Additive regionale fasciale vanlige blokker til Pectointercostal fascial blokk for postoperativ smertehåndtering etter hjertekirurgi: en randomisert kontrollert studie

Additive regionale fasciale vanlige blokker til Pectointercostal fascial blokk for postoperativ smertehåndtering etter hjertekirurgi: en randomisert kontrollert studie

Innledning Akutt postoperativ smerte er alvorlig hos hjertepasienter som gjennomgår sternotomi, og smerteintensitet er mer alvorlig enn forventet. (1) Dårlig kontrollert smerter etter operasjonen kan føre til myokardiell iskemi og lungeinfeksjoner. (2) En perioperativ multimodal opioidsparende smertebehandlingsplan anbefales for å fremskynde utvinning. (3) Novelle fasciale regionale teknikker som Pectointercostal Fascial Block (PIFB) er blitt brukt i hjertekirurgi og har oppnådd tilfredsstillende analgesi. (4, 5) Imidlertid er postoperativ smerte ved hjertekirurgi et flerdimensjonalt fenomen som innebærer snitt, gjeninntredelse av sternal, muskel- og skjeletttraumer og avløpskateterinnsatssteder. Mange pasienter omtalte rørinnsetting som det mest smertefulle stedet etter bypass -kirurgi med koronar arterie. (6) Rectus -skjedeblokk (RSB) kan tilby somatisk analgesi for midtlinje snitt. (7) Det er bekreftet å håndtere subxiphoid dreneringssmerter effektivt og trygt for pasienter med hjertekirurgi. (8) Fascialplanblokker i regional anestesi har fått betydning de siste årene. Det innebærer injeksjon i et vevsplan for å tilveiebringe analgesi og er et alternativ til neuraxiale og paravertebrale teknikker. Det er ofte tryggere og er assosiert med mindre kardiorespiratorisk ustabilitet eller komplikasjoner sammenlignet med epidural analgesi (9). Ekstern skrå intercoastal-planblokk (EOIPB) er gitt ved midtklavikulær linje og kan blokkere den interkostale nerves fremre og laterale grener. Anestesi er tilveiebragt mellom de ytre skrå og interkostale nervene. Dette tillater analgesi av den fremre øvre bukveggen mellom T6-T10 dermatomer i den fremre aksillærlinjen og T6-T9 dermatomer i midtlinjen. Det blokkerer de laterale og fremre grenene av T6-T10 interkostale nerver. (10) Med en betydelig forekomst av smerter i epigastrisk avløpssteder rapportert etter Pectokercostal fascialplanblokk, vil vi gjennomføre denne kliniske studien for å finne en additiv regional blokk.

Mål Det primære målet med studien er å rapportere forekomsten av ikke-sternt smerter i epigastrisk avløpssted etter ultralydstyrt bilateral pectokercostal fascialplanblokk (PIFPB), et pektopercostal ansiktsplan med bakre rektus-plateplan (piprsB), og pekten i vekstvakten for vinkelvann i piprsb) og pektous i vinkelvakten. Pasienter med hjertekirurgi. De sekundære målene vil omfatte intravenøst ​​opioidforbruk 24 timer etter ICU -innleggelse, tid til ekstubasjon, intensiteten av postoperativ smerte, tid til første redningsanalgesi, pasienttilfredshet og eventuelle bivirkninger av studiemedisiner og teknikk.

Metodikk En dobbeltblind, randomisert kontrollforsøk vil bli gjennomført etter godkjenning fra den institusjonelle etiske komiteen, og rettsaken vil bli registrert i det kliniske rettssakregisteret. Rettsaken vil bli gjennomført ved Alexandra University Hospital. Valg av pasienter vil være basert på inkluderingskriterier. Studien vil overholde prinsippene som er skissert i Helsingfors erklæring. Etter å ha forklart arten og formålet med rettsaken, vil informert samtykke bli innhentet fra alle deltakere. Før du registrerer pasientene, vil prosedyren bli beskrevet, og det vil bli tatt informert samtykke for å lage ansiktsblokker i de tre gruppene.

Inkluderingskriterier: Studien vil omfatte voksne pasienter av begge kjønn i alderen 18 til 60 år som er planlagt å ha hurtigsporing av valgfri hjerteoperasjon gjennom en median sternotomi med epigastrisk avløpsinnsetting.

Eksklusjonskriterier: Pasienter som nektet å delta i studien, også som hadde kognitiv svikt eller psykiske lidelser, aldre <20 og> 65 år, BMI <18 og> 35, pasienter med punkteringsinfeksjon, pasienter som dokumenterte allergi mot lokalbedøvelse eller pasienter som ble brukt til å ta kroniske smerter i pasienter som gjorde pasienter som gjorde tidligere kjønn.

Etter å ha vurdert inkluderingskriteriene, vil 150 pasienter bli randomisert ved bruk av en datamaskingenerert randomiseringssekvens. Disse utvalgte pasientene vil bli delt inn i tre grupper. Gruppeallokering vil bli gjort ved hjelp av en forseglet konvoluttteknikk, og pasienter vil bli tildelt de tre gruppene.

Grupper:

PIFPB-gruppe: Deltakerne vil motta ultralydstyrt pekto-intercostal fascialplanblokk.

PIRSB Group: Deltakerne vil motta en ultralydstyrt pektointercostal-posterior rectus-skjedeplanblokk.

PIEOB GROUP: Deltakerne vil motta en ultralydstyrt Pectointercostal ansiktsplan med en ytre skrå blokk

Metoder:

Preoperative evalueringsdeltakere vil bli utsatt for historiefag, komplette fysiske undersøkelser, laboratorieundersøkelser, røntgen av brystet, standard 12 fører elektrokardiogram, ekkokardiogram og andre undersøkelser etter behov ved innleggelse. Alle pasienter vil bli informert om teknikken for hver blokk, og skriftlig samtykke vil bli innhentet fra hver pasient. Hver pasient vil bli lært å bruke den numeriske vurderingsskalaen (NRS) for å måle smerteintensitet. (11) Anestesiteknikk

Overvåking:

Elektrokardiografi (EKG), invasiv arterielt blodtrykk (IABP) i MMHG, sentralt venetrykk (CVP) i MMHg, perifert oksygenmetningsprosent (SPO2%), end-tidsbruk av karbon-dioksid (ETCO2) i MMHG, kjernen ved bruk av NAS-dioksid Arterielle blodgasser, aktivert koagulasjonstid (ACT) vil kontinuerlig overvåkes under hele prosedyren.

KANULERING:

Ved ankomst til operasjonsteatret vil pasientene få oksygen via ansiktsmaske (6 l/min). Kanulering vil bli gjort med en perifer stor bore (16-18 g) intravenøs kateter under lokalbedøvelse. Mild sedasjon med intravenøs midazolam og fentanyl vil bli gjort. Et arteriell linjekateter vil bli satt inn ved hjelp av et lokalbedøvelse for å overvåke arterielt trykk. Etter anestesiinduksjon vil sentral venekanulering av riktig indre jugular bli utført under ultralydveiledning.

Induksjon:

For induksjon av anestesi vil midazolam (0,05-0,1 mg/kg), fentanyl (2-5 mg/kg), propofol (1-2 mg/kg) og rocuronium (1 mg/kg) administreres intravenøst ​​(IV). Mekanisk ventilasjon vil bli startet etter trakeal intubasjon med en mansjett mansjet i passende størrelse.

Vedlikehold:

For å opprettholde anestesi mens du opprettholder hemodynamiske parametere (20%av baseline for hjerterytme og blodtrykk), vil inhalasjon av isofluran (Mac 1%-2%), en luft-oksygenblanding, IV rocuronium boluses (0,6 mg /kg), og iv.

Kirurgisk tilnærming:

Median sternotomi og kardiopulmonal bypass vil bli brukt. For alle pasienter, per sykehusets praksis, vil avløp bli plassert gjennom separate stikk snitt etter hjerteprosedyrer, typisk nær det underordnede aspektet av sternotomi -snittet (epigastrisk region). En eller to avløp ble plassert anteriort, over hjertet (retrosternal epigastrisk avløp). Hvis begge pleurale rom ble åpnet under inngrepet, ville et avløp bli satt i den avhengige delen av pleuralrommet gjennom et epigastrisk snitt (pleural rom epigastrisk avløp). Det vil bli fjernet hovedsakelig av den tredje postoperative dagen etter kirurgisk konsultasjon.

Regionale fasciale plan blokkerer prosedyrer:

Umiddelbart etter operasjonen, med pasienten i ryggraden, vil bilaterale ultralydstyrte fasciale planblokker bli gjort i operasjonsrommet. En lineær-array ultralydoverskridende sonde ledet nåletilnærmingen i planen ved høye frekvenser (8-13 MHz). En blokk nål (80-mm lang, 22-gauge kort skråning; Stimupleks Ultra 360, B. Braun, Tyskland) vil bli avansert fra caudal til kranial til nålenden er i ønsket plan, med aseptiske tiltak alltid tatt. Separasjonen av fasciallagene under en testbolus (1-2 ml) av normal saltvann som administreres (i sanntid) bekreftet nålens nøyaktige plassering. På hver side, etter å ha ekskludert intravaskulær og intrapleural punktering, vil volumet på 0,25% bupivakain (12) bli injisert i det fasciale planet med en maksimal dose på 2,5 mg/kg. Samtidig ble det utført sanntidsavbildning for det fasciale planets separasjon og spredningen av lokalbedøvelse (LA) under injeksjonen. Pasienten vil bli overvåket oppmerksomt i 30 minutter etter at blokken er fullført for tegn på toksisitet, hemodynamisk ustabilitet og allergiske reaksjoner.

Pekto-intercostal fascialplanblokk-teknikk (13) Ultralydsonden vil være plassert parallelt og 2-3 cm lateral fra midtlinjen i 4. eller 5. interkostalrom. Nålen vil bli satt inn i flyet i en cauda-kraniell retning til spissen av nålen når planet til fascia mellom pectoralis major muskel og de ytre interkostale musklene. Et 20 ml volum bupivacain 0,25% vil bli injisert på hver side.

Pecto-Intercostal rectus-skjede fascial planblokk-teknikk (14) Etter at PIFPB er utført med samme posisjon og sonde, vil en bilateral bakre rectus-skjedeblokk (PRSB) bli gjennomført. Sonden vil bli plassert 2-3 cm ved siden av xiphoid i det epigastriske området og parallelt med kostnadsmarginen. Nålen vil bli satt inn i planet mellom rectus magemuskelen og dens bakre skjede. Etter å ha bekreftet nålplassering, vil 10 ml bupivacain 0,25% bli injisert på hver side.

Pekto-intercostal ansiktsplan med en ytre skrå interkostal blokk (10, 15) Etter at PIFPB er utført med samme posisjon og sonde, vil en ytre skrå blokk bli brukt til å plassere den lineære arrayen ultralydsonden mellom den midlavikulære linjen og den anterior aksillærlinjen. Sonden vil bli rotert på den litt mediale kraniale enden, og den caudale enden vil være lateral for å produsere en mesial sagittal skrå utsikt og en kortakse-utsikt over ribbeina. Følgende strukturer vil bli identifisert fra overfladiske til dype lag: subkutant vev, ytre skrå muskel, interkostale muskler, pleura og lunge. Etter å ha bestemt det thoraxfascialrommet mellom den ytre skrå muskelen og de interkostale musklene, vil bupivakain 20 ml sakte bli injisert i rommet med en nerveblokk nål på hodesiden av den 6. ribben horisontalt nær midtaksillærlinjen. Blokken vil bli gjentatt på samme måte på den andre siden.

Postoperativ omsorg:

All bedøvelsesmidler vil bli avviklet etter operasjonen, og pasienter vil bli overført til intensivavdelingen, hvor de vil være mekanisk ventilert under overvåking for ekstubasjon og videre medisinsk behandling. I henhold til standard ICU -policy vil pasienter bli ekstubert så snart den er klinisk gjennomførbar etter operasjonen. Deltakerne fikk paracetamol IV (1 g hver 8. time) og fentanylinfusjon (1 ug/kg/t) intravenøst ​​fra slutten av operasjonen og vil fortsette i ICU til extubation. Etter ekstubasjon vil deltakerne bli instruert om å be om analgesi hvis deres NRS -poengsum i ro er> 4. På pasientens anmodning vil en µg/kg intravenøs fentanyl bli administrert etter ekstubasjon når NRS er> fire i ro. Hvis pasientens smerter vedvarer etter to fentanyldoser som administreres over 60 minutter, vil en 1-ug/kg/t fentanylinfusjon bli startet

Målinger:

1. Demografiske og baseline data: Alder (år), kjønn, vekt (kg), BMI (kg/m2), fysisk status (ASA-score), type kirurgisk prosedyre, aortaklemmingstid (min), kardiopulmonal bypass-tid (min), total kirurgi (min) og total dose av fentany.
2. Indikin av ikke-nternale sårsmerter: Spør pasientene om smertenes sted. Er det ved sternskåret eller det epigastriske avløpet?
3. Postoperativt opioidforbruk: Total dose fentanyl (ug/kg) administrert postoperativt i løpet av den første postoperative 24 timer etter ICU -innleggelse.
4. Tid til ekstubasjon: Varighet (minutter) mellom ICU -innleggelse og endotrakeal ekstubasjon.
5. Smertevurdering: NRS-poengsum (0-10) vil bli vurdert i ro og hoste. Det vil bli målt umiddelbart etter ekstubasjon og 2, 4, 8, 12 og 24 timer etter ICU -innleggelse.
6. Tid for første redningsanalgesi: tid (minutter) til den første forespørselen fra fentanyl analgesi vil bli registrert fra ICU -opptakstiden.

7. Forekomst av ugunstig:

   1. Relatert til lokalbedøvelse toksisitet (nevrologiske eller kardiovaskulære hendelser).
   2. Relatert til blokkeringsprosedyre (hematom og pneumothorax).
   3. Relatert til opioidadministrasjon (postoperativ kvalme og oppkast, svimmelhet og kløe).

Datainnsamling: Data vil bli samlet inn av trent forskningspersonell, inngått i en sikker database og opprettholdt etter god klinisk praksis (GCP) retningslinjer.

Dataanalyse: Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av passende tester for å sammenligne primære og sekundære endepunkter.