Additive Regional Fascial Plain Blocks to PectointerCostal Fascial Block för postoperativ smärtbehandling efter hjärtkirurgi: En randomiserad kontrollerad studie

Additive Regional Fascial Plain Blocks to PectointerCostal Fascial Block för postoperativ smärtbehandling efter hjärtkirurgi: En randomiserad kontrollerad studie

Introduktion Akut postoperativ smärta är allvarlig hos hjärtpatienter som genomgår sternotomi och smärtintensitet är allvarligare än väntat. (1) Dåligt kontrollerad smärta efter operationen kan leda till myokardiell ischemi och lunginfektioner. (2) En perioperativ multimodal opioidsparande smärthanteringsplan rekommenderas för att påskynda återhämtningen. (3) Nya fasciala regionala tekniker såsom pectointercostal fascialblock (PIFB) har tillämpats vid hjärtkirurgi och har uppnått tillfredsställande smärtstillande. (4, 5) Postoperativ smärta vid hjärtkirurgi är emellertid ett multidimensionellt fenomen som involverar snitt, stjärnutdrag, muskuloskeletala trauma och dräneringskateterinsättningsplatser. Många patienter hänvisade till rörinsättning som det mest smärtsamma stället efter kranskärlskirurgi. (6) Rektusmantelblock (RSB) kan erbjuda somatisk smärtstillande för mittlinjesnitt. (7) Det har verifierats att hantera subxiphoid dräneringsmärta effektivt och säkert för patienter med hjärtkirurgi. (8) Fascial planblock i regional anestesi har fått betydelse under de senaste åren. Det involverar injektion i ett vävnadsplan för att tillhandahålla smärtstillande och är ett alternativ till neuraxial och paravertebral tekniker. Det är ofta säkrare och är associerat med mindre kardiorespiratorisk instabilitet eller komplikationer jämfört med epidural analgesi (9). Externt snett intercoastal planblock (EOIPB) ges vid den mid-klavikulära linjen och kan blockera den interkostala nervens främre och laterala grenar. Anestesi tillhandahålls mellan de yttre sned och interkostala nerver. Detta möjliggör smärtstillande av den främre övre bukväggen mellan T6-T10-dermatomer i den främre axillärlinjen och T6-T9-dermatomer i mittlinjen. Det blockerar de laterala och främre grenarna av T6-T10 interkostala nerver. (10) Med en betydande förekomst av smärta i epigastrisk dräneringsställe som rapporterats efter det pectointercostala fascialplanblocket kommer vi att genomföra denna kliniska prövning för att hitta ett tillsatsregionalt block.

Objectives The primary objective of the study is to report the incidence of non-sternal epigastric drain site pain after ultrasound-guided bilateral pectointercostal fascial plane block (PIFPB), a pectointercostal facial plane with posterior rectus sheath plane block (PIPRSB), and pectointercostal facial plain with external oblique for acute postoperative pain after sternotomy in adult cardiac surgery patienter. De sekundära målen kommer att inkludera intravenös opioidkonsumtion 24 timmar efter ICU -antagning, tid till extubation, intensiteten av postoperativ smärta, tid till 1: a räddningsanalgesi, patienttillfredsställelse och eventuella biverkningar av studieläkemedel och teknik.

Metodik En dubbelblind, randomiserad kontrollstudie kommer att genomföras efter godkännande från den institutionella etiska kommittén, och rättegången kommer att registreras i det kliniska prövningsregistret. Rättegången kommer att genomföras på Alexandra University Hospital. Valet av patienter kommer att baseras på inkluderingskriterier. Studien kommer att följa de principer som beskrivs i Helsingforsdeklarationen. Efter att ha förklarat arten och syftet med rättegången kommer informerat samtycke att erhållas från alla deltagare. Innan patienterna registreras kommer proceduren att beskrivas och informerat samtycke kommer att tas för att göra ansiktslättblock i de tre grupperna.

Inkluderingskriterier: Studien kommer att inkludera vuxna patienter med båda könen i åldern 18 till 60 år som är planerade att ha snabbspårande valfri hjärtkirurgi genom en median sternotomi med epigastrisk dränering.

Exclusion Criteria: patients who refused to participate in the study, also who had Cognitive impairment or mental disorders, Ages <20 and >65 years, BMI <18 and >35, patients with puncture site infection, patients who documented allergy to local anesthetic drugs, patients used to take chronic pain medications, patients who made previous sternotomy or chest surgery and patients with a history of substance abuse.

Efter bedömningen av inkluderingskriterierna kommer 150 patienter att randomiseras med en datorgenererad randomiseringssekvens. Dessa utvalda patienter kommer att delas in i tre grupper. Gruppallokering kommer att göras med hjälp av en förseglad kuvertteknik, och patienter kommer att tilldelas lika till de tre grupperna.

Grupper:

PIFPB-grupp: Deltagarna kommer att få ultraljudsstyrd pekto-intercostal fascialplanblock.

PIRSB-grupp: Deltagarna kommer att få en ultraljudsstyrd pectointerkostnad-posterior rektusmantelplan.

Pieob Group: Deltagarna kommer att få ett ultraljudsstyrd pectointercointal ansiktsplan med ett externt snedt block

Metoder:

Preoperativa utvärderingsdeltagare kommer att underkastas historia, fullständiga fysiska undersökningar, laboratorieundersökningar, en röntgenstråle, standard 12 leder elektrokardiogram, ekokardiogram och andra undersökningar vid behov vid antagning. Alla patienter kommer att informeras om tekniken för varje block, och skriftligt samtycke kommer att erhållas från varje patient. Varje patient kommer att lära sig att använda den numeriska betygsskalan (NRS) för att mäta smärtintensitet. (11) Anestesiteknik

Övervakning:

Electrocardiography (ECG), invasive arterial blood pressure (IABP) in mmHg, central venous pressure (CVP) in mmHg, peripheral oxygen saturation percentage (SpO2%), end-tidal carbon dioxide tension (EtCO2) in mmHg, core temperature using nasopharyngeal temperature probe (°C), urine output (ml/hour), arterial Blodgaser, aktiverad koagulationstid (ACT) övervakas kontinuerligt under hela proceduren.

Cannulation:

Vid ankomsten till operationssalen kommer patienterna att få syre via ansiktsmask (6 l/min). Kanulering kommer att göras med en perifer stor borrning (16-18 g) intravenös kateter under lokalbedövning. Mild lugnande med intravenös midazolam och fentanyl kommer att göras. En arteriell linjekateter kommer att sättas in med hjälp av en lokalbedövningsmedel för att övervaka arteriellt tryck. Efter anestesiinduktion kommer central venös kanylering av den högra inre jugularen att utföras under ultraljudsriktning.

Induktion:

För induktion av anestesi, midazolam (0,05-0,1 mg/kg) kommer fentanyl (2-5 mg/kg), propofol (1-2 mg/kg) och rocuronium (1 mg/kg) att administreras intravenöst (iv). Mekanisk ventilation kommer att startas efter trakealintubation med en lämplig manschettad oral endotrakeal.

Underhåll:

För att upprätthålla anestesi samtidigt som hemodynamiska parametrar bibehålls (20%av baslinjen för hjärtfrekvens och blodtryck), inandning av isofluran (MAC 1%-2%), en luft-syreblandning, IV-rocuroniumboluser (0,6 mg /kg), och om det är nödvändigt, IV-fentanyl (1 µg /kg) kommer boluser att använda.

Kirurgisk tillvägagångssätt:

Median sternotomi och hjärt -lungbypass kommer att användas. För alla patienter, enligt sjukhusets praxis, kommer avlopp att placeras genom separata STAB -snitt efter hjärtprocedurer, vanligtvis nära den underordnade aspekten av sternotomin snitt (epigastrisk region). Ett eller två avlopp placerades anteriort, överliggande hjärtat (retroternal epigastrisk dränering). Om endera pleuralutrymmet öppnades under proceduren, skulle en avlopp läggas in i den beroende delen av pleuralutrymmet genom ett epigastriskt snitt (Pleural Space Epigastric Drain). Det kommer att tas bort huvudsakligen den tredje postoperativa dagen efter kirurgisk konsultation.

Regional fascial planblock Förfaranden:

Omedelbart efter operationen, med patienten i liggande läge, kommer bilaterala ultraljudsstyrda fascialplaner att göras i operationssalen. En linjär-array-ultraljudsgivare sond ledde in-plannålens metod vid höga frekvenser (8-13 MHz). En blocknål (80-mm lång, 22-mätare kort avfasning; Stimuplex Ultra 360, B. Braun, Tyskland) kommer att avanceras från caudal till kranial tills nålen är i det önskade planet, med aseptiska åtgärder alltid vidtas. Separationen av de fasciala skikten under en testbolus (1-2 ml) av normal saltlösning som administrerades (i realtid) bekräftade nålens exakta placering. På varje sida, efter att ha uteslutit intravaskulär och intrapleural punktering, kommer volymen på 0,25% bupivakain (12) att injiceras i det fascialplanet vid en maximal dos av 2,5 mg/kg. Samtidigt utfördes realtidsavbildning för fascialplanets separering och den lokala bedövningsspridningen (LA) -spridningen under injektionen. Patienten övervakas uppmärksamt i 30 minuter efter att blocket är slutfört för tecken på toxicitet, hemodynamisk instabilitet och allergiska reaktioner.

Pecto-intercostal fascial planblockteknik (13) Ultraljudssonden kommer att placeras parallell och 2-3 cm i sidled från mittlinjen i det fjärde eller femte interkostala utrymmet. Nålen kommer att sättas in i planet i en cauda-kraniell riktning tills nålspetsen når fascianens plan mellan pectoralis major muskler och de yttre interkostala musklerna. En 20 ml volym bupivakain 0,25% kommer att injiceras på varje sida.

Pecto-intercostal rectus mantel fascialplanblockteknik (14) Efter att PIFPB utförs med samma position och sond kommer ett bilateralt bakre rektusmantel (PRSB) att genomföras. Sonden kommer att placeras 2-3 cm bredvid xiphoiden i den epigastriska regionen och parallellt med kostnadsmarginalen. Nålen kommer att sättas in i planet mellan rektusbuksmuskeln och dess bakre mantel. Efter verifiering av nålplacering kommer 10 ml bupivakain 0,25% att injiceras på varje sida.

Pecto-intercostal ansiktsplan med ett externt snett interkostalblock (10, 15) Efter att PIFPB utförs med samma position och sond, kommer ett externt snett block att användas för att placera den linjära array-ultraljudssonden mellan den midklavikulära linjen och den anterior axillärlinjen vid nivån av 6: e ribben, med riktningsmarknaden till cephaladen. Sonden kommer att roteras på den något mediala kranialänden, och den caudala änden kommer att vara lateral för att producera en mesial sagittal sned vy och en kortaxelvy av revbenen. Följande strukturer kommer att identifieras från ytliga till djupa skikt: subkutan vävnad, yttre sned muskel, interkostala muskler, pleura och lunga. Efter att ha bestämt det thoraxiska fascialutrymmet mellan den yttre sneda muskeln och de interkostala musklerna kommer Bupivacaine 20 ml långsamt att injiceras i utrymmet med en nervblocknål i huvudsidan av den 6: e revbenet horisontellt nära mitten av axillären. Blocket kommer att upprepas på samma sätt på andra sidan.

Postoperativ vård:

Alla anestetika kommer att avbrytas efter operationen, och patienter kommer att överföras till intensivvården, där de kommer att mekaniskt ventileras under övervakning för extubation och ytterligare medicinsk vård. Enligt den vanliga ICU -policyn kommer patienterna att extuberas så snart den är kliniskt genomförbar efter operationen. Deltagarna fick paracetamol IV (1 g var 8 timme) och fentanylinfusion (1 | ig/kg/h) intravenöst börjar i slutet av operationen och kommer att fortsätta i ICU tills extubation. Efter extubation kommer deltagarna att instrueras att be om smärtstillande om deras NRS -poäng i vila är> 4. På patientens begäran kommer en μg/kg intravenös fentanyl att administreras efter extubation när NRS är> fyra i vila. Om patientens smärta kvarstår efter att två fentanyldoser som administrerats under 60 minuter kommer en 1-ug/kg/h fentanylinfusion att startas

Mätningar:

1. Demographic and baseline data: Age (years), sex, weight (Kg), BMI (kg/m2), physical status (ASA scores), type of surgical procedure, aortic cross-clamping time (min), cardiopulmonary bypass time (min), total duration of surgery (min), and total dose of fentanyl (µg/kg) administered intraoperatively will be recorded.
2. Indikin av icke-s-sändssårsmärta: Fråga patienterna om smärtstället. Är det vid det sternala såret eller det epigastriska avloppet?
3. Postoperativ opioidförbrukning: Total dos av fentanyl (μg/kg) administrerades postoperativt under det första postoperativa 24 timmar efter ICU -inträde.
4. Tid till extubation: Varaktighet (minuter) mellan ICU -antagning och endotrakeal extubation.
5. Smärtbedömning: NRS-poäng (0-10) kommer att bedömas i vila och hosta. Det kommer att mätas omedelbart efter extubation och 2, 4, 8, 12 och 24 timmar efter ICU -inträde.
6. Tid för första räddningsanalgesi: tid (minuter) tills den första begäran av fentanylanalgesi kommer att registreras från ICU -antagningstid.

7. Förekomst av negativa:

   1. Relaterat till lokalbedövningstoxicitet (neurologiska eller kardiovaskulära händelser).
   2. Relaterat till blockprocedur (hematom och pneumotorax).
   3. Relaterat till opioidadministration (postoperativ illamående och kräkningar, yrsel och pruritus).

Datainsamling: Data kommer att samlas in av utbildad forskningspersonal, ingår i en säker databas och upprätthålls efter GCP (Good Clinical Practice (GCP).

Dataanalys: Statistisk analys kommer att utföras med lämpliga tester för att jämföra primära och sekundära slutpunkter.