Aditivní regionální fasciální obyčejné bloky na pectointercostální fasciální blok pro pooperační léčbu bolesti po srdeční chirurgii: randomizovaná kontrolovaná studie

Adititivní regionální fasciální obyčejné bloky na pectointercostální fasciální blok pro pooperační léčbu bolesti po srdeční chirurgii: randomizovaná kontrolovaná studie

Úvod akutní pooperační bolest je vážná u pacientů s srdečními pacienty podstupujícími sternotomii a intenzita bolesti je závažnější, než se očekávalo. (1) Špatně kontrolovaná bolest po operaci může vést k ischémii myokardu a plicní infekce. (2) Pro urychlení zotavení se doporučuje perioperační multimodální plán léčby bolesti šetrných opioidů. (3) Při srdeční chirurgii byly použity nové fasciální regionální techniky, jako je pectointercostal fascial Block (PIFB) a dosáhly uspokojení analgezie. (4, 5) Pooperační bolest při srdeční chirurgii je však vícerozměrný jev, který zahrnuje řez, sternální zatažení, trauma muskuloskeletálního a drenážního katétru. Mnoho pacientů odkazovalo na inzerci trubice jako nejbolestivější místo po chirurgii obtoku koronární tepny. (6) Blok rectus pláště (RSB) může nabídnout somatickou analgezii pro řezy střední linie. (7) Bylo ověřeno pro efektivně a bezpečné léčbu bolesti subxifhoidního drenáže u pacientů s srdeční chirurgií. (8) Bloky fasciálních rovin v regionální anestézii získaly v posledních letech význam. Zahrnuje injekci do tkáňové roviny pro poskytnutí analgezie a je alternativou k neuraxiálním a paravertebrálním technikám. Je často bezpečnější a je spojen s menší kardiorespirační nestabilitou nebo komplikacemi ve srovnání s epidurální analgezií (9). Externí šikmý mezikoastal rovinný blok (EOIPB) je podáván na středově-klíčové linii a může blokovat přední a boční větve mezikostaálního nervu. Anestezie je poskytována mezi vnějšími šikmými a mezikostálními nervy. To umožňuje analgezii přední horní břišní stěny mezi dermatomy T6-T10 v přední axilární linii a dermatomy T6-T9 ve střední linii. Blokuje postranní a přední větve intercostalních nervů T6-T10. (10) Se značným výskytem bolesti epigastrického odtoku hlášeného po bloku pectointercostální fasciální roviny provedeme tuto klinickou hodnocení, abychom našli aditivní regionální blok.

Cíle Primárním cílem studie je nahlásit incidence netentiální epigastrické bolesti odtoku po ultrazvukovém bilaterálním pectointercostalním bloku fasciální roviny (PIFPB), pektointercostální obličejová rovina s rovinou pro upravidlo po hověné po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po po ho skupina promát. pacienti. Sekundární cíle budou zahrnovat intravenózní spotřebu opioidů 24 hodin po přijetí na JIP, čas na extubaci, intenzitu pooperační bolesti, čas na 1. záchrannou analgezii, spokojenost pacienta a jakékoli možné vedlejší účinky studijních léčiv a techniky.

Metodilogie Dvojitě slepá, randomizovaná kontrolní studie bude provedena po schválení institucionální etické komise a soudní řízení bude zaregistrováno v registru klinických studií. Soud bude proveden ve univerzitní nemocnici Alexandra. Výběr pacientů bude založen na kritériích inkluze. Studie bude dodržovat zásady uvedené v Helsinském prohlášení. Po vysvětlení povahy a účelu soudního řízení bude informovaný souhlas získán od všech účastníků. Před zapsáním pacientů bude postup popsán a bude ve třech skupinách uzavřen informovaný souhlas.

Kritéria pro zařazení: Studie bude zahrnovat dospělí pacienti obou pohlaví ve věku 18 až 60 let, kteří mají být naplánovány na rychlé sledování volitelné srdeční chirurgie na pumpu prostřednictvím mediánské sternotomie s inzercí epigastrického odtoku.

Kritéria pro vyloučení: Pacienti, kteří se odmítli účastnit studie, také, kteří měli kognitivní poškození nebo duševní poruchy, věk <20 a> 65 let, BMI <18 a> 35, pacienti s infekcí v propíchnutí, pacientům, kteří zdokumentovali alergii na podstatu, u pacientů s anamnézou a pacienty s anamnézou a anamnézou.

Po posouzení kritérií pro zařazení bude 150 pacientů randomizováno pomocí počítačově generované randomizační sekvence. Tito vybraní pacienti budou rozděleni do tří skupin. Alokace skupiny bude provedena pomocí techniky zapečetěné obálky a pacienti budou přiděleni rovnoměrně těmto třem skupinám.

Skupiny:

Skupina PIFPB: Účastníci obdrží blok pecto-interkostalních fasciální roviny vedené ultrazvukem.

Skupina PIRSB: Účastníci obdrží ultrazvuk řízený pectointercostal-poststerior rectus plášťový blok.

Skupina Pieob: Účastníci obdrží pectointercostalní obličejovou rovinu vedenou ultrazvukem s externím blokem šikmého bloku

Metody:

Účastníci předoperačního hodnocení budou vystaveni historii, absolvovali úplné fyzické vyšetření, laboratorní vyšetřování, rentgenovou hrudníku, standardní 12 vede elektrokardiogram, echokardiogram a další vyšetřování podle potřeby při přijetí. Všichni pacienti budou informováni o technice každého bloku a písemný souhlas bude získán od každého pacienta. Každý pacient se učí používat numerickou hodnocení (NRS) k měření intenzity bolesti. (11) Technika anestezie

Monitorování:

Electrocardiography (ECG), invasive arterial blood pressure (IABP) in mmHg, central venous pressure (CVP) in mmHg, peripheral oxygen saturation percentage (SpO2%), end-tidal carbon dioxide tension (EtCO2) in mmHg, core temperature using nasopharyngeal temperature probe (°C), urine output (ml/hour), arterial blood Během celého postupu budou nepřetržitě monitorovány plyny, aktivované doba srážení (ACT).

Kanylace:

Po příjezdu do operačního divadla budou pacienti dostávat kyslík přes masku obličeje (6 l/min). Kanylace bude provedena s periferním velkým otvorem (16-18 g) intravenózní katétr v lokální anestézii. Bude provedena mírná sedace s intravenózním midazolamem a fentanylem. Katetr arteriální linie bude vložen pomocí lokálního anestetiku ke sledování arteriálního tlaku. Po indukci anestezie se pod ultrazvukovým vedením provádí centrální žilní kanylace pravého vnitřního jugulárního.

Indukce:

Pro indukci anestezie bude midazolam (0,05-0,1 mg/kg) podáván fentanyl (2-5 mg/kg), propofol (1-2 mg/kg) a rokuronium (1 mg/kg) intravenózně (IV). Mechanická ventilace bude zahájena po tracheální intubaci s vhodným otřesem ústním endotracheálem.

Údržba:

Pro udržení anestezie při zachování hemodynamických parametrů (20%výchozí hodnoty pro srdeční frekvenci a krevní tlak), inhalaci isofluranu (MAC 1%-2%), bude použit bolusy iv rokuronium (0,6 mg /kg) a v případě potřeby, iv fentanyl (1 ug /kg).

Chirurgický přístup:

Použije se medián sternotomie a kardiopulmonální bypass. U všech pacientů budou podle praxe nemocnice odtoky po srdečních postupech, obvykle poblíž nižšího aspektu řezu sternotomie (epigastrická oblast). Jeden nebo dva odtoky byly umístěny předně, překrývající srdce (retrosternální epigastrický odtok). Pokud by byl během procedury otevřen jeden pleurální prostor, byl by do závislé části pleurálního prostoru vložen odtok prostřednictvím epigastrického řezu (epigastrický odtok z pleurálního prostoru). Bude odstraněn hlavně třetím pooperačním dnem po chirurgické konzultaci.

Postupy blokují regionální fascial plány:

Bezprostředně po operaci, s pacientem v poloze na zádech, budou v operačním sále provedeny bilaterální ultrazvukové fasciální bloky fasciálního plánu. Sonda ultrazvukového převodníku s lineárním prstem vedla přístup k jehlu v rovině při vysokých frekvencích (8-13 MHz). Blokovou jehlu (80-mm dlouhá, 22-měřicí krátká zkosení; stimuplex ultra 360, B. Braun, Německo) bude postupován z kaudálního na lebečníci, dokud není konec jehly v požadované rovině, s aseptickými opatřeními vždy provedena. Separace fasciálních vrstev během testovacího bolusu (1-2 ml) normálního fyziologického roztoku (v reálném čase) potvrdilo přesné umístění jehly. Na každé straně bude po vyloučení intravaskulární a intrapleurální punkci vstříknuta objem 0,25% bupivakainu (12) do fasciální roviny při maximální dávce 2,5 mg/kg. Současně bylo během injekce provedeno zobrazování v reálném čase pro separaci fasciální roviny a lokální anestetikum (LA) rozpětí. Pacient bude pozorně sledován po dobu 30 minut po dokončení bloku pro známky toxicity, hemodynamické nestability a alergické reakce.

Technika bloku bloku pecto-interkostalní fasciální roviny (13) Ultrazvuková sonda bude umístěna paralelní a 2-3 cm laterálně od střední linie ve 4. nebo 5. interkostaálním prostoru. Jehla bude vložena do roviny do směru cauda-cranial, dokud špička jehly nedosáhne roviny fascie mezi hlavním svalu pectoralis a vnějšími mezikostálními svaly. Na každé straně bude injikován 20 ml objem bupivacainu 0,25%.

Poté, co je PIFPB proveden se stejnou polohou a sondou, bude provedena technika bloku fasciální roviny pecto-intercostálu Rectus, bude provedeno bilaterální blok zadního rectus (PRSB). Sonda bude umístěna 2-3 cm vedle xiphoidu v epigastrické oblasti a paralelně s kostým. Jehla bude vložena do roviny mezi břišní svalem břicha a jejím zadním pláštěm. Po ověření umístění jehly bude na každé straně injikováno 10 ml bupivakainu 0,25%.

Pecto-intercostální obličejová rovina s vnějším šikmým mezikontálním blokem (10, 15) po provedení PIFPB se stejnou polohou a sondou bude použit externí šikmý blok k umístění lineárního ultrazvukového ultrazvuku mezi midclavikulární linií a přední axilární linii na úrovni 6. žebra. Sonda bude otáčena na mírně mediálním lebečním konci a kaudální konec bude laterální, aby se vytvořil mesiální sagitální šikmý pohled a krátký osu na žebra. Následující struktury budou identifikovány z povrchových do hlubokých vrstev: subkutánní tkáň, vnější šikmý sval, interkostální svaly, pleuru a plíce. Po stanovení hrudního fasciálního prostoru mezi vnějším šikmým svalem a intercostálním svaly bude bupivacaine 20 ml pomalu vstříknuta do prostoru nervovou blokovou jehlou na straně hlavy 6. žebra vodorovně poblíž střední axilární linie. Blok bude opakován stejným způsobem na druhé straně.

Pooperační péče:

Všechna anestetika budou po operaci přerušena a pacienti budou přeneseni na jednotku intenzivní péče, kde budou mechanicky ventilovány při monitorování pro extubaci a další lékařskou péči. Podle standardní politiky ICU budou pacienti extubováni, jakmile bude klinicky proveditelný po operaci. Účastníci dostali paracetamol IV (1 g každých 8 hodin) a fentanyl infuzi (1 ug/kg/h) intravenózně začínající na konci chirurgického zákroku a budou pokračovat na JIP do extubace. Po extubaci budou účastníci instruováni, aby požádali o analgezii, zda je jejich skóre NRS v klidu> 4. Na žádost pacienta bude jeden µg/kg intravenózního fentanylu podáván po extubaci, když je NRS> čtyři v klidu. Pokud bolest pacienta přetrvává po dvou fentanylových dávkách podávaných po dobu 60 minut, bude zahájena infuze 1 ug/kg/h fentanyl

Měření:

1. Demografické a základní údaje: Věk (roky), pohlaví, hmotnost (kg), BMI (kg/m2), fyzický stav (skóre ASA), typ chirurgického zákroku, doba křížového upínání aorty (min), kardiopulmonální obchvates (min), zaznamenaná doba fentanylu (min).
2. Indinin o bolesti neinternálních ran: Zeptejte se pacientů na místo bolesti. Je to na sternální ráně nebo epigastrickém odtoku?
3. Pooperační spotřeba opioidů: Celková dávka fentanylu (µg/kg) podávaná po operaci během prvního pooperačního 24 hodin po přijetí na JIP.
4. Čas do extubace: Délka (minuty) mezi přijetím ICU a endotracheální extubací.
5. Posouzení bolesti: Skóre NRS (0-10) bude hodnoceno v klidu a kašli. Bude měřena okamžitě po extubaci a 2, 4, 8, 12 a 24 hodin po přijetí na JIP.
6. Čas první záchranné analgezie: Čas (minuty) až do prvního požadavku na fentanyl analgezie bude zaznamenána z doby přijetí na JIP.

7. Výskyt nepříznivého:

   1. Související s toxicitou lokální anestezie (neurologické nebo kardiovaskulární příhody).
   2. Související s blokovým postupem (hematom a pneumotorax).
   3. Související s podáváním opioidů (pooperační nevolnost a zvracení, závratě a pruritus).

Sběr dat: Data budou shromažďována vyškoleným výzkumným personálem, vstoupila do zabezpečené databáze a udržována podle pokynů Good Clinical Practice (GCP).

Analýza dat: Statistická analýza bude provedena pomocí vhodných testů pro porovnání primárních a sekundárních koncových bodů.