HCT alogénico utilizando régimen de acondicionamiento de Buffluatg para AML CR1

1.0 Objetivos de estudio

Evaluar el efecto de varias variables clínicas, incluida la disparidad HLA y las variables relacionadas con las células NK sobre los resultados del trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT) en pacientes con leucemia mieloide aguda (AML) en la primera remisión completa (CR). Los donantes de HCT alogénico incluyen hermanos emparejados con HLA, donantes no relacionados coincidentes y donantes familiares haploidéricos. El régimen de acondicionamiento uniforme de Busulfan, Fludarabina y Globulina Antitimocitos (ATG) se utilizará independientemente de las fuentes de los donantes.

Los puntos finales del estudio son el injerto, la falla del injerto secundario, la enfermedad de injerto agudo y crónico versus huésped (GVHD), recuperación inmune, infecciones, recurrencia de leucemia, mortalidad sin recaudación y recaída (RF) y supervivencia general (OS) de pacientes.

2.0 Información de antecedentes

2.1. El HCT alogénico ahora se considera el procedimiento de tratamiento estándar para pacientes con AML de riesgo intermedia o de alto riesgo que logran RC después de la quimioterapia de inducción. Se ha descrito que numerosos factores afectan los resultados alogénicos de HCT e incluyen la edad del paciente, el estado de rendimiento, el riesgo de enfermedad, la metodología de HCT (terapia de acondicionamiento, la profilaxis del GVHD), el injerto (médula ósea frente a las células mononucleares de sangre periférica, la dosis celular), la disparidad de HLA-paciente con donante y el alternativo de la alternativa de células náuticas naturales del donante. De ellos, la disparidad HLA se consideró el determinante más importante de los resultados de HCT y, por lo tanto, tradicionalmente, el HCT alogénico se realizó a partir de hermanos (MSD) o donantes no relacionados (MUD). Innovaciones recientes en las motodologías de HCT, como el acondicionamiento de intensidad reducida (RIC), la globulina antihimocitar (ATG) en el régimen de acondicionamiento y la ciclofosfamida posterior a la transplantación hecha HCT a partir de donantes de familia HLA-Haploidental (HFD). De hecho, HFD-HCT utilizando enfoques mencionados anteriormente dio como resultado un injerto de células donantes consistentes y bajas tasas de mortalidad por EICH y sin relieve aguda y crónica (NRM). Actualmente, en muchas instituciones, incluida la nuestra, HFD-HCT se realiza como parte de la práctica clínica de rutina para pacientes con AML en remisión cuando no tienen hermanos HLA o donantes no relacionados disponibles. HCT exitoso de HFD mostró que la barrera de haplotipo HLA entre el donante y el paciente, es decir, 3-4 desajustes/8 HLA-A, -B, -C y Antígeno DR se pueden superar para el HCT alogénico exitoso, lo que aumenta el concepto tradicional de HCT alogénico, por lo que se consideró la falta de mala calidad del antigénico, aumentó el aumento de la fallas de Gvhaft, aumentó el aumento de GVHA, y el aumento de GVHA, y el aumento de GVHA, aumentó el aumento de GVHA, y el aumento de GVHA, aumentó el aumento de GVHA, aumentó el aumento de GVHA, y se crió el aumento de GVHA, y cría, se consideró el aumento de Gurte de GVHE, y se crió el aumento de GVHA de GVHA. Reconstitución inmune retrasada, y NRM. La incorporación de ATG en el régimen de acondicionamiento es probablemente uno de los principales factores que atenuaron el efecto de disparidad HLA en HFD-HCT. En el donante no relacionado con HCT, el malhielo de HLA entre el donante y el paciente no fue un determinante significativo para los resultados de HCT cuando se usó ATG en el régimen de acondicionamiento. Además, el efecto modulador de GVHD de ATG estaba bien documentado en un ensayo aleatorizado de donante-HCT no relacionado utilizando acondicionamiento mieloablativo, donde la inclusión de ATG-Fresenius 20 mg/kg/día 1-3 días antes del trasplante de células donantes disminuyó GVHD de grado II-IV (24.5% a 11.7%; P = 0.054) y extensión de la célula donante se demostró GVHD de GRONI-IV (24.5% a 11.7%; P = 0.054) y extensión de GVHD de grado II-IV (24.5% a 11.7%; P = 0.054) y extensión de GVHD IV. (42.6% a 12.2%; p <0.0001). Del mismo modo, en un ensayo aleatorizado de MS-HCT utilizando acondicionamiento mieloablativo y injerto de sangre periférica, la inclusión de ATG-Fresenius 10 mg/kg/día 1-3 días antes de que el trasplante resultó en una disminución en el Grado II-IV GVHD (18.1% a 10.8%; P = 0.13) y la GVHD crónica (68.7% a 32.2%; P <). En nuestro estudio de fase 2 de HCT alogénico en AML en remisión, los pacientes sometidos a MU y HF-HCT recibieron el mismo RIC que contenía busulfan, fludarabina y ATG (timoglobulina, 9 mg/kg), mientras que los pacientes con MS-HCT recibieron mielfan-ciclofosfamuro de acondicionamiento (71%) o RIC en el contenido de MS-HCT (29%; Timoglobulina 4.5 mg/kg). Sorprendentemente, la incidencia acumulada a 2 años de GVHD crónica moderada a severa más alta para MS-HCT (40%) que para MUD o ​​HFD-HCT (ambos 22%; P = 0.02), lo que sugirió que ATG en el acondicionamiento en lugar de la disco de HLA es un determinante más fuerte para la ocurrencia de GVHD crónica. Estos datos mostraron que ATG agregado al régimen de acondicionamiento puede disminuir GVHD, especialmente GVHD crónica, en la configuración HCT de HLA, así como HCT. Un estudio de registro japonés mostró que la importancia de la falta de coincidencia de HLA alelo en términos de EICH aguda de grado III-IV y supervivencia en el HCT donante no relacionado cambió a lo largo de los años con menos impacto en la cohorte reciente de pacientes (después de 2002) que en la cohorte previa de pacientes (antes de 2002).

2.2. Otras variables clínicas que han demostrado que afectan los resultados de HCT en AML son aquellas relacionadas con la aloreactividad de células de asesino natural (NK). La falta de ligando HLA para los receptores similares a la inmunoglobulina del asesino inhibidor de los donantes (KIR) se correlacionó con una disminución de la recurrencia en la AML, pero no en la leucemia linfoblástica aguda (ALL), después de un hermano de HLA o un donor no relacionado con HCT. Además, en términos de genotipo KIR donante, la presencia de Kir B/X-haplotipo, en comparación con A/A-Haplotype, se asoció con mejores RF y OS en HCT de donantes no relacionados. Se demostró que la presencia de donante activador KIR2DS1 en asociación con HLA-C tipo 2 se asoció con una disminución de la recaída de AML después de un donante no relacionado con HCT. Se demostró que el polimorfismo en el donante KIR2DL1 se correlaciona con la AML y toda la progresión de la leucemia y la supervivencia del paciente. En un estudio de infusión de células NK donantes después de HFD-HCT en leucemia aguda refractaria, se demostró que la expresión más fuerte de receptores activadores, particularmente NKP30, se correlaciona con RC y menos recurrencia de leucemia después de HCT. Sin embargo, hay informes que muestran datos contradictorios sobre la asociación entre el fenotipado KIR de donantes y los resultados de HCT. Además, estos estudios que investigan el efecto pronóstico de las variables relacionadas con las células NK son un análisis retrospectivo o post-hoc y, por lo tanto, deben confirmarse en estudios prospectivos.

2.3. Para determinar la importancia de la disparidad HLA o las variables relacionadas con las células NK que afectan los resultados de HCT, deben evaluarse en un entorno de estudio prospectivo. Además, se preferiría el uso del método uniforme de procedimiento de trasplante en una cohorte de pacientes con entidad de enfermedad única. El advenimiento exitoso de HFD-HCT usando ATG en el régimen de acondicionamiento hizo que HCT alogénico sea factible después del mismo régimen de acondicionamiento, independientemente de los donantes de HCT de MSD, MUD y HFD. En nuestro estudio actual, los pacientes con AML en el primer estado de CR serán tratados con HCT alogénico utilizando un régimen de acondicionamiento uniforme de busulfan (dosis ajustada por la edad de los pacientes), fludarabina y ATG. Además, las células mononucleares de sangre periférica movilizada, que se usan cada vez más en configuraciones HCT emparejadas y no coincidentes, en lugar de las células de la médula ósea se utilizarán como injerto. En esta cohorte prospectiva de pacientes, se evaluarán varias variables clínicas, incluida la disparidad de HLA, el tipo de donante HCT y las variables relacionadas con las células NK por su importancia pronóstica.

3.0 Elegibilidad del paciente

3.1. Los pacientes con AML no promielocítica, categorías de riesgo intermedio o deficiente por las pautas de NCCN Ver 2 (2016), que logran RC después de la quimioterapia de inducción.

3.2. Los pacientes deben tener 16 años de edad o más, y 75 años de edad o menos. 3.4. El estado de rendimiento de los pacientes debe ser de 70 o más por la escala de rendimiento de Karnofsky.

3.5. Los pacientes deben tener una función hepática adecuada (bilirrubina inferior a 2.0 mg/dL, AST menos de tres veces el límite normal superior).

3.6. Los pacientes deben tener una función renal adecuada (creatinina inferior a 2.0 mg/dL).

3.7. Los pacientes deben tener una función cardíaca adecuada (fracción de eyección> 40% en la exploración muga).

3.8. Los pacientes deben firmar el consentimiento informado.

Proceso de selección de donantes

3.9. El proceso de selección de donantes puede comenzar antes o cuando los pacientes logran RC. 3.9.1. Si un paciente tiene un hermano de 65 años o menor de 65 años, ese hermano será un donante celular.

3.9.2. Si un paciente no tiene un hermano de 65 años o menos, pero un donante no relacionado con HLA dispuesto está disponible (menor de 55 años como regulado por KMDP), este será un donante celular. El donante debe coincidir con el paciente para 7-8 de 8 HLA -A, -B, -C y -DRB1 de alelo.

3.9.3. Si un paciente no tiene un hermano de HLA o un donante no relacionado, pero un miembro de la familia Hlahhlaplathip que no coincide (descendientes, padres, hermanos haploidéricos) disponibles, este será un donante celular.

3.9.4. El donante de células hematopoyéticas debe firmar el consentimiento informado.

Plan de tratamiento 4.0

4.1. Todos los pacientes serán registrados en el Coordinador de BMT, Young-Shin Lee, RN, CNS o Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Los pacientes tendrán un catéter central-venante de triple lúmenes Hickman (CVC) colocado. La radiografía de tórax debe tomarse después de la colocación de CVC para confirmar la ubicación del CVC y la ausencia de formación de hematoma o neumotórax.

4.3. Se realizará punción lumbar y se administrará un metotrexato libre de conservante intratecal 15 mg.

4.4. Las mujeres menstruantes recibirán agonistas hormonales liberadoras de gonadotrofina o provera 10 mg PO diariamente.

4.5. El régimen preparativo (Bu-flu-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3.2 mg/kg/día IV diario en los días -7, -6 y -5. Los pacientes que tienen ≥55 años de edad o con comorbilidad recibirán BU solo por 2 días (días -7 y -6).

4.5.2. Fludarabina (gripe) 30 mg/m2/día en D5W 100 ml IV durante 30 minutos a partir de las 4 pm diarias en los días -7, -6, -5, -4, -3 y -2.

4.5.3. Metilprednisolona 2 mg/kg en D5W 100 ml IV durante 30 minutos en los días -4, -3, -2 y -1.

4.5.4. Globulina anti-timocitos (ATG, tymoglobulina, Genzyme Trasplant, Cambridge, MA, EE. UU.) 3.0 mg/kg/día (para la familia haploidental o donante no relacionado) o 1.5mg/kg/día (para el donante de siestos de sárgano) en los días de 500-800 ml (menos de 4 mg/ml) iv 4 horas, en el día de un donante. -3, -2 y -1.

4.6. Colección de células madre hematopoyéticas de los donantes 4.6.1. El factor estimulante de colonias de granulocitos humanos recombinantes (G-CSF, Filgrastim) se administrará 10 mcg/kg a SC a donantes de células madre diariamente durante 4 días (desde el día-3 hasta el día 0).

4.6.2. Se realizará cbc diario. 4.6.3. El día 4 de inicio de la administración G-CSF (día 0), las células mononucleares de sangre periférica se recopilarán mediante leucaféresis durante 1-2 días (días 0; o 0 y 1). Se tomará una muestra para el recuento celular de células nucleadas totales, células CD34+, células CD3+, células CD4+, células CD8+ y células CD56+.

4.6.4. Después del muestreo, el producto final recogido los días 0 y 1 se infundirá a los pacientes inmediatamente el día 0 y el día 1, respectivamente.

4.6.5. Al menos 3x106/kg de células CD34+ se deben recolectar el día 0. Si no, se puede programar una colección adicional bajo la discreción del médico asistente.

4.7. Infusión de células hematopoyéticas de sangre periférica (día 0; o días 0-1). 4.7.1. Para el trasplante ABO coincidente o no coincidente, se dará premedicación con clorfeniramina 4 mg IV Push y acetaminofeno 600 mg PO. Las células madre se infundirán a través de CVC durante 1 hora.

4.7.2. Para un trasplante de malhacer incomparable a ABO, premedicación con clorfeniramina 4 mg IV Push, acetaminofeno 600 mg PO, 10% de manitol 100 g IV durante 4 horas a partir de 30 minutos antes de la infusión de células madre e hidrocortisona 250 mg IV inmediatamente antes y 30 minutos de infusión de células madre. Las células madre se infundirán a través de CVC durante 1 hora.

4.8. Care de apoyo. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) en NS 200 ml IV durante 1 hora para cargar el día -8, luego 200 mg de PO oferta hasta -5.

4.8.2. El polvo de clotrimazol a la ingle, el área de axila y perianal ofrece desde el día -8 hasta el recuento absoluto de neutrófilos (ANC)> 3,000/㎕.

4.8.3. Bicarbonato de sodio/enjuague bucal salina QID hasta que se resuelva la mucositis. 4.8.4. Micafungin 50 mg IV QD del día 1 a ANC> 3.000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacina 500 mg PO BID (para la descontaminación del intestino selectivo) hasta ANC> 3.000/㎕. Con el primer pico de fiebre, se suspende la ciprofloxacina y se comienzan los antibióticos de amplio espectro.

4.8.6. Aciclovir 250 mg/ m2 IV dos veces al día se administrará desde el día 1, y se cambiará a aciclovir 400 mg de oferta PO hasta la interrupción de la administración de ciclosporina.

4.8.7. Letermovir 240 mg PO o IV hasta D100 en pacientes con IgG CMV positiva y PCR CMV negativa después de la infusión de PBSC. Descontinúe si la PCR CMV es positiva.

4.8.8. Los pacientes se hidratan con 0.9 % NS a 100 ml/h mientras los pacientes reciben busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍ en 100 ml de D5W se administrará IV durante 3 horas al día desde el día 5 hasta ANC> 3,000/㎕.

4.8.10. BACTRIM 2 T PO QD tres veces por semana cuando ANC> 3.000/㎕. 4.8.11. Inmunoglobulina intravenosa 500 mg/kg (ABW) IV durante 6 horas Q o Semana de inicio del día 7 hasta el día 90, luego Q mes hasta el día 180.

4.9. Profilaxis GVHD 4.9.1. Ciclosporina 1.5 mg/kg en N/s 100 ml IV durante 2-4 horas Q12 horas comenzando el día -1. Ajuste la dosis de ciclosporina para proporcionar el nivel sanguíneo apropiado y de acuerdo con el cambio de la función renal.

4.9.2. Metotrexato 15 mg/m2 IV en un día, 10 mg/m2 IV en 3 días y 6 días después del último día de infusión de células donantes.

4.9.3. La dosificación de ciclosporina se cambiará a la dosificación oral cuando la alimentación oral se volviera factible en el doble del i.v. dosis. Siempre que no haya GVHD, la dosis de ciclosporina se reducirá en un 10% cada 2-4 semanas de inicio del día 30 de HCT.

4.10. Profilaxis de citomegalovirus (CMV) y monitoreo del virus Epstein-Barr (EBV) 4.10.1. La PCR cuantitativa de CMV de sangre se realizará semanalmente y la PCR cuantitativa EBV se realizará quincenalmente (una vez por dos semanas) a partir del día -7 hasta el día 100. La profilaxis de CMV con ganciclovir se considerará cuando la sangre periférica ANC supere los 3.000/MCL y la PCR cuantitativa de CMV es positiva; Ganciclovir 5 mg/kg IV (cada 12 horas durante 7 días y luego) una vez al día hasta 1-2 semanas después de la conversión negativa de la PCR cuantitativa de CMV.

4.11. Profilaxis del SNC: la administración intratecal de metotrexato se reanudará después de que el paciente recuperara el recuento de plaquetas a más de 50,000/MCL. El metotrexato 15 mg se administrará intratecalmente una vez cada 2 semanas durante tres veces (total cuatro dosis, incluida una administrada antes del régimen preparatorio).

5.0 Evaluación del tratamiento

5.1. El trabajo de los donantes incluirá;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and Lateral, HBSAG, HBSAB, HCV AB, VIH AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), EBV Serology, Toxoplasma Triter (IG G), VZV (IG G).
• Inmunofenotipado de linfocitos usando citometría de flujo de 6 colores
• Análisis de la expresión génica según el subconjunto de linfocitos usando secuenciación de ARN

5.2. El trabajo del paciente incluirá;

• La tipificación HLA -A, -B, -C y -DR basada en métodos de secuenciación de PCR, tipificación ABO/RH, CBC con recuento de reticulocitos, química, BUN/fósforo, electrolitos, batería de coagulación, análisis de orinal con microscopía, escaneo muga o ecocardiograma, consultas dentales y películas Panorex, ENT consultas, consultas de pns, PNS, PNS, pns, con microscopía, muga, eCocardiograma, consultas dentales y Panorex Films, ENT Consults y Pnsils, PNS, PNS, PNS, Pns, PNT, PFT, PFT, PFT, PFTO, URINAL AYDIMO. Rayos X, EKG, LP de diagnóstico con batería de fluido (recuento de células, glucosa, proteína, LD, cultivos fúngicos y bacterianos, citospina), aspiración de médula ósea y biopsia con citogenética y pruebas moleculares apropiadas como BCR-ABL1-ETO, HBSAG, HBSAB, HBCAB (igg), HCV AB, AB, VDRLL, CMVI (IgG, IGM), HSV (IgG, IGM), EBV Serology, Toxo Titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, prueba de embarazo en suero ((Beta-HCG)) en mujeres, CBC con Reticulocyte, Batt con BUN/P, Coagulation Batt con fibrinogen, ABO y RHYMV ANTIGEN INTRIGEN INTIGENME Y CUANTIMENTO Y CUANTUN PCR EBV y títulos de isoaglutinina si ABO no coinciden con BMT.
• Inmunofenotipado de linfocitos usando citometría de flujo de 6 colores
• Análisis de la expresión génica según el subconjunto de linfocitos usando secuenciación de ARN

5.3. El diagnóstico de GVHD se realizará de acuerdo con los criterios en el Apéndice VI. El diagnóstico de enfermedad hepática veno-oclusiva del hígado (VOD) se realizará de acuerdo con los criterios de McDonald et al. RRT será calificado por NCI, criterios de toxicidad comunes v3.0.

5.4. El estado del quimerismo mixto se evaluará mediante el análisis de PCR de repeticiones en tándem cortas (STR) de uno de nueve intrones polimórficos o amelogenina. El estado de quimerismo se analizará a partir de células mononucleares en 1, 3, 6 meses después de HCT.

5.5. La reconstitución inmune, incluidos los números absolutos, el inmunofenotipado y los cambios en la expresión génica, se analizarán a las 2 semanas, 4 semanas y 3 meses, 6 meses y 12 meses después de HCT. Si se desarrolla GVHD aguda o crónica, se obtendrá una muestra de sangre adicional para el análisis de células inmunes. Si se realiza una biopsia en la piel o endoscópica para confirmar el diagnóstico GVHD, también se obtendrán muestras de tejido adicionales simultáneamente.

5.6. La PCR cuantitativa de CMV en sangre se realizará semanalmente y los ensayos de PCR cuantitativos de EBV se realizarán quincenalmente (una vez por dos semanas) hasta el día 100 de trasplante de células madre.

5.7. La recuperación inmune de los pacientes después del trasplante de células madre será monitoreada mediante el recuento de subconjuntos de linfocitos y la medición del subconjunto de IG G, IG M, IG A y subconjunto de IG G (G1, G2, G3) en 1, 3, 6 meses después de HCT.

5.8. Los pacientes serán seguidos con un examen físico y un análisis de sangre apropiado, incluido CBC, al menos cada 3 meses durante 1 año después del trasplante.