AML CR1のBufluatgのコンディショニングレジメンを使用した同種HCT

1.0研究目標

最初の完全寛解（CR）における急性骨髄性白血病（AML）患者における同種造血細胞移植（HCT）の結果に対するHLA二等変数およびNK細胞関連変数を含むさまざまな臨床変数の効果を評価するため。 同種HCTのドナーには、HLAに一致した兄弟、一致した無関係なドナー、およびハプロの同意的な家族ドナーが含まれます。 ブスルファン、フルダラビン、および抗腫細胞グロブリン（ATG）の均一なコンディショニングレジメンは、ドナー源に関係なく使用されます。

この研究のエンドポイントは、生着、二次移植片不全、急性および慢性移植症対宿主疾患（GVHD）、免疫回復、感染、白血病の再発、非壊滅的な死亡率、および患者の再発のない生存（OS）です。

2.0背景情報

2.1。 同種HCTは現在、誘導化学療法後にCRを達成する中間または高リスクAMLの患者の標準治療手順と見なされています。 同種HCTの結果に影響を与え、患者の年齢、パフォーマンス状態、疾患リスク、HCT方法論（条件付け療法、GVHD予防）、移植片（骨髄vs末梢血単核細胞、細胞用量）、ドナー患者患者の分離、およびドナー患者のナチュラルキラーキラーキラーキラーキラーキラーキラーキラーキラーキル化 それらのうち、HLA分散はHCT結果の最も重要な決定要因と見なされていたため、伝統的に、HLAが一致した兄弟（MSD）または無関係なドナー（MUD）から同種HCTが行われました。 低強度コンディショニング（RIC）、コンディショニングレジメンにおける抗チモサイトグロブリン（ATG）、移植後のシクロホスファミドなど、HCTモソロジーの最近の革新により、HLA-Haploidentical Family Donor（HFD）が実現したHCTが発生しました。 実際、前述のアプローチを使用したHFD-HCTは、一貫したドナー細胞の染み分けと、急性および慢性GVHDの低い割合と非緩和死亡率（NRM）をもたらしました。 現在、当社を含む多くの機関で、HFD-HCTは、HLAが一致した兄弟または無関係なドナーが利用できない場合、AMLが寛解している患者の日常的な臨床診療の一部として実行されています。 HFDから成功したHCTは、ドナーと患者の間のHLA-Haplotypeバリア、すなわち3-4ミスマッチ/8 HLA-A、-B、-C、およびDR抗原が成功するために成功した同種HCTのために克服できることを示しました。遅延免疫再構成、およびNRM。 コンディショニングレジメンにATGを組み込むことは、おそらくHFD-HCTのHLA二量体効果を減衰させる主要な要因の1つです。 無関係なドナーHCTでは、ATGがコンディショニングレジメンで使用された場合、ドナーと患者の間のHLAミスマッチは、HCTの結果の有意な決定要因ではありませんでした。 さらに、ATGのGVHD変調効果は、骨髄性条件付けを使用した無関係なドナーHCTのランダム化試験で十分に記録されていました。そこでは、ドナー細胞移植の1-3日前にATG-fresenius 20 mg/kg/day 1-3日を含めることが、グレードIII-IV急性GVHD（24.5％から11.7％; P = 0.054）を減少させることが示されました。 （42.6％から12.2％; P <0.0001）。 同様に、骨髄性コンディショニングと末梢血移植を使用したMS-HCTのランダム化試験では、移植の1〜3日前にATG-フレセニウス10 mg/kg/日1〜3日を含めると、II-IV急性GVHDが減少しました（18.1％から10.8％; P = 0.13）および慢性GVHD（68.7％; P <<0.7％）。 寛解におけるAMLにおける同種HCTのフェーズ2研究では、MUおよびHF-HCTを受けている患者は、ブスルファン、フルダラビン、およびATGを含む同じRICを投与されました（チモグロブリン、9 mg/kg）。 4.5 mg/kg）。 驚くべきことに、MS-HCT（40％）の中程度から重度の慢性GVHDの2年間の累積発生率（両方とも22％; p = 0.02）ではなく、HLAディスパリティではなく条件付けのATGが慢性GVHDの発生の決定因子であることを示唆しています。 これらのデータは、ATGがコンディショニングレジメンに追加されたGVHD、特にHLAの不一致でGVHD、特に慢性GVHDを減少させ、一致したドナーHCT設定を減少させる可能性があることを示しました。 日本の登録研究では、グレードIII-IVの急性GVHDおよび無関係なドナーHCTの生存に関してHLA平行ミスマッチの重要性が長年にわたって変化し、最近の患者のコホート（2002年以降）の影響が少ない（2002年以前）変化したことが示されました。

2.2。 AMLのHCT転帰に影響を与えることが示されている他の臨床変数は、自然キラー（NK）細胞のalloreactivityに関連するものです。 ドナー抑制性キラー免疫グロブリン様受容体（KIR）に対するHLAリガンドの欠如は、HLAが一致した兄弟または無関係なドナーHCTの後、急性リンパ芽球性白血病（ALL）ではなく、AMLの再発の減少と相関していました。 さらに、ドナーKIR遺伝子型に関しては、A/A-Haplotypeと比較した場合、Kir B/X-Haplotypeの存在は、関連性ドナーHCTのより良いRFSおよびOSと関連していました。 2型HLA-Cに関連した活性化ドナーKIR2DS1の存在は、無関係なドナーHCT後のAML再発の減少と関連していることが示されました。 ドナーKIR2DL1の多型は、AMLとすべての白血病の進行と患者の生存と相関していることが示されました。 難治性急性白血病におけるHFD-HCT後のドナーNK細胞注入の研究では、活性化受容体、特にNKP30のより強い発現がCRと相関し、HCT後の白血病の再発が少ないことが示されました。 ただし、ドナーKIRの表現型とHCTの結果との関連に関する矛盾するデータを示すレポートがあります。 さらに、NK細胞関連変数の予後効果を調査するこれらの研究は、遡及的または事後分析のいずれかであるため、前向き研究で確認する必要があります。

2.3。 HCTの結果に影響するHLA分散またはNK細胞関連変数の重要性を確認するには、将来の研究設定で評価する必要があります。 さらに、単一疾患の存在を持つ患者コホートでの均一な移植手術の使用が望ましいでしょう。 条件付けレジメンでATGを使用したHFD-HCTの成功した出現により、MSD、MUD、およびHFDのHCTドナーに関係なく、同じコンディショニングレジメンの後に同種HCTが実行可能になりました。 現在の研究では、最初のCR状態のAML患者は、ブスルファンの均一なコンディショニングレジメン（患者の年齢を調整した用量）、フルダラビン、およびATGを使用して同種HCTで治療されます。 さらに、骨髄細胞を移植片として使用するのではなく、骨髄骨髄細胞ではなく、一致したHCT設定と同様にますますマッチングされるようになる末梢血単核細胞を動員しました。 患者のこの前向きコホートでは、HLA分散、HCTドナー型、およびNK細胞関連の変数を含むさまざまな臨床変数が、その予後的意義について評価されます。

3.0患者の適格性

3.1。 NCCN Ver 2（2016）ガイドラインによる非腫瘍細胞AML、中リスクカテゴリまたは不十分なリスクカテゴリーの患者。

3.2。 患者は16歳以上、75歳以下でなければなりません。 3.4。 患者のパフォーマンスステータスは、Karnofskyパフォーマンススケールで70以上でなければなりません。

3.5。 患者は適切な肝機能を持っている必要があります（ビリルビンは2.0 mg/dL未満、ASTは通常の上限の3倍未満です）。

3.6。 患者は適切な腎機能（2.0 mg/dL未満のクレアチニン）を持っている必要があります。

3.7。 患者は適切な心機能を持っている必要があります（MUGAスキャンでは排出率が40％> 40％）。

3.8。 患者はインフォームドコンセントに署名する必要があります。

ドナーの選択プロセス

3.9。 ドナーの選択プロセスは、患者がCRを達成した前または時点で開始する場合があります。 3.9.1。 患者が65歳以下の喜んでHLAに一致した兄弟を持っている場合、その兄弟は細胞ドナーになります。

3.9.2。 患者が65歳以下のHLAに一致した兄弟を持っていないが、HLAマッチングされた無関係なドナー（KMDPによって規制されている55歳未満）が利用可能である場合、これは細胞ドナーになります。 ドナーは、8 HLA -A、-B、-C、および-DRB1対立遺伝子の1つのうち7-8で患者と一致する必要があります。

3.9.3。 患者がHLAに一致した兄弟も無関係なドナーも持っていないが、HLAハプロタイプが不一致の家族（子孫、両親、ハプロ兄弟）が利用可能な場合、これは細胞ドナーになります。

3.9.4。 造血細胞ドナーは、インフォームドコンセントに署名する必要があります。

4.0治療計画

4.1。 すべての患者は、BMTコーディネーターのYoung-Shin Lee、RN、CNS、またはMijin Jeon、RN、CNSに登録されます。

4.2。 患者は、トリプルルーメンのヒックマン中央カテーテル（CVC）を配置します。 CVCの配置後に胸部X線を採取して、CVCの位置と血腫形成または気胸の欠如を確認する必要があります。

4.3。 腰椎穿刺が行われ、髄腔内防腐剤フリーメトトレキサート15 mgが与えられます。

4.4。 月経女性には、ゴナドトロフィンリリースホルモンアゴニストまたはProvera 10 mg POが毎日投与されます。

4.5。 検定レジメン（BU-FLU-ATG）4.5.1。 Busulfan（BU）3.2 mg/kg/day IV毎日-7、-6、および-5。 55歳以上または併存疾患のある患者は、2日間のみBUを受け取ります（-7日目と-6日目）。

4.5.2。 フルダラビン（インフルエンザ）30 mg/m2/日D5W 100 ml IV -7、-6、-5、-4、-3、および-2日目に毎日午後4時から30分間。

4.5.3。 メチルプレドニゾロン2 mg/kg D5W 100 ml IVで、-4、-3、-2、および-1で30分間で30分間。

4.5.4。 抗チモサイトグロブリン（ATG、チモグロブリン、ゲンザイム移植、米国マサチューセッツ州ケンブリッジ移植）3.0 mg/kg/日（ハプロイデントファミリーまたは無関係なドナーの場合）または1.5mg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/s 500-800 ml -3、-2、および-1。

4.6。 ドナーからの造血幹細胞収集4.6.1。 組換えヒト顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF、filgrastim）10 mcg/kgは、4日間（3日目から0日目）毎日SCに幹細胞ドナーに幹細胞ドナーに投与されます。

4.6.2。 毎日のCBCが完了します。 4.6.3。 G-CSF投与の4日目（0日目）、末梢血単核細胞は、白血球細胞によって1〜2日間（0、または0および1）に収集されます。 核総細胞、CD34+細胞、CD3+細胞、CD4+細胞、CD8+細胞、CD56+細胞の細胞数についてサンプルが採取されます。

4.6.4。 サンプリング後、0日目と1日目に収集された最終製品は、それぞれ0日目と1日目に患者にそれぞれ注入されます。

4.6.5。 少なくとも3x106/kgのCD34+細胞は0日目に収集する必要があります。そうでない場合は、議員の裁量の下で追加の収集をスケジュールすることができます。

4.7。 末梢血造血細胞注入（0日目または0-1日目）。 4.7.1。 ABOの一致または軽微な不一致の移植の場合、クロルフェニラミン4 mg IVプッシュとアセトアミノフェン600 mg POによる前投影が行われます。 幹細胞は1時間にわたってCVCを介して注入されます。

4.7.2。 主要なABOの不一致移植、クロルフェニラミン4 mg IVプッシュ、アセトアミノフェン600 mg PO、10％マンニトール100 g IV幹細胞注入の30分前に4時間にわたって10％マンニトール100 g IV、および幹細胞注入の直前と30分間のヒドロコルチゾン250 mg IVが与えられます。 幹細胞は1時間にわたってCVCを介して注入されます。

4.8。 支援的なケア。 4.8.1。 DILANTIN 15 mg/kg（ABW）NS 200 mL IVで1時間にわたって-8日目に積み込まれ、その後200 mg PO入札-5。

4.8.2。 gro径部、x窩、腹地領域へのクロトリマゾール粉末は、8日目から絶対好中球数（ANC）> 3,000/㎕まで入札します。

4.8.3。 粘膜炎が解消されるまで、重炭酸ナトリウム/生理食塩水QID。 4.8.4。 Micafungin 50 mg IV QD 1日目からANC> 3,000/㎕。 4.8.5。 シプロフロキサシン500 mg PO入札（選択的腸除染のため）> 3,000/㎕まで。 最初の発熱スパイクにより、シプロフロキサシンは中止され、広範囲の抗生物質が開始されます。

4.8.6。 Acyclovir 250mg/ M2 IVは1日2日目から投与され、シクロスポリン投与の中止までAcyclovir 400mg PO入札に変更されます。

4.8.7。 Letermovir 240 mg POまたはIVは、PBSC注入後の陽性CMV IgGおよび陰性CMV PCR患者のD100まで。 CMV PCRが陽性かどうかを中止してください。

4.8.8。 患者は100 mL/hrで0.9％nsで水分補給され、患者はブスルファンを投与されています。

4.8.9。 RHG-CSF（GRASIN）450 in 100 mLのD5Wの450は、5日目からANC> 3,000/㎕まで毎日3時間でIVを与えられます。

4.8.10。 Bactrim 2 t PO QDは、ANC> 3,000/㎕の場合、週に3回。 4.8.11。 静脈内免疫グロブリン500 mg/kg（ABW）IV 6時間以上Q O週7日目から90日目から180日目までQ月。

4.9。 GVHD予防4.9.1。 シクロスポリン1.5 mg/kg in N/s 100 ml IV 2〜4時間にわたってQ12時間開始日-1。 シクロスポリンの用量を調整して、適切な血液レベルを提供し、腎機能の変化に応じて。

4.9.2。 メトトレキサート1日で15 mg/m2 IV、3日間で10mg/m2 IV、およびドナー細胞注入の最終日から6日後。

4.9.3。 シクロスポリンの投与は、口腔摂食がi.v. 投与量。 GVHDがない場合、シクロスポリンの用量は、HCTの30日目から2〜4週間ごとに10％先細りになります。

4.10。 サイトメガロウイルス（CMV）予防およびエプスタインバーウイルス（EBV）モニタリング4.10.1。 血液CMVの定量的PCRは毎週行われ、EBVの定量的PCRは100日目まで-7日から隔週（2週間に1回）行われます。 末梢血ANCが3,000を超えている場合、ガンシクロビルによるCMV予防は考慮されます/MCLおよびCMVの定量PCRは陽性です。 Ganciclovir 5 mg/kg IV（7日間12時間ごとに）1日1回CMV定量PCRの負の変換から1〜2週間まで。

4.11。 CNS予防：患者が血小板数を50,000/MCLに回収した後、髄腔内メトトレキサート投与が再開されます。 メトトレキサート15 mgは、2週間ごとに3回（合計4回の投与を含む合計4回の投与量を含む合計4回投与）に干渉します。

5.0治療評価

5.1。 ドナーのワークアップには次のものが含まれます。

• 血清学的タイピング（兄弟の一致ドナーの場合）またはPCRシーケンス方法（関連するドナーまたはミスマッチの家族用ドナーの場合）に基づいて、HLA -A、-B、-C、および-DRタイピング、ABO/RHタイピング、網状赤血球数、化学物質、BUN/リン酸、コアぎくし、首相、首相、胸部、コイアルズ、コイアルズ、コイアルズ、コイアルズ、胸部の胸部、CBC横方向、HBSAG、HBSAB、HCV AB、HIV AB、VDRL、CMV（Ig G）、HSV（Ig G）、EBV血清学、トキソプラズマ力価（IG G）、VZV（IG G）。
• 6色のフローサイトメトリーを使用したリンパ球の免疫表現型
• RNAシーケンスを使用したリンパ球サブセットによる遺伝子発現の分析

5.2。 患者のワークアップには次のものが含まれます。

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis,胸部X線、EKG、液体バッテリー（細胞数、グルコース、タンパク質、LD、真菌培養および細菌培養、サイトピン）を備えた診断LP、細胞遺伝学、およびBCR-ABL、AML1-ETO、HBSAB、HBCAB、HCAB、HCAB、HBCABなどの適切な分子テストを伴う骨髄吸引および生検を伴う骨髄吸引および生検とCMV（IgG、IgM）、HSV（IgG、IgM）、EBV Serology、Toxo Fitter（IgG）、VZV（IgG）、ABGA、血清妊娠検査（（Beta-HCG））、CBCを伴うCBC、網状細胞、BUN/P、ABATT BATT with BATT with fibring batt with fibring batt with fibring batt、 ABOがBMTを不一致にした場合、定量的CMVおよびEBV PCR、およびIsoagglutininの力価。
• 6色のフローサイトメトリーを使用したリンパ球の免疫表現型
• RNAシーケンスを使用したリンパ球サブセットによる遺伝子発現の分析

5.3。 GVHDの診断は、付録VIの基準に従って行われます。 肝臓（VOD）の肝静脈閉塞性疾患の診断は、McDonald et al。の基準に従って行われます。 RRTは、一般的な毒性基準v3.0であるNCIによって格付けされます。

5.4。 混合キメリズムの状態は、9つの多型イントロンまたはアメロゲニンの1つの短いタンデムリピート（STR）のPCR分析によって評価されます。 キメリズムの状態は、HCTの1、3、6か月後に単核細胞から分析されます。

5.5。 絶対数、免疫表現型、および遺伝子発現の変化を含む免疫再構成は、HCT後2週間、4週間、および3か月、6か月、および12ヶ月で分析されます。 急性または慢性のGVHDが発生する場合、免疫細胞分析のために追加の血液サンプルが得られます。 GVHD診断を確認するために皮膚または内視鏡の生検を実施する場合、追加の組織サンプルも同時に得られます。

5.6。 血液CMVの定量的PCRは毎週行われ、EBVの定量的PCRアッセイは、幹細胞移植の100日目まで隔週（2週間に1回）行われます。

5.7。 幹細胞移植後の患者の免疫回復は、HCT後1、3、6か月後に、Ig G、Ig M、Ig Aレベル、およびIg Gサブセット（G1、G2、G3）の測定と測定により、リンパ球サブセット数と測定によって監視されます。

5.8。 患者は、移植後1年の少なくとも3か月ごとにCBCを含む身体検査と適切な血液検査を受けます