Allogenen HCT unter Verwendung des Konditionierungsschemas von Bufuatg für AML CR1

1.0 Studienziele

Bewertung der Auswirkung verschiedener klinischer Variablen, einschließlich HLA-Disparität und NK-Zellvariablen auf die Ergebnisse allogener hämatopoetischer Zelltransplantation (HCT) bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) bei der ersten vollständigen Remission (CR). Zu den Spendern für allogene HCT gehören HLA-passende Geschwister, nicht verwandte Spender und haploidentische Familienspender. Unabhängig von den Spenderquellen werden ein einheitliches Konditionierungsschema von Busulfan, Fludarabin und Antithymozyten-Globulin (ATG) verwendet.

Die Endpunkte der Studie sind Transplantation, Sekundärtransplantatversagen, akute und chronische Transplantatversus-Host-Erkrankungen (GVHD), Immungewinnung, Infektionen, Leukämie-Wiederauftreten, Nicht-Relapse-Mortalität und Rückfallfreiheit (RFS) und allgemeine Überleben (OS) von Patienten.

2.0 Hintergrundinformationen

2.1. Das allogene HCT wird nun als das Standardbehandlungsverfahren für Patienten mit Zwischen- oder Hochrisiko-AML angesehen, die nach der Induktionschemotherapie CR erreichen. Es wurde beschrieben, dass zahlreiche Faktoren die allogenen HCT-Ergebnisse beeinflussen und das Alter des Patienten, den Leistungsstatus, das Krankheitsrisiko, die HCT-Methodik (Konditionierungstherapie, GVHD-Prophylaxe), Transplantat (Knochenmark vs. peripherer Blutmonuklearzellen, Zelldosis), HLA-DISERALITARITÄT sowie natürliche Killern-Zell-Zell-Zell-Allorität-Allorität-Allorität-Alloritäts-Alloritäts-Allorität umfassen. Von diesen wurde die HLA-Diserität als die wichtigste Determinante der HCT-Ergebnisse angesehen, und daher wurde traditionell allogene HCT aus HLA-angemachter Geschwister (MSD) oder nicht verwandter Spender (MUD) durchgeführt. Jüngste Innovationen in HCT-Mothodologien wie Conditioning (RIC), Anti-Thymozyten-Globulin (ATG) im Konditionierungsregime und Cyclophosphamid nach der Transplantation machten HCT aus HLA-Haploidentical Family Spendern (HFD) machbar. Tatsächlich führte HFD-HCT unter Verwendung obener Ansätze zu einer konsistenten Spenderzellvernutzung und niedrigen Raten der akuten und chronischen GVHD- und Nicht-Relapse-Mortalität (NRM). Derzeit wird HFD-HCT in vielen Institutionen, einschließlich unserer, als Teil der routinemäßigen klinischen Praxis für Patienten mit AML in Remission durchgeführt, wenn sie kein HLA-Anpassungsgeschwister oder nicht verwandtes Spender zur Verfügung haben. Eine erfolgreiche HCT von HFD zeigte, dass die HLA-Haplotyp-Barriere zwischen Spender und Patient, d. H. 3-4 Mismatches/8 HLA-A, -b, -c und DR Antigen, für erfolgreiche allogene HCT-HCT überwunden werden können. Dies widerspricht dem traditionellen Konzept der alogenen HCT-HCT-Misserfolge. Verzögerte Immunrekonstitution und NRM. Die Einbeziehung von ATG in das Konditionierungsregime ist wahrscheinlich einer der Hauptfaktoren, die den HLA-Diseritätseffekt in HFD-HCT abschwächen. In einem nicht verwandten Spender HCT war HLA-Mismatronen zwischen Spender und Patient keine signifikante Determinante für HCT-Ergebnisse, als ATG im Konditionierungsregime verwendet wurde. Darüber hinaus wurde die GVHD-modulierende Wirkung von ATG in einer randomisierten Studie mit nicht verwandtem Donor-HCT unter Verwendung von Myeloablative Conditioning dokumentiert, bei der die Einbeziehung von ATG-Fresenius 20 mg/kg/Tag 1-3 Tage vor der Transplantation von Donorzellen nachgewiesen wurde. (42,6% bis 12,2%; p <0,0001). In einer randomisierten Studie mit MS-HCT unter Verwendung myeloablativer Konditionierung und peripherer Bluttransplantation führte die Einbeziehung von ATG-Fresenius 10 mg/kg/Tag 1-3 Tage vor der Transplantation zu einer Verringerung der akuten GVHD (18,1% bis 10,8%; In our phase 2 study of allogeneic HCT in AML in remission, patients undergoing MU- and HF-HCT received same RIC containing busulfan, fludarabine, and ATG (Thymoglobulin, 9 mg/kg), while patients undergoing MS-HCT received myeloablative busulfan-cyclophosphamide conditioning (71%) or RIC containing lower dose of ATG (29%; Thymoglobulin 4,5 mg/kg). Überraschenderweise ist die 2-Jahres-kumulative Inzidenz von mittelschwerer bis schwerer chronischer GVHD für MS-HCT (40%) höher als für Schlamm- oder HFD-HCT (beide 22%; p = 0,02), was darauf hindeutet, dass die ATG in der Konditionierung eher als HLA-DISPARity für die chronische GVHD-Aufsichtsvorkehrung eine stärkere Bestimmung ist. Diese Daten zeigten, dass ATG zu dem Konditionierungsschema hinzugefügt wurde, was die GVHD, insbesondere die chronische GVHD, in HLA-Mismispated sowie in den HCT-Einstellungen von übereinstimmenden Donors verringern kann. Eine japanische Registrierungsstudie zeigte, dass die Bedeutung von HLA-Allel-Fehlanpassungen in Bezug auf die akute GVHD des Grades III-IV und das Überleben in nicht verwandten Spendern HCT im Laufe der Jahre mit geringerer Auswirkungen auf die jüngste Kohorte von Patienten (nach 2002) als in früheren Kohorten von Patienten (vor 2002) änderten.

2.2. Andere klinische Variablen, bei denen gezeigt wurde, dass sie die HCT -Ergebnisse in AML beeinflussen, sind diejenigen, die mit der Alloreaktivität der natürlichen Killer (NK) im Zusammenhang mit natürlichen Zellzellen verbunden sind. Der Mangel an HLA-Liganden für den Spender-Hemmkiller-Immunglobulin-ähnlichen Rezeptoren (KIR) korrelierte mit einer verminderten Wiederaufnahme bei AML, jedoch nicht bei akuter lymphoblastischer Leukämie (alle) nach HLA-angemachten Geschwindigkeiten oder unabhängiger Spender HCT. Darüber hinaus war das Vorhandensein von KIR B/X-Haplotyp im Vergleich zu einem A/A-Haplotyp im Hinblick auf den Spender kir-Genotyp mit besseren RFs und OS in nicht verwandtem Donor-HCT assoziiert. Es wurde gezeigt, dass das Vorhandensein eines aktivierenden Spenders KIR2DS1 in Verbindung mit dem Typ-2-HLA-C nach nicht verwandtem Spender HCT mit einem verminderten AML-Rückfall verbunden ist. Es wurde gezeigt, dass Polymorphismus in der Spender Kir2DL1 mit AML korreliert und alle Leukämie -Fortschritte und das Überleben des Patienten korreliert. In einer Studie zur Infusion von Spender-NK-Zellen nach HFD-HCT in refraktärer akuter Leukämie wurde gezeigt, dass eine stärkere Expression von aktivierenden Rezeptoren, insbesondere NKP30, mit CR und weniger Leukämie-Wiederauftreten nach HCT korreliert ist. Es gibt jedoch Berichte, die widersprüchliche Daten bezüglich des Zusammenhangs zwischen dem Spender Kir -Phänotypisierung und den HCT -Ergebnissen zeigen. Darüber hinaus sind diese Studien, die die prognostische Wirkung von NK-zellbedingten Variablen untersuchen, entweder eine retrospektive oder post-hoc-Analyse und müssen daher in prospektiven Studien bestätigt werden.

2.3. Um die Bedeutung der HLA-DISPARITY- oder NK-Zell-verwandten Variablen zu ermitteln, die die HCT-Ergebnisse beeinflussen, müssen sie in einer prospektiven Studienumgebung bewertet werden. Darüber hinaus wäre die Verwendung eines gleichmäßigen Verfahrens des Transplantationsverfahrens in einer Patientenkohorte mit Einzelkrankheiten bevorzugt. Das erfolgreiche Aufkommen der HFD-HCT unter Verwendung von ATG im Konditionierungsregime machte nach dem gleichen Konditionierungsschema unabhängig von HCT-Spendern von MSD, MUD und HFD allogene HCT machbar. In unserer aktuellen Studie werden Patienten mit AML im ersten CR -Status mit allogener HCT unter Verwendung eines einheitlichen Konditionierungsschemas von Busulfan (Dosisanpassung für das Alter der Patienten), Fludarabin und ATG behandelt. Darüber hinaus werden mobilisierte mobilisierte mononukleäre Zellen des peripheren Blutes, die zunehmend in übereinstimmenden sowie in nicht übereinstimmenden HCT -Umgebungen verwendet werden, und nicht in Knochenmarkzellen als Transplantat verwendet. In dieser prospektiven Kohorte von Patienten werden verschiedene klinische Variablen, einschließlich HLA-DISPARITY, HCT-Donor-Typ und NK-Zellvariablen, auf ihre prognostische Bedeutung bewertet.

3.0 Patientenberechtigung

3.1. Patienten mit nicht-promyelozytischen AML-, mittleren oder risikoreichen Kategorien für NCCN Ver 2 (2016), die nach der Induktionschemotherapie CR erreichen.

3.2. Die Patienten sollten 16 Jahre oder länger und 75 Jahre oder weniger Jahre alt sein. 3.4. Der Leistungsstatus der Patienten sollte 70 oder von der Karnofsky -Leistungsskala sein.

3.5. Patienten sollten eine ausreichende Leberfunktion haben (Bilirubin weniger als 2,0 mg/dl, weniger als das Dreifache der oberen Normalgrenze).

3.6. Die Patienten müssen eine ausreichende Nierenfunktion haben (Kreatinin von weniger als 2,0 mg/dl).

3.7. Die Patienten müssen eine ausreichende Herzfunktion aufweisen (Ejektionsfraktion> 40% beim Muga -Scan).

3.8. Die Patienten müssen die Einverständniserklärung unterzeichnen.

Spenderauswahlprozess

3.9. Der Spenderauswahlprozess kann vor oder wenn die Patienten CR erreichen. 3.9.1. Wenn ein Patient ein williges HLA-Geschwister von 65 Jahren oder jünger hat, wird dieses Geschwister ein Zellspender sein.

3.9.2. Wenn ein Patient kein HLA-Anpassungsgeschwister ab 65 Jahren oder jünger hat, aber ein williger HLA-übereinstimmender, nicht verwandter Spender ist verfügbar (jünger als 55 Jahre, wie von KMDP reguliert), wird dies ein Zellspender sein. Der Spender muss mit dem Patienten für 7-8 von 8 HLA -A-, -B-, -c- und -drb1 -Allel -Match abgestimmt werden.

3.9.3. Wenn ein Patient weder ein HLA-Anpassungsgeschwister noch einen nicht verwandten Spender hat, sondern ein nicht übereinstimmendes Familienmitglied (Nachkommen, Eltern, haploidentische Geschwister) verfügbar ist, wird dies ein Zellspender sein.

3.9.4. Der hämatopoetische Zellspender muss die Einverständniserklärung unterzeichnen.

4.0 Behandlungsplan

4.1. Alle Patienten werden bei der BMT-Koordinatorin Young-Shin Lee, RN, CNS oder Mijin Jeon, RN, CNS, registriert.

4.2. Die Patienten werden einen Dreifach-Lumen-Hickman-Zentralkatheter (CVC) aufweisen. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs sollte nach CVC-Platzierung eingenommen werden, um die Position des CVC und die Fehlen der Hämatombildung oder Pneumothorax zu bestätigen.

4.3. Lumbalpunktion wird durchgeführt und intrathekal konservatives freies Methotrexat 15 mg gegeben.

4.4. Menstruating-Frauen erhalten täglich Gonadotrophin-Freisetzung Hormonagonist oder Provera 10 mg PO.

4.5. Das vorbereitete Regime (bu-flu-atg) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/Tag IV täglich an den Tagen -7, -6 und -5. Patienten mit ≥55 Jahren oder mit Co -Morbidität erhalten nur 2 Tage lang BU (Tage -7 und -6).

4.5.2. Fludarabin (Grippe) 30 mg/m2/Tag in D5W 100 ml IV über 30 Minuten ab 16 Uhr täglich an den Tagen -7, -6, -5, -4, -3 und -2.

4.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg in D5W 100 ml IV über 30 Minuten an den Tagen -4, -3, -2 und -1.

4.5.4. Anti-thymocyte globulin (ATG, Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 3.0 mg/kg/day (for haploidential family or unrelated donor) or 1.5mg/kg/day (for matched sibling donor) in N/S 500-800 ml (less than 4 mg/ml) iv over 4 hours starting at 8 am daily on days , -3, -2 und -1.

4.6. Hämatopoetische Stammzellsammlung von den Spendern 4.6.1. Rekombinanter menschlicher Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF, Filgrastim) 10 mcg/kg werden täglich für 4 Tage (von Tag bis 3 bis Tag 0) SC verabreicht.

4.6.2. Täglich wird CBC erledigt. 4.6.3. Am Starttag 4 der G-CSF-Verabreichung (Tag 0) werden mononukleäre periphere Blutzellen 1-2 Tage lang durch Leukapherese (Tage 0; oder 0 und 1) gesammelt. Eine Probe wird zur Zellzahl von Gesamtkernzellen, CD34+ -Zellen, CD3+ -Zellen, CD4+ -Zellen, CD8+ -Zellen und CD56+ -Zellen entnommen.

4.6.4. Nach der Probenahme wird das am Tag 0 und 1 gesammelte Endprodukt sofort an den Patienten an Tag 0 bzw. Tag 1 infundiert.

4.6.5. Mindestens 3x106/kg CD34+ -Zellen sollten am Tag 0 gesammelt werden. Wenn nicht, kann eine zusätzliche Sammlung nach Ermessen des anwesenden Arztes geplant werden.

4.7. Hämatopoetische Zellinfusion von peripherem Blut (Tag 0 oder Tage 0-1). 4.7.1. Für ABO -Matched oder geringfügige nicht übereinstimmende Transplantation wird eine Prämedikation mit Chlorpheniramin 4 mg IV -Push und Acetamol 600 mg PO angegeben. Stammzellen werden über 1 Stunde über CVC infundiert.

4.7.2. Für eine größere Abo -nicht übereinstimmende Transplantation, die Prämedikation mit Chlorpheniramin 4 mg IV -Stoß, Acetaminophen 600 mg PO, 10% Mannitol 100 g iv über 4 Stunden, die 30 Minuten vor der Stammzellinfusion beginnt, und es wird unmittelbar vor und 30 Minuten mit Stammzellenfusion mit einem Infusion von Stammzellen von 250 mg iv gegeben. Stammzellen werden über 1 Stunde über CVC infundiert.

4.8. Unterstützende Sorgen. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) in NS 200 ml IV über 1 Stunde zum Laden am Tag -8, dann 200 mg PO -Bid -Bid -Bot -5.

4.8.2. Clotrimazolpulver zu Leisten-, Achsel- und Perianalgebiet von Tag -8 bis bis zur absoluten Neutrophilenzahl (ANC)> 3.000/㎕.

4.8.3. Natriumbicarbonat/Kochsalzlösung Mundwasser Qid bis die Mukositis aufgelöst ist. 4.8.4. Micafungin 50 mg IV QD von Tag 1 bis ANC> 3.000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacin 500 mg PO -BID (für selektive Darmdekontamination) bis ANC> 3.000/㎕. Mit der ersten Fieberspitze wird Ciprofloxacin abgesetzt und breite Spektrum -Antibiotika werden begonnen.

4.8.6. Acyclovir 250 mg/ m2 IV zweimal täglich wird ab Tag 1 gegeben und in Acyclovir 400 mg PO -Angebot umgewandelt, bis die Verabreichung von Cyclosporin abgesetzt wird.

4.8.7. Letermovir 240 mg po oder iv bis d100 bei Patienten mit positivem CMV -IgG und negativer CMV -PCR nach PBSC -Infusion. Einstellen, wenn die CMV -PCR positiv ist.

4.8.8. Die Patienten sind mit 0,9 % NS bei 100 ml/h hydratisiert, während die Patienten Busulfan erhalten.

4.8.9. RHG-CSF (GRASIN) 450 ㎍ in 100 ml D5W wird über 3 Stunden täglich vom 5. Tag bis zu ANC> 3.000/㎕ IV verabreicht.

4.8.10. Bactrim 2 T po qd dreimal pro Woche, wenn ANC> 3.000/㎕. 4.8.11. Intravenöses Immunglobulin 500 mg/kg (ABW) IV über 6 Stunden Q O WOCHE FÜR DAY 7 bis Tag 90 dann Q Monat bis Tag 180.

4.9. GVHD -Prophylaxe 4.9.1. Cyclosporin 1,5 mg/kg in N/S 100 ml IV über 2-4 Stunden Q12 Std. Passen Sie die Cyclosporin -Dosis an, um einen angemessenen Blutspiegel und gemäß der Änderung der Nierenfunktion bereitzustellen.

4.9.2. Methotrexat 15 mg/m2 IV an einem Tag, 10 mg/m2 IV an 3 Tagen und 6 Tage nach dem letzten Tag der Spenderzellinfusion.

4.9.3. Die Cyclosporin -Dosierung wird in die orale Dosierung verwandelt, wenn die orale Ernährung bei der doppelten i.v. Dosierungen. Vorausgesetzt, dass es keine GVHD gibt, wird die Cyclosporin-Dosis alle 2-4 Wochen am Tag 30 von HCT um 10% verjüngt.

4.10. Cytomegalovirus (CMV) -Prophylaxe und Epstein-Barr-Virus (EBV) Überwachung 4.10.1. Die quantitative Blut -CMV -PCR wird wöchentlich durchgeführt und die quantitative EBV -PCR wird zweiwöchentlich (einmal pro Wochen) am Tag -7 bis Tag 100 durchgeführt. CMV -Prophylaxe mit Ganciclovir wird berücksichtigt, wenn periphere Blut über 3.000/mCl und die quantitative CMV -PCR positiv ist; Ganciclovir 5 mg/kg IV (dann alle 12 Stunden für 7 Tage) einmal täglich bis 1-2 Wochen nach der negativen Umwandlung der quantitativen CMV-PCR.

4.11. ZNS -Prophylaxe: Die intrathekale Methotrexatverabreichung wird wieder aufgenommen, nachdem der Patient die Thrombozytenzahl auf über 50.000/mCl gewonnen hat. Methotrexat 15 mg werden dreimal alle 2 Wochen intratellisch verabreicht (insgesamt vier Dosen, einschließlich einer vor dem Vorbereitungsregime angegeben).

5.0 Behandlungsbewertung

5.1. Spenderarbeiten werden beinhalten;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and lateral, HBSAG, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), EBV -Serologie, Toxoplasma -Titer (Ig G), VZV (Ig G).
• Immunphenotypisierung von Lymphozyten unter Verwendung von 6-Farben-Durchflusszytometrie
• Analyse der Genexpression nach Lymphozytenuntergruppen unter Verwendung der RNA -Sequenzierung

5.2. Die Patientenarbeit umfassen;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis, Chest X-ray, EKG, diagnostic LP with fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytospin), bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl, aml1-eto, HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV serology, Toxo titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, serum pregnancy test ((beta-hCG) ) in females, CBC with reticulocyte, chemical batt with BUN/P, coagulation batt with fibrinogen, ABO and Rh type, blood CMV antigenemia and quantitative CMV- und EBV -PCR- und Isoagglutinin -Titer, wenn ABO nicht übereinstimmte BMT.
• Immunphenotypisierung von Lymphozyten unter Verwendung von 6-Farben-Durchflusszytometrie
• Analyse der Genexpression nach Lymphozytenuntergruppen unter Verwendung der RNA -Sequenzierung

5.3. Die Diagnose von GVHD wird gemäß den Kriterien in Anhang VI gestellt. Die Diagnose einer hepatischen veno-akklusiven Erkrankung der Leber (VOD) wird gemäß den Kriterien von McDonald et al. RRT wird nach NCI, gemeinsame Toxizitätskriterien v3.0, bewertet.

5.4. Der Status des gemischten Chimärismus wird durch PCR -Analyse von kurzen Tandem -Wiederholungen (STRs) eines von neun polymorphen Introns oder Amelogenin bewertet. Der Chimärismusstatus wird aus mononukleären Zellen an 1, 3, 6 Monaten nach HCT analysiert.

5.5. Immunrekonstitution einschließlich absoluter Zahlen, Immunphenotypisierung und Genexpressionsänderungen werden nach 2 Wochen, 4 Wochen und 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten nach HCT analysiert. Wenn sich eine akute oder chronische GVHD entwickelt, wird für die Analyse der Immunzellen eine zusätzliche Blutprobe erhalten. Wenn Haut- oder Endoskopsie -Biopsie durchgeführt wird, um die GVHD -Diagnose zu bestätigen, werden auch gleichzeitig zusätzliche Gewebeproben erhalten.

5.6. Die quantitative Blut -CMV -PCR wird wöchentlich durchgeführt und die quantitativen EBV -PCR -Assays werden zweiwöchentlich (einmal pro Wochen) bis Tag 100 der Stammzelltransplantation durchgeführt.

5.7. Die Immungewinnung der Patienten nach Stammzelltransplantation wird durch Lymphozyten -Untergruppe und Messung von Ig G, Ig M, Ig A -Spiegeln und Ig -G -Untergruppen (G1, G2, G3) auf 1, 3, 6 Monaten nach HCT überwacht.

5.8. Die Patienten werden mit körperlicher Untersuchung und angemessener Blutuntersuchung mindestens alle 3 Monate nach der Transplantation mindestens alle 3 Monate befolgt