Blocchi di pianura fasciale regionale additiva al blocco fasciale pectointercostale per la gestione del dolore postoperatorio dopo chirurgia cardiaca: uno studio controllato randomizzato

Blocchi di pianura fasciale regionale additiva al blocco fasciale pectointercostale per la gestione del dolore postoperatorio dopo chirurgia cardiaca: uno studio controllato randomizzato

Introduzione Il dolore postoperatorio acuto è grave nei pazienti cardiaci sottoposti a sternotomia e l'intensità del dolore è più grave del previsto. (1) Il dolore scarsamente controllato dopo l'intervento chirurgico può portare a ischemia miocardica e infezioni polmonari. (2) Si raccomanda un piano di gestione del dolore multimodale perioperatorio multimodale per accelerare il recupero. (3) Nuove tecniche regionali fasciali come il blocco fasciale pectointercostale (PIFB) sono state applicate in chirurgia cardiaca e hanno raggiunto l'analgesia soddisfacente. (4, 5) Tuttavia, il dolore postoperatorio nella chirurgia cardiaca è un fenomeno multidimensionale che comporta incisioni, retrazione sternale, trauma muscoloscheletrico e siti di inserimento del catetere di drenaggio. Molti pazienti si riferivano all'inserimento del tubo come al sito più doloroso dopo un intervento chirurgico di bypass dell'arteria coronarica. (6) Il blocco della guaina del retto (RSB) può offrire analgesia somatica per le incisioni della linea mediana. (7) È stato verificato per gestire il dolore del drenaggio sottoxifoide in modo efficace e sicuro per i pazienti con chirurgia cardiaca. (8) I blocchi di piano fasciale nell'anestesia regionale hanno acquisito importanza negli ultimi anni. Implica l'iniezione in un piano tissutale per fornire analgesia ed è un'alternativa alle tecniche neuroxiali e paravertebrali. È spesso più sicuro ed è associato a una minore instabilità o complicanze cardiorespiratorie rispetto all'analgesia epidurale (9). Il blocco del piano intercoastale obliquo esterno (EOIPB) è somministrato sulla linea di media clavicolare e può bloccare i rami anteriori e laterali del nervo intercostale. L'anestesia è fornita tra i nervi obliqui e intercostali esterni. Ciò consente l'analgesia della parete addominale superiore anteriore tra i dermatomi T6-T10 nella linea ascellare anteriore e i dermatomi T6-T9 nella linea mediana. Blocca i rami laterali e anteriori dei nervi intercostali T6-T10. (10) Con una considerevole incidenza di dolore al sito di drenaggio epigastrico riportato dopo il blocco del piano fasciale pectointercostale, condurremo questa sperimentazione clinica per trovare un blocco regionale additivo.

Obiettivi L'obiettivo primario dello studio è di segnalare l'incidenza del dolore del sito di drenaggio epigastrico non interno dopo il blocco del piano fasciale pectointercostale bilaterale guidato da ultrasuoni (PIFPB), un piano del viso pettointercostale per oblizia pettorcostale per oblizia posteriore elico pazienti con chirurgia cardiaca. Gli obiettivi secondari includeranno il consumo di oppioidi per via endovenosa 24 ore dopo l'ammissione in terapia intensiva, il tempo di estubazione, l'intensità del dolore postoperatorio, il tempo all'analgesia del 1 ° salvataggio, la soddisfazione del paziente e tutti i possibili effetti collaterali dei farmaci e la tecnica di studio.

Metodologia Verrà condotta una sperimentazione di controllo randomizzata in doppio cieco dopo l'approvazione del comitato etico istituzionale e il processo sarà registrato presso il registro della sperimentazione clinica. Il processo sarà condotto presso l'Ospedale universitario di Alexandra. La selezione dei pazienti si baserà su criteri di inclusione. Lo studio rispetterà i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki. Dopo aver spiegato la natura e lo scopo del processo, il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti. Prima di iscriversi ai pazienti, la procedura verrà descritta e verrà preso il consenso informato per la realizzazione di blocchi di pianura facciale nei tre gruppi.

Criteri di inclusione: lo studio includerà pazienti adulti di entrambi i sessi di età compresa tra 18 e 60 anni che sono programmati per avere una chirurgia cardiaca a pompa elettiva di tracciamento rapido attraverso una sternotomia mediana con inserimento di drenaggio epigastrico.

Criteri di esclusione: pazienti che si sono rifiutati di partecipare allo studio, anche che avevano un deterioramento cognitivo o disturbi mentali, età <20 e> 65 anni, BMI <18 e> 35, pazienti con infezione del sito di puntura, pazienti che hanno documentato un'allergia a farmaci anestetici locali, pazienti usati per assumere farmaci per il dolore cronici, assunzioni di farmaci per il dolore cronici o assunzioni per la chirurgia e i pazienti con una storia di sostanza.

Dopo aver valutato i criteri di inclusione, 150 pazienti saranno randomizzati usando una sequenza di randomizzazione generata dal computer. Questi pazienti selezionati saranno divisi in tre gruppi. L'allocazione di gruppo verrà eseguita utilizzando una tecnica di inviluppo sigillata e i pazienti verranno assegnati equamente ai tre gruppi.

Gruppi:

Gruppo PIFPB: i partecipanti riceveranno blocco piane fasciale petto-intercostale guidato dagli ultrasuoni.

Gruppo PIRSB: i partecipanti riceveranno un blocco piane del piano del retto pettointercostale-posteriore guidato da ultrasuoni.

Gruppo Pieob: i partecipanti riceveranno un piano facciale pettointercostale guidato da ultrasuoni con un blocco obliquo esterno

Metodi:

I partecipanti alla valutazione preoperatoria saranno sottoposti ad assunzioni di storia, esami fisici completi, indagini di laboratorio, raggi X toracici, elettrocardiogramma standard 12 lead, ecocardiogramma e altre indagini, se necessario al momento dell'ammissione. Tutti i pazienti saranno informati sulla tecnica di ciascun blocco e il consenso scritto sarà ottenuto da ogni paziente. A ciascun paziente verrà insegnato a utilizzare la scala di valutazione numerica (NRS) per misurare l'intensità del dolore. (11) Tecnica di anestesia

Monitoraggio:

Elettrocardiografia (ECG), pressione arteriosa invasiva (IABP) in MMHG, pressione venosa centrale (CVP) in MMHG, percentuale di saturazione periferica dell'ossigeno (SPO2%), uscita del carbonio (ETCOUSIDE), TENSIONE DI ETCOOSDIDE (ETCO2) (ETCO2), TENSIONE DI ETCOOSDIDE (ETCO2), TENSIONE DI ETCOOSDIDE (ETCO2) (ETCOUSIDE), TENSIONE DI ETCOOXDIDE (ETCO2) (ETCO2), TENSIONE DI ETCOOXDIDE (ETCO2) (ETCO2), TENSIONE DI ETCOossido (ETCO2). I gas nel sangue, il tempo di coagulazione attivato (ACT) verrà continuamente monitorato durante l'intera procedura.

Cannulazione:

All'arrivo presso il teatro operativo, i pazienti riceveranno ossigeno tramite maschera per il viso (6 L/min). La cannulazione verrà eseguita con un catetere periferico (16-18 g) endovenoso sotto anestesia locale. Verrà eseguita una lieve sedazione con midazolam per via endovenosa e fentanil. Un catetere della linea arteriosa verrà inserito utilizzando un anestetico locale per monitorare la pressione arteriosa. Dopo l'induzione dell'anestesia, la cannulazione venosa centrale della giugulare interna destra verrà eseguita sotto una guida ecografica.

Induzione:

Per l'induzione di anestesia, midazolam (0,05-0,1 mg/kg), il fentanil (2-5 mg/kg), il propofol (1-2 mg/kg) e il rocuronium (1 mg/kg) saranno somministrati per via endovenosa (IV). La ventilazione meccanica verrà avviata dopo l'intubazione tracheale con un'endotracheale orale ammanettata di dimensioni adeguate.

Manutenzione:

Per mantenere l'anestesia mantenendo i parametri emodinamici (20%del basale per la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna), l'inalazione di isoflurano (Mac 1%-2%), una miscela di ossigeno aria-aria, i boli del rocuronium IV (verranno usati i boli del rocuronium (0,6 mg /kg) e, se necessario, verranno usati i boli del rocuronium (0,6 mg /kg) e, se necessario, verranno usati i boli di rocuronium.

Approccio chirurgico:

Verranno utilizzati sternotomia mediana e bypass cardiopolmonare. Per tutti i pazienti, secondo la pratica dell'ospedale, gli scarichi verranno collocati attraverso incisioni separate di pugnalata dopo procedure cardiache, in genere vicino all'aspetto inferiore dell'incisione della sternotomia (regione epigastrica). Uno o due scarichi sono stati collocati anteriormente, sovrastando il cuore (drenaggio epigastrico retrosterno). Se durante la procedura venisse aperta uno spazio pleurico, un drenaggio verrebbe inserito nella parte dipendente dello spazio pleurico attraverso un'incisione epigastrica (spazio pleurico drenaggio epigastrico). Verrà rimosso principalmente dal terzo giorno postoperatorio dopo la consultazione chirurgica.

Piano fasciale regionale Blocca le procedure:

Immediatamente dopo l'intervento chirurgico, con il paziente in posizione supina, in sala operatoria verranno eseguiti blocchi di piano fasciale a ultrasuoni bilaterali. Una sonda per trasduttore ad ultrasumo di razza lineare ha guidato l'approccio dell'ago in piano ad alte frequenze (8-13 MHz). Un ago a blocchi (smussatura corta di 80-mm a 22 calibri; Stimuplex Ultra 360, B. Braun, Germania) sarà avanzato da caudale a cranico fino a quando l'estremità dell'ago non sarà sul piano desiderato, con misure asettiche sempre adottate. La separazione degli strati fasciali durante un bolo di prova (1-2 mL) di soluzione salina normale somministrata (in tempo reale) ha confermato il posizionamento preciso dell'ago. Su ciascun lato, dopo aver escluso la foratura intravascolare e intrapleurica, il volume della bupivacaina allo 0,25% (12) verrà iniettato nel piano fasciale alla dose massima di 2,5 mg/kg. Allo stesso tempo, durante l'iniezione è stata eseguita l'imaging in tempo reale per la separazione del piano fasciale e la diffusione anestetica locale (LA). Il paziente verrà attentamente monitorato per 30 minuti dopo il completamento del blocco per segni di tossicità, instabilità emodinamica e reazioni allergiche.

Tecnica di blocco del piano fasciale petto-intercostale (13) La sonda ad ultrasuoni sarà posizionata parallela e 2-3 cm laterale dalla linea mediana nel 4 ° o 5 ° spazio intercostale. L'ago verrà inserito nel piano in una direzione cauda-cranica fino a quando la punta dell'ago raggiunge il piano della fascia tra il muscolo maggiore pettorale e i muscoli intercostali esterni. Un volume di 20 ml di bupivacaina 0,25% verrà iniettato su ciascun lato.

Tecnica di blocco del piatto fasciale della guaina del retto petto-intercostale (14) dopo che il PIFPB viene eseguito con la stessa posizione e sonda, verrà condotto un blocco di guaina del retto posteriore bilaterale (PRSB). La sonda sarà posizionata 2-3 cm accanto al xifoide nella regione epigastrica e parallela al margine costale. L'ago verrà inserito nel piano tra il muscolo addominale del retto e la sua guaina posteriore. Dopo aver verificato il posizionamento dell'ago, 10 ml di bupivacaina 0,25% verranno iniettati su ciascun lato.

Piano facciale petto-intercostale con un blocco intercostale obliquo esterno (10, 15) dopo che il PIFPB viene eseguito con la stessa posizione e sonda, verrà utilizzato un blocco obliquo esterno per posizionare la sonda ad ultrasuoni di array lineare tra la linea midlavicolare e la linea assillare anteriore al livello della 6a costola, con il segno di direzione al punteggio di ceferaggio. La sonda verrà ruotata sull'estremità cranica leggermente mediale e l'estremità caudale sarà laterale per produrre una vista obliqua sagittale mesiale e una vista ad asse corto delle costole. Le seguenti strutture saranno identificate da strati superficiali a profondi: tessuto sottocutaneo, muscolo obliquo esterno, muscoli intercostali, pleura e polmone. Dopo aver determinato lo spazio fasciale toracico tra il muscolo obliquo esterno e i muscoli intercostali, la bupivacaina 20 ml verrà lentamente iniettata nello spazio con un ago a blocchi nervoso sul lato della testa della 6a costola orizzontale vicino alla linea assillare centrale. Il blocco verrà ripetuto allo stesso modo dall'altra parte.

Care postoperatoria:

Tutti gli anestetici saranno interrotti dopo l'intervento chirurgico e i pazienti saranno trasferiti all'unità di terapia intensiva, dove saranno ventilati meccanicamente sotto il monitoraggio dell'estubazione e ulteriori cure mediche. Per la politica di terapia intensiva standard, i pazienti saranno estubati non appena sarà clinicamente fattibile dopo l'intervento chirurgico. I partecipanti hanno ricevuto paracetamolo IV (1 g ogni 8 ore) e infusione di fentanil (1 µg/kg/h) per via endovenosa a partire da una fine dell'intervento e continuerà in terapia intensiva fino all'estubazione. Dopo l'estubazione, ai partecipanti verrà chiesto di chiedere analgesia se il loro punteggio NRS a riposo è> 4. Su richiesta del paziente, un µg/kg di fentanil endovenoso verrà somministrato dopo l'estubazione quando l'NRS è> quattro a riposo. Se il dolore del paziente persiste dopo due dosi di fentanil somministrate per oltre 60 minuti, verrà avviata un'infusione di fentanil di 1-µg/h

Misurazioni:

1. Dati demografici e basali: età (anni), sesso, peso (kg), BMI (kg/m2), stato fisico (punteggi ASA), tipo di procedura chirurgica, tempo aortico di clupt incrociato (min), tempo di bypass cardiopulmonare (min), tempo di bypass cardiopulmonare (MIN), durata totale della durata.
2. Indicine di dolore alla ferita non interna: chiedi ai pazienti il ​​sito del dolore. È alla ferita sternale o al drenaggio epigastrico?
3. Consumo di oppioidi postoperatori: dose totale di fentanil (µg/kg) somministrato dopo l'intervento durante la prima post -operatoria 24 ore dopo l'ammissione in terapia intensiva.
4. Tempo di estubazione: durata (minuti) tra l'ammissione in terapia intensiva ed estubazione endotracheale.
5. Valutazione del dolore: il punteggio NRS (0-10) sarà valutato a riposo e tosse. Sarà misurato immediatamente dopo l'estubazione e 2, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'ammissione in terapia intensiva.
6. Tempo della prima analgesia di salvataggio: tempo (minuti) fino a quando la prima richiesta di analgesia fentanil sarà registrata dal tempo di ammissione in terapia intensiva.

7. Incidenza di avverso:

   1. Correlato alla tossicità dell'anestesia locale (eventi neurologici o cardiovascolari).
   2. Relativo alla procedura di blocco (ematoma e pneumotorace).
   3. Relativi alla somministrazione di oppioidi (nausea postoperatoria e vomito, vertigini e prurito).

Raccolta di dati: i dati saranno raccolti da personale di ricerca addestrato, inserito in un database sicuro e mantenuto seguendo le linee guida per le buone pratiche cliniche (GCP).

Analisi dei dati: l'analisi statistica verrà eseguita utilizzando test appropriati per confrontare gli endpoint primari e secondari.