Allogen HCT med användning av konditioneringsregimen av bufluatg för AML CR1

1.0 Studiemål

För att utvärdera effekten av olika kliniska variabler inklusive HLA-disparitet och NK-cellrelaterade variabler vid resultat av allogen hematopoietisk celltransplantation (HCT) hos patienter med akut myeloid leukemi (AML) i den första fullständiga remissionen (CR). Donatorerna för allogen HCT inkluderar HLA-matchade syskon, matchade icke-relaterade givare och haploidentiska familjedonatorer. Uniform konditioneringsregim av busulfan, fludarabin och antititymocyt globulin (ATG) kommer att användas oavsett donator-källor.

Studiens slutpunkter är gravfart, sekundär transplantatfel, akut och kronisk transplantat-mot-värdsjukdom (GVHD), immunåtervinning, infektioner, leukemi återfall, icke-avfallsdödlighet och återfallsfri (RFS) och total överlevnad (OS) hos patienter.

2.0 Bakgrundsinformation

2.1. Allogen HCT anses nu vara standardbehandlingsförfarandet för patienter med mellan- eller högrisk AML som uppnår CR efter induktionskemoterapi. Många faktorer har beskrivits för att påverka allogena HCT-resultat och inkluderar patientålder, prestationsstatus, sjukdomsrisk, HCT-metodik (konditioneringsterapi, GVHD-profylax), transplantat (benmärg kontra perifera blodmononukleära celler, celldos), givar-patient HLA-skillnader och givarpatientcellscellscell allorekylär. Av dessa ansågs HLA-disparitet som den viktigaste bestämmaren för HCT-resultat och därför utfördes allogen HCT från HLA-Matched Sibling (MSD) eller oberoende givare (lera). Nya innovationer inom HCT-motodologier, såsom konditionering med reducerad intensitet (RIC), antitymocyt globulin (ATG) i konditioneringsregimen, och eftertransplantation cyklofosfamid gjordes HCT från HLA-Haploidentical Family Donators (HFD) genomförbara. Faktum är att HFD-HCT med hjälp av ovannämnda tillvägagångssätt resulterade i en konsekvent givarcellindrift och låga hastigheter av akut och kronisk GVHD och icke-relapse-dödlighet (NRM). För närvarande, i många institutioner inklusive våra, utförs HFD-HCT som en del av rutinmässig klinisk praxis för patienter med AML i remission när de inte har någon HLA-matchad syskon eller oberoende givare tillgänglig. Successful HCT from HFD showed that HLA-haplotype barrier between the donor and patient, i.e., 3-4 mismatches/8 HLA-A, -B, -C, and DR antigen can be overcome for successful allogeneic HCT, which contradicts the traditional concept of allogeneic HCT, whereby >1 antigen mismatch was considered the most important cause for increased graft failure, increased acute and chronic GVHD, Försenad immunrekonstitution och NRM. Inkorporering av ATG i konditioneringsregimen är förmodligen en av viktiga faktorer som dämpade HLA-disparitetseffekten i HFD-HCT. I oberoende givare HCT var HLA-Mismatch mellan givare och patient inte en signifikant determinant för HCT-resultat när ATG användes i konditioneringsregimen. Vidare dokumenterades GVHD-moduleringseffekt av ATG i en randomiserad studie av oberoende donator-HCT med användning av myeloablativ konditionering, där inkluderingen av ATG-FRESENIUS 20 mg/kg/dag 1-3 dagar före donatorcelltransplantation visade sig att minskas av grad III-IV ACUTE GVHD (24.5 till 11.7 (42,6% till 12,2%; p <0,0001). På samma sätt, i en randomiserad studie av MS-HCT med användning av myeloablativ konditionering och perifert blodtransplantation, inkluderade ATG-FRESENIUS 10 mg/kg/dag 1-3 dagar innan transplantation resulterade i minskning av grad II-IV ACUTE GVHD (18,1% till 10,8%; P = 0,13) och kronisk GVH (68,7% till 32,2%; In our phase 2 study of allogeneic HCT in AML in remission, patients undergoing MU- and HF-HCT received same RIC containing busulfan, fludarabine, and ATG (Thymoglobulin, 9 mg/kg), while patients undergoing MS-HCT received myeloablative busulfan-cyclophosphamide conditioning (71%) or RIC containing lower dose of ATG (29%; Tymoglobulin 4,5 mg/kg). Överraskande, den 2-åriga kumulativa förekomsten av måttlig till svår kronisk GVHD högre för MS-HCT (40%) som för lera- eller HFD-HCT (båda 22%; p = 0,02), vilket antydde att ATG i konditioneringen snarare än HLA-disparitet är starkare avgörande för kronisk GVHD-förekomst. Dessa data visade att ATG som läggs till konditioneringsregimen kan minska GVHD, särskilt kronisk GVHD, i HLA-missanpassad, såväl som matchade-Donor HCT-inställningar. En japansk registerstudie visade att betydelsen av HLA-alleled-missanpassning i termer av grad III-IV-akut GVHD och överlevnad hos oberoende givare HCT förändrades under åren med mindre påverkan i den senaste kohorten av patienter (efter 2002) än i tidigare kohort av patienter (före 2002).

2.2. Andra kliniska variabler som har visat sig påverka HCT -resultat i AML är de relaterade till Natural Killer (NK) cellalloreaktivitet. Brist på HLA-ligand för donatorinhiberande mördare immunglobulinliknande receptorer (KIR) korrelerades med minskad återfall i AML, men inte vid akut lymfoblastisk leukemi (ALL), efter HLA-matchade syskon eller oberoende donator HCT. Vidare, när det gäller givare KIR-genotyp, var närvaron av KIR B/X-haplotyp, jämfört med A/A-haplotyp, associerad med bättre RFS och OS i oberoende-Donor HCT. Närvaron av aktiverande givare KIR2DS1 i samband med typ 2 HLA-C visade sig vara associerad med minskat AML-återfall efter oberoende givare HCT. Polymorfism i givaren KIR2DL1 visade sig vara korrelerad med AML och all leukemi -progression och patientöverlevnad. I en studie av givar-NK-cellinfusion efter HFD-HCT i eldfast akut leukemi visade sig starkare uttryck för aktiverande receptorer, särskilt NKP30, vara korrelerade med CR och mindre leukemi återfall efter HCT. Det finns emellertid rapporter som visar motsägelse av data om samband mellan givare KIR -fenotypning och HCT -resultat. Vidare är dessa studier som undersöker prognostisk effekt av NK-cellrelaterade variabler antingen retrospektiva eller post-hoc-analys och måste därför bekräftas i prospektiva studier.

2.3. För att fastställa betydelsen av HLA-disparitet eller NK-cellrelaterade variabler som påverkar HCT-resultat måste de utvärderas i en prospektiv studieinställning. Vidare skulle användning av enhetlig metod för transplantationsprocedur i en patientkohort med enstaka sjukdomsenhet föredras. Framgångsrik tillkomst av HFD-HCT med hjälp av ATG i konditioneringsregimen gjorde allogen HCT genomförbar efter samma konditioneringsregim oavsett HCT-givare av MSD, MUD och HFD. I vår nuvarande studie kommer patienter med AML i den första CR -statusen att behandlas med allogen HCT med användning av enhetlig konditioneringsregim av busulfan (dos justerad för patienternas ålder), fludarabin och ATG. Vidare kommer mobiliserade perifera mononukleära blodceller, som används alltmer i matchade såväl som i ojämförliga HCT -inställningar, snarare än benmärgsceller kommer att användas som transplantat. I denna prospektiva kohort av patienter kommer olika kliniska variabler, inklusive HLA-disparitet, HCT-donatortyp och NK-cellrelaterade variabler att utvärderas med avseende på deras prognostiska betydelse.

3.0 Patientberättigande

3.1. Patienter med icke-promyelocytisk AML, mellan- eller dålig riskkategorier av NCCN ver 2 (2016) riktlinjer, som uppnår CR efter induktionskemoterapi.

3.2. Patienterna bör vara 16 år eller mer och 75 år eller mindre. 3.4. Patientens prestationsstatus bör vara 70 eller över av Karnofsky Performance Scale.

3.5. Patienterna bör ha tillräcklig leverfunktion (bilirubin mindre än 2,0 mg/dL, AST mindre än tre gånger den övre normala gränsen).

3.6. Patienter måste ha tillräcklig njurfunktion (kreatinin mindre än 2,0 mg/dL).

3.7. Patienter måste ha tillräcklig hjärtfunktion (ejektionsfraktion> 40% på Muga -skanning).

3.8. Patienter måste underteckna informerat samtycke.

Donatorvalsprocess

3.9. Donatorvalsprocessen kan börja före eller när patienterna uppnår CR. 3.9.1. Om en patient har en villig HLA-matchad syskon på 65 år eller yngre, kommer syskon att vara en cellgivare.

3.9.2. Om en patient inte har någon HLA-matchad syskon på 65 år eller yngre, men en villig HLA-matchad icke-relaterad givare är tillgänglig (yngre än 55 år som regleras av KMDP) kommer detta att vara en cellgivare. Givaren måste matchas med patienten för 7-8 av 8 HLA -A, -B, -C och -DRB1 -allelmatch.

3.9.3. Om en patient inte har ett HLA-matchat syskon eller oberoende givare, utan en HLA-haplotyp som inte är felaktig familjemedlem (avkommor, föräldrar, haploidentisk syskon), kommer detta att vara en cellgivare.

3.9.4. Hematopoietisk cellgivare måste underteckna informerat samtycke.

4.0 Behandlingsplan

4.1. Alla patienter kommer att registreras till BMT-koordinator, Young-Shin Lee, RN, CNS eller Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Patienterna kommer att ha en trippel-lumen Hickman central-venös kateter (CVC) placerad. Röntgenstrålen i bröstet bör tas efter CVC-placering för att bekräfta placeringen av CVC och frånvaro av hematombildning eller pneumotorax.

4.3. Lumbal punktering kommer att göras och intratekalt konserveringsmedel gratis metotrexat 15 mg kommer att ges.

4.4. Menstruation av kvinnor kommer att ges gonadotrofin-frisättning hormonagonist eller provera 10 mg PO dagligen.

4.5. Den preparativa regimen (Bu-flu-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/dag IV dagligen på dagar -7, -6 och -5. Patienter som är ≥55 år eller med co -morbiditet får BU endast i 2 dagar (dagar -7 och -6).

4.5.2. Fludarabin (influensa) 30 mg/m2/dag i D5W 100 ml IV över 30 minuter från och med 16.00 dagligen på dagar -7, -6, -5, -4, -3 och -2.

4.5.3. Metylprednisolon 2 mg/kg i D5W 100 ml IV under 30 minuter på dagar -4, -3, -2 och -1.

4.5.4. Anti-thymocyte globulin (ATG, Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 3.0 mg/kg/day (for haploidential family or unrelated donor) or 1.5mg/kg/day (for matched sibling donor) in N/S 500-800 ml (less than 4 mg/ml) iv over 4 hours starting at 8 am daily on days , -3, -2 och -1.

4.6. Hematopoietisk stamcellsamling från givarna 4.6.1. Rekombinant humant granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF, filgrastim) 10 mcg/kg kommer att administreras SC till stamcelldonatorer dagligen under 4 dagar (från dag -3 till dag 0).

4.6.2. Daglig CBC kommer att göras. 4.6.3. Från och med dag 4 av G-CSF-administration (dag 0) kommer perifera mononukleära blodceller att samlas in genom leukaferes under 1-2 dagar (dag 0; eller 0 och 1). Ett prov kommer att tas för cellantal av totala kärnbildade celler, CD34+ -celler, CD3+ -celler, CD4+ -celler, CD8+ -celler och CD56+ -celler.

4.6.4. Efter provtagningen kommer den slutliga produkten som samlats in på dag 0 och 1 att infunderas till patienterna omedelbart på dag 0 respektive dag1.

4.6.5. Minst 3x106/kg CD34+ -celler bör samlas på dag 0. Om inte, kan ytterligare insamling planeras enligt bedömningen av att delta i läkare.

4.7. Perifera blodhematopoietisk cellinfusion (dag 0; eller dagar 0-1). 4.7.1. För ABO -matchade eller mindre felaktiga transplantation kommer predikering med klorfeniramin 4 mg IV -push och acetaminophen 600 mg PO att ges. Stamceller kommer att infunderas via CVC över 1 timme.

4.7.2. För större ABO -felaktiga transplantation, premedikering med klorfeniramin 4 mg IV -tryck, acetaminophen 600 mg PO, 10% mannitol 100 g IV över 4 timmar som börjar 30 minuter före stamcellinfusion och hydrokortison 250 mg IV omedelbart före och 30 minuters stamcell infusion kommer att ges. Stamceller kommer att infunderas via CVC över 1 timme.

4.8. Stödjande bryr sig. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) i NS 200 ml IV över 1 timme för lastning på dag -8, sedan 200 mg po -bud genom -5.

4.8.2. Klotrimazolpulver till ljumsk, axilla och perianal area bud från dag -8 till absolut neutrofilantal (ANC)> 3 000/㎕.

4.8.3. Natriumbikarbonat/saltlösning av munvatten Qid tills slemhinnan har lösts. 4.8.4. Micafungin 50 mg iv qd från dag 1 till ANC> 3 ​​000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacin 500 mg po bud (för selektiv tarmdekontaminering) tills ANC> 3 ​​000/㎕. Med den första feberspiken avbryts ciprofloxacin och bred spektrumantibiotika påbörjas.

4.8.6. Acyclovir 250 mg/ m2 IV två gånger om dagen kommer att ges från dag 1 och kommer att ändras till acyclovir 400 mg PO -bud tills avbrott av cyklosporinadministrering.

4.8.7. LETERMOVIR 240 mg PO eller IV tills D100 hos patienter med positiv CMV IgG och negativ CMV PCR efter PBSC -infusion. Avbryt om CMV PCR är positiv.

4.8.8. Patienterna är hydratiserade med 0,9 % NS vid 100 ml/h medan patienterna får busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍ i 100 ml D5W kommer att ges IV över 3 timmar dagligen från dag 5 till ANC> 3 ​​000/㎕.

4.8.10. Bactrim 2 t po qd tre gånger i veckan när ANC> 3 ​​000/㎕. 4.8.11. Intravenös immunglobulin 500 mg/kg (ABW) IV Över 6 timmar Q O Vecka från dag 7 fram till dag 90 sedan Q månad fram till dag 180.

4.9. GVHD Profylax 4.9.1. Cyklosporin 1,5 mg/kg i N/S 100 ml IV under 2-4 timmar Q12 timmar från början -dagen -1. Justera cyklosporindos för att ge lämplig blodnivå och efter förändringen av njurfunktionen.

4.9.2. Methotrexat 15 mg/m2 IV på en dag, 10 mg/m2 IV på 3 dagar och 6 dagar efter den sista dagen av givarcellinfusion.

4.9.3. Dosering av cyklosporindoser kommer att ändras till oral dosering när oral utfodring blev genomförbar vid två gånger I.V. doser. Förutsatt att det inte finns någon GVHD kommer cyklosporindos att avsmalna med 10% var 2-4 veckor som börjar dag 30 av HCT.

4.10. Cytomegalovirus (CMV) profylax och Epstein-Barr-virus (EBV) övervakning 4.10.1. Blod CMV Kvantitativ PCR kommer att göras varje vecka och EBV -kvantitativ PCR kommer att göras två veckor (en gång per två veckor) startdag -7 fram till dag 100. CMV -profylax med ganciklovir kommer att övervägas när perifert blod ANC är över 3 000/mCl och CMV kvantitativ PCR är positiv; Ganciclovir 5 mg/kg IV (var 12: e timme i 7 dagar sedan) en gång dagligen fram till 1-2 veckor efter den negativa omvandlingen av CMV-kvantitativ PCR.

4.11. CNS -profylax: Intratekal metotrexatadministration kommer att återupptas efter att patienten återhämtat blodplättantalet till över 50 000/mCl. Methotrexate 15 mg kommer att ges intratekalt en gång varannan vecka i tre gånger (totalt fyra doser inklusive en som ges före förberedande regim).

5.0 Behandlingsutvärdering

5.1. Donatorutarbetning kommer att inkludera;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and lateral, HBsAg, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (Ig G), EBV -serologi, Toxoplasma -titer (Ig G), VZV (Ig G).
• Immunofenotypning av lymfocyter med 6-färgs flödescytometri
• Analys av genuttryck enligt lymfocyter underuppsättning med RNA -sekvensering

5.2. Patientupparbetningen kommer att inkludera;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis, Chest X-ray, EKG, diagnostic LP with fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytospin), bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl, aml1-eto, HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV . CMV och EBV PCR, och isoagglutinin titrar om ABO överensstämmer med BMT.
• Immunofenotypning av lymfocyter med 6-färgs flödescytometri
• Analys av genuttryck enligt lymfocyter underuppsättning med RNA -sekvensering

5.3. Diagnosen av GVHD kommer att göras enligt kriterierna i bilaga VI. Diagnosen av leverens veno-ocklusiva sjukdom i levern (VOD) kommer att göras enligt kriterierna för McDonald et al. RRT kommer att betygsättas av NCI, gemensamma toxicitetskriterier v3.0.

5.4. Statusen för blandad chimerism kommer att utvärderas genom PCR -analys av korta tandemupprepningar (STR) av en av nio polymorfa introner eller amelogenin. Chimerismstatus kommer att analyseras från mononukleära celler på 1, 3, 6 månader efter HCT.

5.5. Immunrekonstitution inklusive absoluta antal, immunofenotypning och genuttrycksförändringar kommer att analyseras efter 2 veckor, 4 veckor och 3 månader, 6 månader och 12 månader efter HCT. Om akut eller kronisk GVHD utvecklas kommer ytterligare blodprov att erhållas för immuncellanalys. Om hud- eller endoskopisk biopsi utförs för att bekräfta GVHD -diagnosen, kommer ytterligare vävnadsprover att erhållas samtidigt.

5.6. Blod CMV Kvantitativ PCR kommer att göras varje vecka och EBV -kvantitativa PCR -analyser kommer att göras två veckor (en gång per två veckor) fram till dag 100 av stamcellstransplantation.

5.7. Immunåtervinning av patienterna efter stamcellstransplantation kommer att övervakas genom lymfocytundersättning räkning och mätning av Ig G, Ig M, Ig A -nivåer och Ig G -undergrupp (G1, G2, G3) den 1, 3, 6 månader efter HCT.

5.8. Patienterna kommer att följas med fysisk undersökning och lämpligt blodprov inklusive CBC minst var tredje månad för 1 år efter transplantation