HCT alogênico usando o regime de condicionamento de Bufluatg para AML CR1

1.0 Objetivos do estudo

Para avaliar o efeito de várias variáveis ​​clínicas, incluindo variáveis ​​relacionadas a células de HLA e NK sobre resultados de transplante de células hematopoiéticas alogênicas (HCT) em pacientes com leucemia mielóide aguda (AML) na primeira remissão completa (CR). Os doadores para o HCT alogênico incluem irmãos pareados com HLA, doadores não relacionados e doadores familiares haploidical. O regime de condicionamento uniforme de Busulfan, Fludarabine e Globulin Antitimócitos (ATG) será usado independentemente das fontes de doador.

Os pontos finais do estudo são enxerto, falha do enxerto secundário, doença aguda e crônica do enxerto versus host (GVHD), recuperação imune, infecções, recorrência da leucemia, mortalidade não-relapse e livre de recaídas (RFS) e sobrevida global (OS) dos pacientes.

2.0 Informações em segundo plano

2.1. O HCT alogênico agora é considerado o procedimento de tratamento padrão para pacientes com LMA intermediária ou de alto risco que atingem RC após quimioterapia de indução. Numerosos fatores foram descritos para afetar os resultados alogênicos do HCT e incluem idade do paciente, status de desempenho, risco de doença, metodologia de HCT (terapia de condicionamento, profilaxia de GVHD), enxerto (medula óssea vs. células mononucleares do sangue periférico, dose natural), donor-Patient all-Disarity e doador-patente-patente, a dose natural, a dose natural), a donor-patient allor e a diferença e a doação e o patente-patente. Desses, o HLA-Disparity foi considerado o determinante mais importante dos resultados do HCT e, portanto, tradicionalmente, o HCT alogênico foi realizado a partir de irmãos combinados com HLA (MSD) ou doadores não relacionados (lama). Inovações recentes em monotodologias do HCT, como condicionamento de intensidade reduzida (RIC), globulina antitimócitos (ATG) no regime de condicionamento e ciclofosfamida pós-transplante tornou o HCT do HLA-haploidentical donadores familiares (HFD). De fato, o HFD-HCT usando abordagens acima mencionadas resultou em enxerto de células doadoras consistentes e baixas taxas de GVHD aguda e crônica e mortalidade não relapsente (NRM). Atualmente, em muitas instituições, incluindo a nossa, o HFD-HCT é realizado como parte da prática clínica de rotina para pacientes com LMA em remissão quando não têm um irmão ou doador não relacionado à HLA ou doador não relacionado disponível. O HCT bem-sucedido de HFD mostrou que a barreira HLA-haplotipo entre o doador e o paciente, isto é, 3-4 incompatibilidades/8 hla-a, -b, -c e dr antígeno pode ser superado para o HCT alogênico bem-sucedido, o que contradiz o conceito tradicional de HCT mais alto, por que o Antigen Antigen, que foi considerado o HCT mais alto, por que o Antigen Antigen, que contradizia o HCT mais alto, por causa do Antigen Antigen. GVHD, reconstituição imune atrasada e NRM. A incorporação de ATG no regime de condicionamento é provavelmente um dos principais fatores que atenuou o efeito da disparidade de HLA no HFD-HCT. No doador não relacionado HCT, a incompatibilidade de HLA entre doador e paciente não foi um determinante significativo para os resultados do HCT quando o ATG foi usado no regime de condicionamento. Além disso, o efeito modulador de GVHD do ATG foi bem documentado em um estudo randomizado de doador não relacionado-HCT usando condicionamento mieloablativo, onde a inclusão de Atg-Fresenius 20 mg/kg/dia 1-3 dias. (42,6% a 12,2%; p <0,0001). Da mesma forma, em um estudo randomizado de MS-HCT usando condicionamento mieloablativo e enxerto sanguíneo periférico, a inclusão de Atg-Fresenius 10 mg/kg/dia 1-3 dias antes do transplante resultou em diminuição de GV de grau II-IV (18% a 10,8%; In our phase 2 study of allogeneic HCT in AML in remission, patients undergoing MU- and HF-HCT received same RIC containing busulfan, fludarabine, and ATG (Thymoglobulin, 9 mg/kg), while patients undergoing MS-HCT received myeloablative busulfan-cyclophosphamide conditioning (71%) or RIC containing lower dose of ATG (29%; Timoglobulina 4,5 mg/kg). Surpreendentemente, a incidência cumulativa de 2 anos de GVHD crônica moderada a grave maior para MS-HCT (40%) que para HFD-HCT (ambos 22%; P = 0,02), o que sugeriu que o ATG no condicionamento e não no HLA-DISPARIDADE é determinante mais forte para a ocorrência do GVHD crônico. Esses dados mostraram que o ATG adicionado ao regime de condicionamento pode diminuir o GVHD, especialmente o GVHD crônico, no HLA incompatível com as configurações de HCT do Donor Matched. Um estudo de registro japonês mostrou que o significado da incompatibilidade de HLA-Allele em termos de GVHD aguda de grau III e sobrevivência no HCT do doador não relacionado mudou ao longo dos anos com menos impacto na coorte recente de pacientes (após 2002) do que na coorte anterior de pacientes (antes de 2002).

2.2. Outras variáveis ​​clínicas que demonstraram afetar os resultados do HCT na LBC são aquelas relacionadas à alorreatividade celular do assassino natural (NK). A falta de ligante de HLA para os receptores do tipo imunoglobulina inibidora de doadores (KIR) foram correlacionados com a diminuição da recorrência na LMA, mas não em leucemia linfoblástica aguda (todos), após o siblor ou doador não relacionado ao HLA. Além disso, em termos do genótipo do doador KIR, a presença de Kir b/x-haplotipo, quando comparada ao halótipo A/A, foi associada a melhores RFs e OS no HCT não relacionado. A presença de doador de ativação KIR2DS1 em associação com o HLA-C tipo 2 demonstrou estar associada à diminuição da recaída da LMA após o HCT do doador não relacionado. O polimorfismo no doador KIR2DL1 mostrou -se correlacionado à LBC e toda a progressão da leucemia e sobrevida do paciente. Em um estudo da infusão de células do doador NK após HFD-HCT na leucemia aguda refratária, a expressão mais forte dos receptores ativadores, particularmente a NKP30, mostrou-se correlacionada com CR e menos recorrência de leucemia após o HCT. Há relatos, no entanto, mostrando dados contraditórios sobre a associação entre a fenotipagem do doador KIR e os resultados do HCT. Além disso, esses estudos que investigam o efeito prognóstico de variáveis ​​relacionadas a células NK são análises retrospectivas ou post-hoc e, portanto, precisam ser confirmadas em estudos prospectivos.

2.3. Para determinar o significado das variáveis ​​relacionadas à HLA-Disparity ou das células NK que afetam os resultados do HCT, eles precisam ser avaliados em um cenário prospectivo do estudo. Além disso, seria preferível o uso de método uniforme de procedimento de transplante em uma coorte de pacientes com entidade de doença única. O advento bem-sucedido do HFD-HCT usando ATG no regime de condicionamento tornou viável o HCT alogênico após o mesmo regime de condicionamento, independentemente do doador de HCT de MSD, lama e HFD. Em nosso estudo atual, os pacientes com LMA no primeiro status de CR serão tratados com TCH alogênico usando regime de condicionamento uniforme de Busulfan (dose ajustada para a idade dos pacientes), fludarabina e ATG. Além disso, as células mononucleares do sangue periférico mobilizado, que são usadas cada vez mais em configurações de HCT correspondidas e incompatíveis, em vez de células da medula óssea serão usadas como enxerto. Nesta coorte prospectiva de pacientes, várias variáveis ​​clínicas, incluindo a disparidade de HLA, o tipo de doador de HCT e as variáveis ​​relacionadas a células NK serão avaliadas quanto à sua significância prognóstica.

3.0 Elegibilidade do paciente

3.1. Pacientes com LBC não promielocítica, categorias de risco intermediário ou de baixo risco pelas diretrizes da NCCN Ver 2 (2016), que atingem RC após quimioterapia de indução.

3.2. Os pacientes devem ter 16 anos ou mais e 75 anos de idade ou menos. 3.4. O status de desempenho dos pacientes deve ter 70 anos ou mais pela escala de desempenho de Karnofsky.

3.5. Os pacientes devem ter função hepática adequada (bilirrubina menor que 2,0 mg/dL, AST menos de três vezes o limite normal superior).

3.6. Os pacientes devem ter função renal adequada (creatinina menor que 2,0 mg/dL).

3.7. Os pacientes devem ter função cardíaca adequada (fração de ejeção> 40% na varredura de muga).

3.8. Os pacientes devem assinar o consentimento informado.

Processo de seleção de doadores

3.9. O processo de seleção de doadores pode começar antes ou quando os pacientes atingirem a RC. 3.9.1. Se um paciente tiver um irmão disposto em HLA, de 65 anos ou menos, esse irmão será um doador de células.

3.9.2. Se um paciente não possui um irmão de 65 anos ou menos, mas um doador não relacionado ao HLA, mas está disponível (menos de 55 anos, conforme regulamentado pelo KMDP), esse será um doador de células. O doador deve ser compatível com o paciente por 7-8 de 8 HLA -A, -B, -C e -DRB1 Allele Match.

3.9.3. Se um paciente não possui um irmão parado por HLA nem doador não relacionado, mas um membro da família incompatível com HLA-haplótipos (Offspring, Pais, Irmão Haplodendical) disponível, este será um doador de células.

3.9.4. O doador de células hematopoiéticas deve assinar o consentimento informado.

4.0 Plano de tratamento

4.1. Todos os pacientes serão registrados no coordenador da BMT, Young-Shin Lee, RN, CNS ou Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Os pacientes terão um cateter central-venoso de lúmen triplo (CVC). A radiografia de tórax deve ser tomada após a colocação do CVC para confirmar a localização do CVC e a ausência de formação de hematoma ou pneumotórax.

4.3. A punção lombar será feita e será fornecida o metotrexato livre de conservantes intratecais 15 mg.

4.4. Mulheres menstruadas receberão agonista do hormônio da liberação de gonadotrofina ou provera 10 mg PO diariamente.

4.5. O regime preparativo (BU-FLU-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/dia IV diariamente nos dias -7, -6 e -5. Pacientes com ≥55 anos de idade ou com co -morbidade receberão BU por apenas 2 dias (dias -7 e -6).

4.5.2. Fludarabina (gripe) 30 mg/m2/dia em d5w 100 ml iv acima de 30 minutos a partir das 16:00 diariamente nos dias -7, -6, -5, -4, -3 e -2.

4.5.3. Metilprednisolona 2 mg/kg em D5W 100 ml IV acima de 30 minutos em dias -4, -3, -2 e -1.

4.5.4. Globulina anti-timócitos (ATG, timoglobulina, transplante de genzima, Cambridge, MA, EUA) 3,0 mg/kg/dia (para família haplogencial ou doador não relacionado) ou 1,5 ml/kg/dia (dia em que o doador de irmãos 4/ml), em menos de 40 ml (M. -3, -2 e -1.

4.6. Coleção de células -tronco hematopoiéticas dos doadores 4.6.1. O fator estimulador de colônias de granulócitos humanos recombinantes (G-CSF, filgrastim) 10 mcg/kg será administrado SC para doadores de células-tronco diariamente por 4 dias (do dia -3 ao dia 0).

4.6.2. CBC diário será feito. 4.6.3. Dia 4 da administração G-CSF (dia 0), células mononucleares do sangue periférico serão coletadas por leucafese por 1-2 dias (dias 0; ou 0 e 1). Uma amostra será coletada para a contagem de células das células nucleadas totais, células CD34+, células CD3+, células CD4+, células CD8+ e células CD56+.

4.6.4. Após a amostragem, o produto final coletado no dia 0 e 1 será infundido aos pacientes imediatamente no dia 0 e dia1, respectivamente.

4.6.5. Pelo menos 3x106/kg de células CD34+ devem ser coletadas no dia 0. Caso contrário, a coleta adicional pode ser agendada sob o critério de frequentar o médico.

4.7. Infusão de células hematopoiéticas do sangue periférico (dia 0; ou dias 0-1). 4.7.1. Para transplante compatível com ABO ou menor incompatível, serão fornecidos pré -medicação com clorfeniramina 4 mg IV Push e acetaminofeno 600 mg PO. As células -tronco serão infundidas via CVC durante 1 hora.

4.7.2. Para transplante incompatível com principal ABO, a pré -medicação com clorfeniramina 4 mg iv push, acetaminofeno 600 mg PO, 10% de manitol 100 g IV em 4 horas, começando 30 minutos antes da infusão de células -tronco e a hidrocortisona 250 mg iv imediatamente antes e 30 minutos de infusão de células -tronco serão dados. As células -tronco serão infundidas via CVC durante 1 hora.

4.8. Cuidados de apoio. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) em NS 200 ml IV acima de 1 hora para carregar no dia -8, depois 200 mg de compra de -5.

4.8.2. Clotrimazol em pó a virilha, axila e área perianal lance desde o dia -8 até a contagem absoluta de neutrófilos (ANC)> 3.000/㎕.

4.8.3. Bicarbonato de sódio/enxagueira salina QID até que a mucosite seja resolvida. 4.8.4. Micafungin 50 mg iv QD do dia 1 a ANC> 3.000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacina 500 mg PO Bid (para descontaminação seletiva intestinal) até o ANC> 3.000/㎕. Com o primeiro pico de febre, a ciprofloxacina é descontinuada e os antibióticos de amplo espectro são iniciados.

4.8.6. O aciclovir 250mg/ m2 iv duas vezes ao dia será dado desde o primeiro dia e será alterado para a oferta de aciclovir 400mg PO até a descontinuação da administração de ciclosporina.

4.8.7. Letemovir 240 mg PO ou IV até D100 em pacientes com IgG CMV positiva e CMV negativo PCR após a infusão de PBSC. Interrompa se o CMV PCR for positivo.

4.8.8. Os pacientes são hidratados com 0,9 % de ns a 100 ml/h enquanto os pacientes estão recebendo ônibus.

4.8.9. RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍ em 100 ml de D5W será administrado IV por mais de 3 horas por dia do dia 5 até o ANC> 3.000/㎕.

4.8.10. BACTRIM 2 T PO QD Três vezes por semana quando ANC> 3.000/㎕. 4.8.11. Imunoglobulina intravenosa 500 mg/kg (ABW) IV Mais de 6 horas Q a semana iniciando o dia 7 até o dia 90 e depois o mês até o dia 180.

4.9. Profilaxia GVHD 4.9.1. Ciclosporina 1,5 mg/kg em N/S 100 ml IV em 2-4 horas Q12 hrs Dia do início -1. Ajuste a dose da ciclosporina para fornecer o nível sanguíneo apropriado e de acordo com a mudança da função renal.

4.9.2. Metotrexato 15 mg/m2 iv em um dia, 10 mg/m2 iv em 3 dias e 6 dias após o último dia de infusão de células doadoras.

4.9.3. A dosagem da ciclosporina será alterada para dosagem oral quando a alimentação oral se tornou viável na duas vezes a I.V. Dosagens. Desde que não haja GVHD, a dose de ciclosporina será reduzida em 10% a cada 2-4 semanas, iniciando o dia 30 do HCT.

4.10. Profilaxia do citomegalovírus (CMV) e do vírus Epstein-Barr (EBV) Monitoramento 4.10.1. O PCR quantitativo de CMV no sangue será realizado semanalmente e a PCR quantitativa do EBV será feita quinzenal (uma vez por duas semanas), dia -7 até o dia 100. A profilaxia do CMV com ganciclovir será considerada quando o sangue periférico ANC tiver mais de 3.000/MCL e a PCR quantitativa do CMV for positiva; Ganciclovir 5 mg/kg IV (a cada 12 horas por 7 dias, então) uma vez ao dia até 1-2 semanas após a conversão negativa da PCR quantitativa do CMV.

4.11. Profilaxia do SNC: A administração intratecal do metotrexato será retomada após a contagem de plaquetas recuperadas do paciente para mais de 50.000/MCL. O metotrexato 15 mg será administrado intratecalmente uma vez a cada 2 semanas por três vezes (total de quatro doses, incluindo uma dada antes do regime preparatório).

5.0 Avaliação do tratamento

5.1. O trabalho do doador incluirá;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and Lateral, HbsAg, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), Sorologia EBV, Toxoplasma Titer (IG G), VZV (Ig G).
• Imunofenotipagem de linfócitos usando citometria de fluxo de 6 cores
• Análise da expressão gênica de acordo com o subconjunto de linfócitos usando o sequenciamento de RNA

5.2. O trabalho do paciente incluirá;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis, Chest X-ray, EKG, diagnostic LP with fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytospin), bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl, aml1-eto, HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), Saterologia EBV, Toxo Titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, Teste de Gravidez Sérica ((Beta-HCG) em Femige, CBC com Retículo, Batt Chemical Batt com pão/P, coagulação com Batt com FIRTIO Títulos de CMV e EBV PCR e isoaglutinina se for incompatível com BMT.
• Imunofenotipagem de linfócitos usando citometria de fluxo de 6 cores
• Análise da expressão gênica de acordo com o subconjunto de linfócitos usando o sequenciamento de RNA

5.3. O diagnóstico de GVHD será feito de acordo com os critérios no Apêndice VI. O diagnóstico de doença veno-oclusiva hepática do fígado (VOD) será feita de acordo com os critérios de McDonald et al. A RRT será classificada pela NCI, critérios de toxicidade comum v3.0.

5.4. O status do quimerismo misto será avaliado pela análise de PCR de repetições curtas em tandem (STRs) de um dos nove íntrons polimórficos ou amelogenina. O status do quimerismo será analisado a partir de células mononucleares em 1, 3, 6 meses após o HCT.

5.5. A reconstituição imune, incluindo números absolutos, imunofenotipagem e alterações na expressão gênica, serão analisadas em 2 semanas, 4 semanas e 3 meses, 6 meses e 12 meses após o HCT. Se a GVHD aguda ou crônica se desenvolver, amostras de sangue adicionais serão obtidas para análise de células imunes. Se a biópsia de pele ou endoscópica for realizada para confirmar o diagnóstico de GVHD, amostras de tecido adicionais também serão obtidas simultaneamente.

5.6. O PCR quantitativo de CMV no sangue será realizado semanalmente e os ensaios quantitativos de PCR EBV serão realizados quinzenalmente (uma vez por duas semanas) até o dia 100 do transplante de células -tronco.

5.7. A recuperação imune dos pacientes após o transplante de células -tronco será monitorada pela contagem de subconjuntos de linfócitos e medição de Ig G, Ig M, Ig A níveis e subconjunto IG G (G1, G2, G3) em 1, 3, 6 meses após o HCT.

5.8. Os pacientes serão seguidos com exame físico e exames de sangue apropriados, incluindo CBC pelo menos a cada 3 meses por 1 ano após o transplante