Additieve regionale fasciale gewone blokken voor pectointercostaal fasciaal blok voor postoperatieve pijnbeheer na hartchirurgie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Additieve regionale fasciale gewone blokken voor pectointercostaal fasciaal blok voor postoperatieve pijnbeheer na hartchirurgie: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Inleiding Acute postoperatieve pijn is ernstig bij hartpatiënten die sternotomie ondergaan en de pijnintensiteit is ernstiger dan verwacht. (1) Slecht gecontroleerde pijn na de operatie kan leiden tot myocardiale ischemie en longinfecties. (2) Een perioperatief multimodaal opioïde-sparende pijnbeheerplan wordt aanbevolen om het herstel te versnellen. (3) Nieuwe fasciale regionale technieken zoals pectointercostaal fasciaal blok (PIFB) zijn toegepast bij hartchirurgie en hebben bevredigende analgesie bereikt. (4, 5) Postoperatieve pijn bij hartchirurgie is echter een multidimensionaal fenomeen dat incisie, sternale terugtrekking, musculoskeletetrauma en invoegingsplaatsen voor drainagekatheter omvat. Veel patiënten noemden buisinvoeging de meest pijnlijke site na bypass -operatie van de kransslagader. (6) Rectus Sheath Block (RSB) kan somatische analgesie bieden voor middellijn incisies. (7) Het is geverifieerd om subxiphoid drainage -pijn effectief en veilig te beheren voor patiënten met hartchirurgie. (8) Fasciale vlakblokken in regionale anesthesie zijn de afgelopen jaren van belang geworden. Het omvat injectie in een weefselvlak om analgesie te bieden en is een alternatief voor neuraxiale en paravertebrale technieken. Het is vaak veiliger en wordt geassocieerd met minder cardiorespiratoire instabiliteit of complicaties in vergelijking met epidurale analgesie (9). Externe schuine intercoastaal vlakblok (EOIPB) wordt gegeven aan de middenclaviculaire lijn en kan de voorste en zijtakken van de intercostale zenuw blokkeren. Anesthesie wordt verstrekt tussen de externe schuine en intercostale zenuwen. Dit maakt analgesie mogelijk van de voorste bovenste buikwand tussen T6-T10-dermatomen in de voorste axillaire lijn en T6-T9-dermatomen in de middellijn. Het blokkeert de laterale en voorste takken van T6-T10 intercostale zenuwen. (10) Met een aanzienlijke incidentie van epigastrische afvoerplaatspijn gerapporteerd na het pectointercostale fasciale vlakke blok, zullen we deze klinische proef uitvoeren om een ​​additief regionaal blok te vinden.

Objectives The primary objective of the study is to report the incidence of non-sternal epigastric drain site pain after ultrasound-guided bilateral pectointercostal fascial plane block (PIFPB), a pectointercostal facial plane with posterior rectus sheath plane block (PIPRSB), and pectointercostal facial plain with external oblique for acute postoperative pain after sternotomy in adult cardiac surgery Patiënten. De secundaire doelstellingen omvatten intraveneuze opioïde consumptie 24 uur na ICU -toelating, tijd tot extubatie, de intensiteit van postoperatieve pijn, tijd tot 1e reddingsanalgesie, patiënttevredenheid en mogelijke bijwerkingen van de onderzoeksgeneesmiddelen en techniek.

Methodologie Een dubbelblinde, gerandomiseerde controleproef zal worden uitgevoerd na goedkeuring van de Institutional Ethical Committee en de proef zal worden geregistreerd bij het register van klinische proef. De proef zal worden uitgevoerd in het Alexandra University Hospital. De selectie van patiënten zal gebaseerd zijn op inclusiecriteria. De studie zal voldoen aan de principes die worden beschreven in de verklaring van Helsinki. Na het uitleggen van de aard en het doel van het proces, zal geïnformeerde toestemming van alle deelnemers worden verkregen. Voordat de patiënten zich inschrijven, zal de procedure worden beschreven en wordt er geïnformeerde toestemming genomen voor het maken van gezichtsblokken in de drie groepen.

Inclusiecriteria: het onderzoek zal volwassen patiënten van beide geslachten van 18 tot 60 jaar omvatten die gepland zijn om een ​​snelle cardiale chirurgie op het pomp te houden door een mediane sternotomie met epigastrische afvoerinvoeging.

Uitsluitingscriteria: Patiënten die weigerden deel te nemen aan de studie, ook die cognitieve stoornissen of psychische stoornissen hadden, leeftijd <20 en> 65 jaar, BMI <18 en> 35, patiënten met lekke site -infectie, patiënten die allergie documenteerden voor lokale anesthetische drugs, patiënten die werden gebruikt om chronische pijn te nemen, patiënten die eerdere sterrenhioscoop- en patiënten met een geschiedenis van substantie -misbruik documenteerden.

Na het beoordelen van de inclusiecriteria worden 150 patiënten gerandomiseerd met behulp van een door de computer gegenereerde randomisatiesequentie. Deze geselecteerde patiënten worden verdeeld in drie groepen. Groepsallocatie zal worden gedaan met behulp van een verzegelde enveloptechniek en patiënten worden gelijkelijk toegewezen aan de drie groepen.

Groepen:

PIFPB Group: Deelnemers ontvangen ultrasone geleide pecto-intercostaal fasciaal vliegtuigblok.

PIRSB-groep: Deelnemers ontvangen een ultrasone geleide pectointercostal-posterior rectus schede vlakblok.

PIEB-groep: Deelnemers ontvangen een ultrasone geleide pectointercostaal gezichtsvliegtuig met een extern schuin blok

Methoden:

Preoperatieve evaluatie-deelnemers zullen worden onderworpen aan geschiedenis, volledige lichamelijke onderzoeken, laboratoriumonderzoek, een röntgenfoto van de borst, Standaard 12 leidt elektrocardiogram, echocardiogram en andere onderzoeken indien nodig bij toelating. Alle patiënten zullen worden geïnformeerd over de techniek van elk blok en schriftelijke toestemming zal van elke patiënt worden verkregen. Elke patiënt wordt geleerd om de numerieke beoordelingsschaal (NRS) te gebruiken om de pijnintensiteit te meten. (11) Anesthesie -techniek

Monitoring:

Electrocardiography (ECG), invasive arterial blood pressure (IABP) in mmHg, central venous pressure (CVP) in mmHg, peripheral oxygen saturation percentage (SpO2%), end-tidal carbon dioxide tension (EtCO2) in mmHg, core temperature using nasopharyngeal temperature probe (°C), urine output (ml/hour), arterial blood Gassen, geactiveerde stollingstijd (ACT) worden gedurende de hele procedure continu gecontroleerd.

Canulatie:

Bij aankomst in het operatiekamer ontvangen de patiënten zuurstof via gezichtsmasker (6 l/min). Canulatie zal worden gedaan met een perifere grote boring (16-18 g) intraveneuze katheter onder lokale anesthesie. Milde sedatie met intraveneuze midazolam en fentanyl zal worden gedaan. Een arteriële lijnkatheter wordt ingevoegd met behulp van een lokale verdoving om de arteriële druk te controleren. Na anesthesie -inductie zal centrale veneuze canulatie van de rechter interne jugular worden uitgevoerd onder ultrasone begeleiding.

Inductie:

Voor inductie van anesthesie, midazolam (0,05-0,1 mg/kg), fentanyl (2-5 mg/kg), propofol (1-2 mg/kg) en rocuronium (1 mg/kg) worden intraveneus (IV) toegediend. Mechanische ventilatie wordt gestart na tracheale intubatie met een geschikte gebufferd oraal endotracheal.

Onderhoud:

Om anesthesie te handhaven met behoud van hemodynamische parameters (20%van de basislijn voor hartslag en bloeddruk), inhalatie van isofluraan (Mac 1%-2%), zullen een lucht-zuurstofmengsel, IV rocuroniumbolussen (0,6 mg /kg) en indien nodig, iv-fentanyl (1 µg /kg) boluss worden gebruikt.

Chirurgische aanpak:

Mediane sternotomie en cardiopulmonale bypass worden gebruikt. Voor alle patiënten, volgens de praktijk van het ziekenhuis, zullen de afvoeren worden geplaatst door afzonderlijke steekincisies na cardiale procedures, meestal in de buurt van het inferieure aspect van de sternotomie -incisie (epigastrische regio). Een of twee afvoeren werden naar voren geplaatst, boven het hart (retrosternale epigastrische afvoer). Als tijdens de procedure een van beide pleurale ruimte zou worden geopend, zou een afvoer in het afhankelijke deel van de pleurale ruimte worden geplaatst door een epigastrische incisie (epigastrische spatie van pleurale ruimte). Het zal voornamelijk worden verwijderd door de derde postoperatieve dag na chirurgisch overleg.

Regionaal fasciaal plan blokkeert procedures:

Onmiddellijk na de operatie, met de patiënt in rugligging, worden bilaterale echografie-geleide fasciale planblokken in de operatiekamer gedaan. Een lineair-array echografie-transducer-sonde leidde de naaldbenadering in het vlak bij hoge frequenties (8-13 MHz). Een bloknaald (80-mm lange, 22-gauge korte schuine schuine schuine schot; Stimuplex Ultra 360, B. Braun, Duitsland) zal worden opgevoerd van caudaal naar schedel totdat het naalduiteinde zich in het gewenste vlak bevindt, met aseptische maatregelen altijd genomen. De scheiding van de fasciale lagen tijdens een testbolus (1-2 ml) normale zoutoplossing bevestigde (in realtime) de precieze plaatsing van de naald. Aan elke kant, na uitsluiting van intravasculaire en intrapleurale punctie, wordt het volume van 0,25% bupivacaïne (12) in het fasciale vlak geïnjecteerd met een maximale dosis van 2,5 mg/kg. Tegelijkertijd werd realtime beeldvorming voor de scheiding van het fasciale vlak en de plaatselijke verdoving (LA) verspreiding uitgevoerd tijdens de injectie. De patiënt zal aandachtig worden gemonitord gedurende 30 minuten nadat het blok is voltooid op tekenen van toxiciteit, hemodynamische instabiliteit en allergische reacties.

Pecto-intercostale fasciale vlakke bloktechniek (13) De echografie-sonde wordt parallel geplaatst en 2-3 cm lateraal vanaf de middellijn in de 4e of 5e intercostale ruimte. De naald wordt in het vlak in een cauda-craniële richting ingebracht totdat de punt van de naald het vlak van de fascia tussen de major pectoralis en de externe intercostale spieren bereikt. Aan elke kant wordt een volume van 20 ml bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd.

Pecto-intercostale rectushuls fasciale vlakke bloktechniek (14) nadat de PIFPB is uitgevoerd met dezelfde positie en sonde, zal een bilateraal posterior rectus schede blok (PRSB) worden uitgevoerd. De sonde wordt 2-3 cm naast de xiphoid in de epigastrische regio geplaatst en parallel aan de ribbenmarge. De naald wordt in het vlak tussen de rectus abdominale spier en zijn achterste omhulling geplaatst. Na het verifiëren van de plaatsing van de naald wordt aan elke kant 10 ml bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd.

Pecto-intercostaal gezichtsvliegtuig met een externe schuin intercostaal blok (10, 15) Nadat de PIFPB is uitgevoerd met dezelfde positie en sonde, zal een extern schuin blok worden gebruikt om de lineaire array-ultrasondsonde tussen de midclaviculaire lijn en de voorste axillaire lijn op het niveau van de 6e rib te plaatsen, met de richting van de richting van de richting van de richting van de cefalad. De sonde zal worden geroteerd op het enigszins mediale schedeluiteinde en het staartuiteinde zal lateraal zijn om een ​​mesiale sagittale schuin uitzicht en een korte-asaanzicht van de ribben te produceren. De volgende structuren worden geïdentificeerd uit oppervlakkige tot diepe lagen: onderhuidse weefsel, externe schuine spier, intercostale spieren, pleura en long. Na het bepalen van de thoracale fasciale ruimte tussen de externe schuine spier en de intercostale spieren, zal bupivacaïne 20 ml langzaam in de ruimte worden geïnjecteerd met een zenuwbloknaald aan de kopzijde van de 6e rib horizontaal nabij de middelste axillaire lijn. Het blok wordt aan de andere kant op dezelfde manier herhaald.

Postoperatieve zorg:

Alle anesthetica worden na de operatie stopgezet en patiënten worden overgebracht naar de intensive care, waar ze mechanisch worden geventileerd onder monitoring voor extubatie en verdere medische zorg. Volgens het standaard ICU -beleid worden patiënten geëxtubeerd zodra het klinisch haalbaar is na de operatie. Deelnemers ontvingen paracetamol IV (1 g om de 8 uur) en fentanylinfusie (1 µg/kg/h) intraveneus beginnend bij het einde van de operatie en zullen doorgaan in de ICU tot extubatie. Na extubatie worden de deelnemers geïnstrueerd om te vragen om analgesie als hun NRS -score in REST> 4 is. Op verzoek van de patiënt wordt één µg/kg intraveneuze fentanyl toegediend na extubatie wanneer de NRS> vier is in rust. Als de pijn van de patiënt aanhoudt na twee fentanyldoses die gedurende 60 minuten worden toegediend, wordt een fentanylinfusie van 1 µg/kg/H gestart

Metingen:

1. Demografische en baseline-gegevens: leeftijd (jaren), geslacht, gewicht (kg), BMI (kg/m2), fysieke status (ASA-scores), type chirurgische procedure, aorta-klemtijd (min), cardiopulmonale bypass-tijd (min), totale duur van chirurgie (min) en totale dosis fentanyl (µg/kg)
2. Indicine van niet-centrale wondpijn: vraag de patiënten naar de plaats van pijn. Is het bij de sternale wond of de epigastrische afvoer?
3. Postoperatieve opioïde consumptie: totale dosis fentanyl (µg/kg) postoperatief toegediend tijdens de eerste postoperatieve 24 uur na ICU -toelating.
4. Tijd tot extubatie: duur (minuten) tussen ICU -toelating en endotracheale extubatie.
5. Pijnbeoordeling: NRS-score (0-10) zal worden beoordeeld in rust en hoest. Het wordt onmiddellijk na extubatie gemeten en 2, 4, 8, 12 en 24 uur na ICU -toelating.
6. Tijd van eerste reddingsanalgesie: tijd (minuten) totdat het eerste verzoek van fentanyl -analgesie wordt geregistreerd vanuit ICU -toelatingstijd.

7. Incidentie van ongewenste:

   1. Gerelateerd aan lokale anesthesietoxiciteit (neurologische of cardiovasculaire gebeurtenissen).
   2. Gerelateerd aan blokprocedure (hematoom en pneumothorax).
   3. Gerelateerd aan opioïde toediening (postoperatieve misselijkheid en braken, duizeligheid en jeuk).

Gegevensverzameling: gegevens worden verzameld door getraind onderzoekspersoneel, een veilige database ingevoerd en onderhouden na de richtlijnen van Good Clinical Practice (GCP).

Gegevensanalyse: Statistische analyse wordt uitgevoerd met behulp van geschikte tests om primaire en secundaire eindpunten te vergelijken.