagy mellkasi műtétet végeztek.

A befogadási kritériumok felmérése után 150 beteget randomizálnak számítógéppel generált randomizációs szekvenciával. Ezeket a kiválasztott betegeket három csoportra osztják. A csoportos allokációt lezárt boríték technikával fogják elvégezni, és a betegeket a három csoportnak is elosztják.

Csoportok:

PIFPB csoport: A résztvevők ultrahanggal vezérelt Pecto-interkostális fasciális sík blokkot kapnak.

PIRSB Group: A résztvevők ultrahanggal vezérelt pektointercistal-poszterior végbél sík blokkot kapnak.

PieoB csoport: A résztvevők ultrahanggal vezérelt pektointercistal arcsíkot kapnak egy külső ferde blokkkal

Mód:

A preoperatív értékelés résztvevőit a történelem elvégzése, a teljes fizikai vizsgálat, a laboratóriumi vizsgálatok, a mellkasi röntgen, a 12. standard ólom elektrokardiogram, az echokardiogram és az egyéb vizsgálatok, amelyek szükségesek a felvételkor. Minden beteget tájékoztatni kell az egyes blokkok technikájáról, és minden betegtől írásbeli hozzájárulást kapnak. Mindegyik beteget megtanítják a numerikus besorolási skála (NRS) használatára a fájdalom intenzitásának mérésére. (11) érzéstelenítési technika

Monitoring:

Elektrokardiográfia (EKG), invazív artériás vérnyomás (IABP) MMHG-ben, központi vénás nyomás (CVP) MMHG-ben, perifériás oxigéntelítettségi százalék (SPO2%), végső ár-szén-dioxid-feszültség (ETCO2) MMHG-ben, Nasopharyngealis szonda szonda (° C), Urine Proodsion (Ml/órás) A gázokat, az aktivált véralvadási időt (ACT) a teljes eljárás során folyamatosan ellenőrzik.

Kannuláció:

A műtőbe érkezéskor a betegek oxigént kapnak arcmaszkon keresztül (6 l/perc). A kannát 16-18 g perifériás nagy furat (16-18 g) intravénás katéterrel kell elvégezni helyi érzéstelenítés alatt. Az intravénás midazolámmal és a fentanilnal enyhe szedációt végeznek. Az artériás vonal katétert egy helyi érzéstelenítő felhasználásával kell behelyezni az artériás nyomás ellenőrzésére. Az anesztézia indukciója után a jobb belső jugularis központi vénás kanülét ultrahang útmutatás mellett végezzük.

Indukció:

Az érzéstelenítés indukálásához a midazolám (0,05-0,1 mg/kg), a fentanil (2-5 mg/kg), a propofol (1-2 mg/kg) és a rokurónium (1 mg/kg) beadódik intravénás módon (IV). A mechanikus szellőztetést a légcső intubálása után kell megkezdeni egy megfelelő méretű, mandzsettagedű orális endotrachealissal.

Karbantartás:

Az érzéstelenítés fenntartása érdekében a hemodinamikai paraméterek (a pulzusszám és a vérnyomás kiindulási értékének 20%-a), az izoflurán belélegzése (MAC 1%-2%), egy levegő-oxigén keverék, IV rocuronium bolusok (0,6 mg /kg), és ha szükséges, az IV fentanil (1 µg /kg) bolhereket fog használni.

Sebészeti megközelítés:

A medián sternotomiát és a kardiopulmonalis bypass -ot fogják használni. Minden beteg számára, a kórház gyakorlása alapján, a csatornákat külön szúrásba helyezik a szív -eljárások után, jellemzően a sternotomia bemetszésének (epigasztrikus régió) alsóbb szintje közelében. Egy vagy két csatornát elülső részre helyeztünk, a szív fölé (retrosternal epigasztrikus lefolyó). Ha valamelyik pleurális teret az eljárás során nyitják meg, akkor egy lefolyót helyeznének el a pleurális tér függő részébe egy epigasztrikus bemetszésen keresztül (pleurális tér epigasztrikus lefolyó). Ezt elsősorban a műtét utáni műtét utáni harmadik napra távolítják el.

A regionális fasciális terv blokkolja az eljárásokat:

Közvetlenül a műtét után, a beteg fekvő helyzetben, a műtőben kétoldalú ultrahanggal vezérelt fasciális tervblokkok készülnek. Egy lineáris tömb ultrahang-transzduktor szonda vezetett a síkbeli tű megközelítését magas frekvenciákon (8-13 MHz). Egy blokk tűt (80-mm hosszú, 22-es méretű rövid ferde; Stimuplex Ultra 360, B. Braun, Németország) a Caudal-tól koponyaig terjednek, amíg a tű vége a kívánt síkban van, mindig az aszeptikus intézkedésekkel. A fasciális rétegek elválasztása a (valós időben) beadott normál sóoldat teszt bolus (1-2 ml) során megerősítette a tű pontos elhelyezését. Mindkét oldalon, az intravaszkuláris és intrapleurális lyukasztás kizárása után, a 0,25% bupivakain (12) térfogatát a fasciális síkba injektálják, maximális 2,5 mg/kg dózissal. Ugyanakkor valós idejű képalkotást végeztünk a fasciális sík elválasztására és a helyi érzéstelenítő (LA) eloszlásra az injekció során. A beteget figyelmesen figyeljük 30 percig, miután a blokk befejeződött a toxicitás, a hemodinamikai instabilitás és az allergiás reakciók jeleire.

Pecto-interkostális fasciális sík blokk technika (13) Az ultrahangos szonda párhuzamosan és 2-3 cm-es oldalirányban lesz a középső vonaltól a 4. vagy az 5. interkostális térben. A tűt síkba helyezik egy cauda-cranial irányba, amíg a tű csúcsa el nem éri a pectoralis fő izom és a külső interkostális izmok közötti fascia síkját. Mindkét oldalon 20 ml -es mennyiség 0,25% bupivakaint injektál.

Pecto-interkostális végbél hüvely fasciális síkblokk technikája (14) A PIFPB ugyanazzal a pozícióval és szondával történő elvégzése után kétoldalú hátsó végbél-hüvelyt (PRSB) végeznek. A szondát 2-3 cm-re kell helyezni a Xiphoid mellé az epigasztrikus régióban és párhuzamosan a Costal Marginnal. A tűt beillesztik a síkba a végbél -hasi izom és annak hátsó hüvelye között. A tű elhelyezésének ellenőrzése után 10 ml bupivakaint 0,25% -ot injektálnak mindkét oldalra.

A PECTO-interális arcsík külső ferde interkostális blokkkal (10, 15), miután a PIFPB-t azonos helyzetben és szondával végezték el, egy külső ferde blokkot használnak a lineáris tömb ultrahang szonda elhelyezésére a középső klavicularis vonal és az elülső axilláris vonal között a 6. borda szintjén, az irányjel pedig a Cephalad felé mutat. A szondát a kissé medialis koponya végén forgatják, és a caudalis vége oldalsó lesz, hogy mesialis sagittalis ferde kilátást és a bordák rövid tengelyes kilátását hozzon létre. A következő struktúrákat azonosítják a felületről a mélyrétegekig: szubkután szövet, külső ferde izom, interkostális izmok, pleura és tüdő. A mellkasi fasciális tér meghatározása után a külső ferde izom és az interkostális izmok között a 20 ml -es bupivakaint lassan injektálják a térbe egy idegblokk tűvel a 6. bordának a fejoldalán, vízszintesen a középső axilláris vonal közelében. A blokkot ugyanúgy megismételjük a másik oldalon.

Posztoperatív gondozás:

Az összes érzéstelenítést a műtét után abbahagyják, és a betegeket áthelyezik az intenzív osztályba, ahol mechanikusan szellőztetik őket az extubáció és a további orvosi ellátás ellenőrzése alatt. A szokásos ICU -politika szerint a betegeket a műtét után klinikailag megvalósítható, amint klinikailag megvalósítható. A résztvevők Paracetamol IV -t (8 óránként 1 g) és a fentanil -infúziót (1 µg/kg/h) kaptak intravénásan a műtét végén, és az ICU -ban folytatják az extubációig. Az extubáció után a résztvevőket arra utasítják, hogy kérjenek fájdalomcsillapítást, ha az NRS pontszáma a nyugalmi pontnál> 4. A beteg kérésére egy μg/kg intravénás fentanilt adnak be az extubáció után, amikor az NRS> négy pihenőhely. Ha a beteg fájdalma továbbra is fennáll a 60 perc alatt beadott két fentanil-dózis után, akkor elindul az 1 μg/kg/h fentanil-infúzió.

Mérések:

1. Demográfiai és kiindulási adatok: életkor (év), nem, súly (kg), BMI (kg/m2), fizikai állapot (ASA pontszámok), műtéti eljárás típusa, aorta kereszt-szorítási idő (perc), kardiopulmonáris bypass idő (perc), a műtét teljes időtartamát (perc) és a teljes adagot (µg/kg) adagolt.
2. A nem-sertális sebfájdalom indítása: Kérdezze meg a betegeket a fájdalom helyéről. A sternális sebnél vagy az epigasztrikus csatornán van?
3. Postoperatív opioidfogyasztás: A fentanil (µg/kg) teljes adagja posztoperatív módon adta be az ICU felvételét követő első 24 órával.
4. Az extubálás ideje: időtartam (perc) az ICU felvétele és az endotracheális extubáció között.
5. Fájdalom-értékelés: Az NRS pontszámot (0-10) nyugalomban és köhögésben fogják értékelni. Ezt közvetlenül az extubáció és a 2, 4, 8, 12 és 24 órával az ICU felvétel után mérik.
6. Az első mentési fájdalomcsillapítás időpontja: Időt (perc) a fentanil -fájdalomcsillapítás első kérésére az ICU felvételi idő alapján rögzítik.

7. A kedvezőtlen előfordulási gyakoriság:

   1. A helyi érzéstelenítés toxicitásával (neurológiai vagy kardiovaszkuláris események) kapcsolódik.
   2. A blokk eljárással kapcsolatos (hematoma és pneumothorax).
   3. Az opioid -beadással kapcsolatos (posztoperatív hányinger és hányás, szédülés és viszketés).

Adatgyűjtés: Az adatokat képzett kutatószemélyzet gyűjti össze, biztonságos adatbázisba kerül, és a jó klinikai gyakorlat (GCP) irányelveit követve.

Adatelemzés: A statisztikai elemzést megfelelő tesztekkel kell elvégezni az elsődleges és a másodlagos végpontok összehasonlításához.