Additif Regional Fascial Fascial Blocks à un bloc fascial pectointercostal pour la gestion de la douleur postopératoire après la chirurgie cardiaque: un essai contrôlé randomisé

Additif Regional Fascial Fascial Blocks à un bloc fascial pectointercostal pour la gestion de la douleur postopératoire après la chirurgie cardiaque: un essai contrôlé randomisé

Introduction La douleur postopératoire aiguë est sévère chez les patients cardiaques subissant une sternotomie, et l'intensité de la douleur est plus grave que prévu. (1) Une douleur mal contrôlée après la chirurgie peut entraîner une ischémie myocardique et des infections pulmonaires. (2) Un plan de gestion de la douleur multimodal épargnant les opioïdes périopératoire est recommandé d'accélérer la récupération. (3) De nouvelles techniques régionales fasciales telles que le bloc fascial pectointercostal (PIFB) ont été appliquées en chirurgie cardiaque et ont atteint une analgésie satisfaisante. (4, 5) Cependant, la douleur postopératoire en chirurgie cardiaque est un phénomène multidimensionnel qui implique l'incision, la rétraction sternale, les traumatismes musculo-squelettiques et les sites d'insertion du cathéter de drainage. De nombreux patients ont qualifié l'insertion de tube comme le site le plus douloureux après une chirurgie de pontage coronarien. (6) Le bloc de gaine rectus (RSB) peut offrir une analgésie somatique pour les incisions médianes. (7) Il a été vérifié pour gérer la douleur de drainage subxiphoïde efficacement et en toute sécurité pour les patients en chirurgie cardiaque. (8) Les blocs d'avion fascial dans l'anesthésie régionale ont gagné de l'importance ces dernières années. Il implique l'injection dans un plan tissulaire pour fournir une analgésie et est une alternative aux techniques neuraxiales et paravertébrales. Il est souvent plus sûr et est associé à une instabilité ou des complications cardiorespiratoires moins par rapport à l'analgésie péridurale (9). Le bloc plan intercoastal oblique externe (EOIPB) est donné à la ligne médiane et peut bloquer les branches antérieures et latérales du nerf intercostal. L'anesthésie est fournie entre les nerfs obliques externes et intercostaux. Cela permet une analgésie de la paroi abdominale supérieure antérieure entre les dermatomes T6-T10 dans la ligne axillaire antérieure et les dermatomes T6-T9 dans la ligne médiane. Il bloque les branches latérales et antérieures des nerfs intercostaux T6-T10. (10) Avec une incidence considérable de douleur du site de drain épigastrique signalé après le bloc plan fascial pectointercostal, nous effectuerons cet essai clinique pour trouver un bloc régional additif.

Objectives The primary objective of the study is to report the incidence of non-sternal epigastric drain site pain after ultrasound-guided bilateral pectointercostal fascial plane block (PIFPB), a pectointercostal facial plane with posterior rectus sheath plane block (PIPRSB), and pectointercostal facial plain with external oblique for acute postoperative pain after sternotomy in adult Patients de chirurgie cardiaque. Les objectifs secondaires comprendront la consommation intraveineuse d'opioïdes 24 heures après l'admission aux soins intensifs, le temps d'extubation, l'intensité de la douleur postopératoire, le temps à la 1ère analgésie de sauvetage, la satisfaction des patients et tout effet secondaire possible des médicaments et techniques d'étude.

Méthodologie Un essai de contrôle randomisé en double aveugle sera mené après l'approbation du comité éthique institutionnel, et l'essai sera enregistré auprès du registre des essais cliniques. Le procès sera mené à l'hôpital universitaire d'Alexandra. La sélection des patients sera basée sur des critères d'inclusion. L'étude respectera les principes décrits dans la déclaration d'Helsinki. Après avoir expliqué la nature et le but de l'essai, le consentement éclairé sera obtenu de tous les participants. Avant d'inscrire les patients, la procédure sera décrite et un consentement éclairé sera pris pour faire des blocs simples dans les trois groupes.

Critères d'inclusion: L'étude comprendra des patients adultes des deux sexes âgés de 18 à 60 ans qui devraient subir une chirurgie cardiaque électorale à la pompe élevée à un accélération grâce à une sternotomie médiane avec une insertion de drain épigastrique.

Critères d'exclusion: les patients qui ont refusé de participer à l'étude, également qui souffraient de troubles cognitifs ou de troubles mentaux, d'âges <20 et> 65 ans, d'IMC <18 et> 35, de patients infectés par un site de perforation, des patients qui ont documenté des allergies à des médicaments anesthésiques locaux, des patients utilisés pour prendre des médicaments contre la douleur, des patients qui ont fait une chirurgie sternotomie ou une chirurgie thoracique précédente et des patients ayant des antécédents de substance.

Après avoir évalué les critères d'inclusion, 150 patients seront randomisés à l'aide d'une séquence de randomisation générée par ordinateur. Ces patients sélectionnés seront divisés en trois groupes. L'allocation de groupe sera effectuée en utilisant une technique d'enveloppe scellée, et les patients seront alloués également aux trois groupes.

Groupes:

Groupe PIFPB: Les participants recevront un bloc plan fascial pecto-intercostal guidé par échographie.

Groupe PIRSB: Les participants recevront un bloc de plan de gaine rectus en gaine rectus à manches pectointercostal à ultrasons.

Groupe PIEOB: Les participants recevront un plan facial pectointercostal guidé par échographie avec un bloc oblique externe

Méthodes:

Les participants à l'évaluation préopératoire seront soumis à une prise d'histoire, à des examens physiques complets, à des enquêtes en laboratoire, à une radiographie thoracique, à la norme 12 mènent l'électrocardiogramme, l'échocardiogramme et d'autres enquêtes au besoin à l'admission. Tous les patients seront informés de la technique de chaque bloc, et le consentement écrit sera obtenu de chaque patient. Chaque patient apprendra à utiliser l'échelle de notation numérique (NRS) pour mesurer l'intensité de la douleur. (11) technique d'anesthésie

Surveillance:

Électrocardiographie (ECG), pression artérielle invasive (IABP) dans MMHG, pression veineuse centrale (CVP) dans le pourcentage de saturation en oxygène périphérique (SpO2%), tension de dioxyde de carbone final (ETCO2) dans le MMHG, Température noyau à l'aide de la température nasophara Les gaz sanguins, le temps de coagulation activé (ACT) seront surveillés en continu pendant toute la procédure.

Canulation:

À l'arrivée au Théâtre Opération, les patients recevront de l'oxygène via un masque facial (6 L / min). La canulation se fera avec un cathéter intraveineux à grande alésage périphérique (16-18 g) sous anesthésie locale. Une légère sédation avec du midazolam intraveineuse et du fentanyl sera effectuée. Un cathéter de ligne artérielle sera inséré à l'aide d'un anesthésique local pour surveiller la pression artérielle. Après l'induction de l'anesthésie, la canulation veineuse centrale du jugulaire interne droit sera effectuée sous guidage échographique.

Induction:

Pour l'induction de l'anesthésie, le midazolam (0,05-0,1 mg / kg), le fentanyl (2-5 mg / kg), le propofol (1-2 mg / kg) et le rocuronium (1 mg / kg) seront administrés par voie intraveineuse (IV). La ventilation mécanique sera lancée après l'intubation trachéale avec une endotrachéale orale à la taille de taille appropriée.

Entretien:

Pour maintenir l'anesthésie tout en maintenant des paramètres hémodynamiques (20% de la base de base pour la fréquence cardiaque et la pression artérielle), l'inhalation de l'isoflurane (Mac 1% -2%), un mélange d'oxygène, des bolus iv rocuronium (0,6 mg / kg), et si nécessaire, des bolus iv fentanyl (1 µg / kg) seront utilisés.

Approche chirurgicale:

La sternotomie médiane et le pontage cardiopulmonaire seront utilisés. Pour tous les patients, selon la pratique de l'hôpital, les drains seront placés par des incisions de couteau distinctes après des procédures cardiaques, généralement près de l'aspect inférieur de l'incision de la sternotomie (région épigastrique). Un ou deux drains ont été placés en avant, recouvrant le cœur (drain épigastrique rétrosterne). Si l'un ou l'autre espace pleural était ouvert pendant la procédure, un drain serait placé dans la partie dépendante de l'espace pleural par une incision épigastrique (drain épigastrique de l'espace pleural). Il sera supprimé principalement par le troisième jour postopératoire après la consultation chirurgicale.

Plan fascial régional bloque les procédures:

Immédiatement après la chirurgie, avec le patient en position couchée, des blocs fasciaux bilatéraux guidés par des échographies seront effectués dans la salle d'opération. Une sonde de transducteur à ultrasons linéaire à l'arras à roulettes a guidé l'approche de l'aiguille dans le plan à hautes fréquences (8-13 MHz). Une aiguille de bloc (80 mm de long, biseau court de calibre 22; stiplex ultra 360, B. Braun, Allemagne) sera avancé de caudal à crânien jusqu'à ce que l'extrémité de l'aiguille soit dans le plan souhaité, avec des mesures aseptiques toujours prises. La séparation des couches fasciales lors d'un bolus de test (1-2 ml) de solution saline normale administrée (en temps réel) a confirmé le placement précis de l'aiguille. De chaque côté, après exclure la ponction intravasculaire et intrapleurale, le volume de 0,25% de bupivacaïne (12) sera injecté dans le plan fascial à une dose maximale de 2,5 mg / kg. Dans le même temps, une imagerie en temps réel pour la séparation du plan fascial et la propagation anesthésique locale (LA) ont été réalisées pendant l'injection. Le patient sera surveillé attentivement 30 minutes après la fin du bloc pour les signes de toxicité, l'instabilité hémodynamique et les réactions allergiques.

Technique de bloc plan du plan fascial pecto-intercostal (13) La sonde échographique sera positionnée parallèle et 2-3 cm latérale de la ligne médiane dans le 4ème ou le 5ème espace intercostal. L'aiguille sera insérée dans le plan dans une direction cauda-crânienne jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille atteigne le plan du fascia entre le muscle majeur pectoral et les muscles intercostaux externes. Un volume de 20 ml de bupivacaïne 0,25% sera injecté de chaque côté.

Technique de bloc plan du plan du plan fascial de gaine du rectus pecto-intercostal (14) Après le PIFPB effectué avec la même position et la même sonde, un bloc de gaine de rectus postérieur bilatéral (PRSB) sera effectué. La sonde sera placée à 2-3 cm à côté du xiphoïde dans la région épigastrique et parallèle à la marge costale. L'aiguille sera insérée dans le plan entre le muscle abdominal rectus et sa gaine postérieure. Après avoir vérifié le placement de l'aiguille, 10 ml de bupivacaïne, 0,25% seront injectés de chaque côté.

Plan facial pecto-intercostal avec un bloc intercostal oblique externe (10, 15) après que le PIFPB a été effectué avec la même position et la même sonde, un bloc oblique externe sera utilisé pour placer la sonde en ultrasme linéaire entre la ligne de direction médiane et la ligne axillaire antérieure. La sonde sera tournée à l'extrémité crânienne légèrement médiale, et l'extrémité caudale sera latérale pour produire une vue oblique sagittale mésiale et une vue sur l'axe court des côtes. Les structures suivantes seront identifiées à partir de couches superficielles à profondes: tissu sous-cutané, muscle oblique externe, muscles intercostaux, pleura et poumon. Après avoir déterminé l'espace fascial thoracique entre le muscle oblique externe et les muscles intercostaux, la bupivacaïne 20 ml sera lentement injectée dans l'espace avec une aiguille de bloc nerveux du côté de la tête du 6ème côte horizontalement près de la ligne axillaire moyenne. Le bloc sera répété de la même manière de l'autre côté.

Soins postopératoires:

Tous les anesthésiques seront interrompus après la chirurgie, et les patients seront transférés à l'unité de soins intensifs, où ils seront ventilés mécaniquement sous surveillance de l'extubation et de nouveaux soins médicaux. Selon la politique standard des soins intensifs, les patients seront extubés dès qu'il est cliniquement possible après la chirurgie. Les participants ont reçu du paracétamol IV (1 g toutes les 8 heures) et de la perfusion de fentanyl (1 µg / kg / h) commençant par voie intraveineuse à la fin de la chirurgie et se poursuivront en USI jusqu'à l'extubation. Après extubation, les participants seront invités à demander une analgésie si leur score NRS au repos est> 4. À la demande du patient, un µg / kg de fentanyl intraveineux sera administré après extubation lorsque le NRS est> quatre au repos. Si la douleur du patient persiste après deux doses de fentanyl administrées sur 60 minutes, une perfusion de fentanyl de 1 µg / kg / h sera lancée

Mesures:

1. Données démographiques et de référence: âge (années), sexe, poids (kg), IMC (kg / m2), statut physique (scores ASA), type de procédure chirurgicale, temps croisé aortique (min), dérivation cardiopulmonaire (min), durée totale de la chirurgie (min), et la dose totale de la fentanyl (µg / kg).
2. Indication de la douleur non sternale: interrogez les patients sur le site de la douleur. Est-ce à la blessure sternale ou au drain épigastrique?
3. Consommation d'opioïdes postopératoire: dose totale de fentanyl (µg / kg) administré postopératoire au cours du premier postopératoire 24 h après l'admission en USI.
4. Temps à l'extubation: durée (minutes) entre l'admission aux soins intensifs et l'extubation endotrachéale.
5. Évaluation de la douleur: le score NRS (0-10) sera évalué au repos et à la toux. Il sera mesuré immédiatement après l'extubation et 2, 4, 8, 12 et 24 heures après l'admission aux soins intensifs.
6. Temps de la première analgésie de sauvetage: Temps (minutes) Jusqu'à la première demande d'analgésie du fentanyl sera enregistrée à partir du temps d'admission en USI.

7. Incidence de l'adversaire:

   1. Lié à la toxicité de l'anesthésie locale (événements neurologiques ou cardiovasculaires).
   2. Lié à la procédure de bloc (hématome et pneumothorax).
   3. Lié à l'administration des opioïdes (nausées postopératoires et vomissements, étourdissements et prurit).

Collecte de données: les données seront collectées par le personnel de recherche formé, entrée dans une base de données sécurisée et maintenue en suivant les bonnes directives de pratique clinique (GCP).

Analyse des données: Une analyse statistique sera effectuée à l'aide de tests appropriés pour comparer les critères de terminaison primaires et secondaires.