HCT allogenico usando il regime di condizionamento di bufluatg per AML CR1

1.0 Obiettivi di studio

Per valutare l'effetto di varie variabili cliniche tra cui le variabili relative alle cellule HLA e NK sugli esiti del trapianto di cellule ematopoietiche allogeniche (HCT) in pazienti con leucemia mieloide acuta (AML) nella prima remissione completa (CR). I donatori per HCT allogenico includono fratelli abbinati a HLA, donatori non correlati abbinati e donatori di familiari aploidali. Verranno utilizzati regime di condizionamento uniforme di busulfan, fludarabina e antitimocita globulina (ATG) indipendentemente dalle fonti di donatori.

Gli endpoint dello studio sono l'attacco, l'insufficienza dell'innesto secondario, la malattia acuta e cronica contro la malattia (GVHD), il recupero immunitario, le infezioni, la recidiva della leucemia, la mortalità non ritrattata e la ricaduta (RF) e la sopravvivenza complessiva (OS) dei pazienti.

2.0 Informazioni di base

2.1. L'HCT allogenico è ora considerato la procedura di trattamento standard per i pazienti con AML intermedia o ad alto rischio che raggiungono la CR dopo la chemioterapia di induzione. Sono stati descritti numerosi fattori per influire sugli esiti allogenici di HCT e includono età del paziente, stato di prestazioni, rischio di malattia, metodologia HCT (terapia di condizionamento, profilassi GVHD), innesto (midollo osseo vs. cellule mononucleari periferiche di cellule periferiche. Di questi, la disparità HLA è stata considerata il fattore determinante più importante degli esiti HCT e, pertanto, tradizionalmente, l'HCT allogenico è stato eseguito da fratelli HLA-corrispondenti (MSD) o donatori non correlati (fango). Recenti innovazioni nelle motodologie HCT, come il condizionamento a intensità ridotta (RIC), la globulina anti-timocita (ATG) nel regime di condizionamento e la ciclofosfamide post-trapianto ha realizzato HCT da donatori di famiglie HLA-haploidentica (HFD). In effetti, l'HFD-HCT usando approcci di cui sopra ha portato a un costante innesto di cellule donatore e bassi tassi di GVHD acuta e cronica e mortalità non inolsi (NRM). Attualmente, in molte istituzioni tra cui la nostra, HFD-HCT viene eseguito come parte della pratica clinica di routine per i pazienti con AML in remissione quando non hanno un fratello abbinato a HLA o un donatore non correlato disponibile. L'HCT di successo da HFD ha mostrato che la barriera HLA-Haplotype tra il donatore e il paziente, ovvero 3-4 disallineamenti/8 HLA-A, -B, -c e il dott. Antigene, possono essere superati per la causa più importante per la causa di successo, che contraddice il concetto tradizionale di allogenio, in cui l'antigene è stato considerato una causa più importante, aumentando l'ACTUT e il che è in contradsetto il che si è aumentato l'ACTUTO e il che è in contradsetto GOME GOVD. Ricostituzione immunitaria ritardata e NRM. L'incorporazione di ATG nel regime di condizionamento è probabilmente uno dei principali fattori che hanno attenuato l'effetto di disparenza HLA in HFD-HCT. Nel donatore non correlato HCT, l'HLA-Mismatch tra donatore e paziente non era un fattore determinante per gli esiti HCT quando l'ATG veniva utilizzato nel regime di condizionamento. Inoltre, l'effetto modulante GVHD di ATG è stato ben documentato in uno studio randomizzato di donatore non correlato-HCT usando il condizionamento mieloablativo, in cui l'inclusione di ATG-Fresenius 20 mg/kg/giorno 1-3 giorni prima del trapianto di cellule del donatore ha dimostrato di diminuire il grado III-IV ACUTE GVHD (da 24,5% a 11,7%; P = 0,054) e esteso Chronica GVS. (Dal 42,6% al 12,2%; P <0,0001). Allo stesso modo, in una sperimentazione randomizzata di MS-HCT usando il condizionamento mieloablativo e l'innesto del sangue periferico, l'inclusione di ATG-Fresenius 10 mg/kg/giorno 1-3 giorni prima del trapianto ha provocato una diminuzione del grado II-IV ACHD (18,1% al 10,8%; P = 0,13) e Chronic Gvhd (68,7%; In our phase 2 study of allogeneic HCT in AML in remission, patients undergoing MU- and HF-HCT received same RIC containing busulfan, fludarabine, and ATG (Thymoglobulin, 9 mg/kg), while patients undergoing MS-HCT received myeloablative busulfan-cyclophosphamide conditioning (71%) or RIC containing lower dose of ATG (29%; Timoglobulina 4,5 mg/kg). Sorprendentemente, l'incidenza cumulativa di 2 anni di GVHD cronico da moderato a grave maggiore per MS-HCT (40%) che per il fango o l'HFD-HCT (entrambi 22%; P = 0,02), il che ha suggerito che ATG nel condizionamento piuttosto che nel determinante HLA è un determinante più forte per l'occasione cronica di GVHD. Questi dati hanno mostrato che ATG aggiunto al regime di condizionamento può ridurre il GVHD, in particolare il GVHD cronico, in HLA-Mismatched, nonché le impostazioni HCT donor abbinate. Uno studio del registro giapponese ha dimostrato che il significato della mancata corrispondenza dell'HLA-Allele in termini di GVHD acuto di grado III-IV e sopravvivenza in HCT donatore non correlato è cambiato nel corso degli anni con un impatto inferiore nella recente coorte di pazienti (dopo il 2002) rispetto alla precedente coorte di pazienti (prima del 2002).

2.2. Altre variabili cliniche che hanno dimostrato di influenzare gli esiti HCT nell'AML sono quelle legate all'aloreattività delle cellule naturali killer (NK). La mancanza di ligando HLA per i recettori dell'immunoglobulina killer inibitorio del donatore (KIR) è stata correlata con una riduzione della recidiva in AML, ma non nella leucemia linfoblastica acuta (tutti), dopo fratelli abbinati a HLA o hct donatore non correlato. Inoltre, in termini di genotipo KIR donatore, la presenza di KIR B/X-haplotipo, rispetto a A/A-Haplotype, era associata a migliori RF e OS in HCT non correlato. La presenza dell'attivazione del donatore KIR2DS1 in associazione con HLA-C di tipo 2 è stata dimostrata associata alla riduzione della ricaduta AML dopo HCT donatore non correlato. Il polimorfismo nel donatore KIR2DL1 ha dimostrato di essere correlato a AML e tutta la progressione della leucemia e la sopravvivenza del paziente. In uno studio sull'infusione di cellule NK del donatore dopo HFD-HCT nella leucemia acuta refrattaria, è stata dimostrata una più forte espressione dei recettori di attivazione, in particolare NKP30 Ci sono rapporti, tuttavia, che mostrano dati contraddittori riguardanti l'associazione tra fenotipizzazione del donatore KIR e risultati HCT. Inoltre, questi studi che studiano l'effetto prognostico delle variabili correlate alle cellule NK sono un'analisi retrospettiva o post-hoc e, pertanto, devono essere confermati in studi prospettici.

2.3. Per accertare il significato delle variabili di Disparità HLA o delle cellule NK che colpiscono i risultati HCT, devono essere valutati in un ambiente di studio prospettico. Inoltre, sarebbe preferito l'uso del metodo uniforme di procedura di trapianto in una coorte di pazienti con entità a una singola malattia. L'avvento di successo di HFD-HCT utilizzando ATG nel regime di condizionamento ha reso possibile l'HCT allogenico dopo lo stesso regime di condizionamento indipendentemente dai donatori HCT di MSD, fango e HFD. Nel nostro studio attuale, i pazienti con AML nel primo stato CR saranno trattati con HCT allogenico usando un regime di condizionamento uniforme di busulfan (dose adeguata per l'età dei pazienti), fludarabina e ATG. Inoltre, le cellule mononucleate del sangue periferico mobilitate, che vengono utilizzate sempre più in ambienti HCT abbinati e non corrispondenti, piuttosto che nelle cellule del midollo osseo verranno utilizzate come innesto. In questa coorte prospettica di pazienti, saranno valutate varie variabili cliniche, tra cui disparità HLA, tipo donatore HCT e variabili correlate alle cellule NK per il loro significato prognostico.

3.0 Ammissibilità del paziente

3.1. Pazienti con AML non promielocitico, categorie intermedie o scadenti per le linee guida NCCN VER 2 (2016), che raggiungono CR dopo la chemioterapia a induzione.

3.2. I pazienti devono avere 16 anni o più e 75 anni o meno. 3.4. Lo stato delle prestazioni dei pazienti dovrebbe essere di 70 o più per scala di prestazioni Karnofsky.

3.5. I pazienti devono avere una funzione epatica adeguata (bilirubina inferiore a 2,0 mg/dL, AST inferiore a tre volte il limite normale normale).

3.6. I pazienti devono avere un'adeguata funzione renale (creatinina inferiore a 2,0 mg/dL).

3.7. I pazienti devono avere un'adeguata funzione cardiaca (frazione di eiezione> 40% sulla scansione MUGA).

3.8. I pazienti devono firmare il consenso informato.

Processo di selezione dei donatori

3.9. Il processo di selezione dei donatori può iniziare prima o quando i pazienti raggiungono CR. 3.9.1. Se un paziente ha un fratello disposto a HLA di 65 anni o più, quel fratello sarà un donatore cellulare.

3.9.2. Se un paziente non ha un fratello abbinato a HLA di 65 anni o più, ma è disponibile un donatore non correlato con HLA volontario (più giovane di 55 anni come regolato da KMDP), questo sarà un donatore di cellule. Il donatore deve essere abbinato al paziente per 7-8 di 8 HLA -A, -B, -C e -DRB1 Match.

3.9.3. Se un paziente non ha un fratello matto di HLA né un donatore non correlato, ma un membro della famiglia non corrispondente HLA-haplotipo (prole, genitori, fratello aploidentico) disponibile, questo sarà un donatore cellulare.

3.9.4. Il donatore di cellule ematopoietiche deve firmare il consenso informato.

4.0 Piano di trattamento

4.1. Tutti i pazienti saranno registrati dal coordinatore della BMT, Lee Young-shin, RN, CNS o Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. I pazienti avranno un catetere centrale-venoso Hickman a tripla lumen (CVC). La radiografia del torace deve essere presa dopo il posizionamento del CVC per confermare la posizione di CVC e l'assenza di formazione di ematoma o pneumotorace.

4.3. Verrà effettuata la puntura lombare e verrà fornito metotrexato libero di conservante intratecale 15 mg.

4.4. Alle donne a mestruazione verrà somministrato agonista per l'ormone a rilascio di gonadotrophina o Provera 10 mg PO ogni giorno.

4.5. Il regime preparativo (BU-FLU-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/giorno IV al giorno nei giorni -7, -6 e -5. I pazienti che hanno ≥55 anni o con comorbilità riceveranno BU solo per 2 giorni (giorni -7 e -6).

4.5.2. Fludarabina (influenza) 30 mg/m2/giorno in D5W 100 ml IV in 30 minuti a partire dalle 16:00 al giorno dei giorni -7, -6, -5, -4, -3 e -2.

4.5.3. Metilprednisolone 2 mg/kg in D5W 100 ml IV per 30 minuti nei giorni -4, -3, -2 e -1.

4.5.4. Globulina anti-timocita (ATG, timoglobulina, trapianto di Genzyme, Cambridge, MA, USA) 3,0 mg/kg/giorno (per la famiglia haploidential o donatore non correlato) o 1,5 mg/kg/kg/per donatore di fratelli abbinati) in N/s 500-800 ml (meno di 4 mg/ml) a partire da 8 giorni a 8 giorni a partire da giorno a 8 giorni a partire da 8 giorni a 8 giorni a partire da 8 giorni a partire da un giorno (per un donatore di fratelli abbinati). -3, -2 e -1.

4.6. Collezione di cellule staminali ematopoietiche dai donatori 4.6.1. Il fattore di stimolazione delle colonie di granulociti umani ricombinanti (G-CSF, Filgrastim) 10 mcg/kg verrà somministrato SC ai donatori di cellule staminali ogni giorno per 4 giorni (dal giorno -3 al giorno 0).

4.6.2. Il CBC giornaliero sarà fatto. 4.6.3. Il giorno di inizio 4 della somministrazione di G-CSF (giorno 0), le cellule mononucleate del sangue periferico saranno raccolte dalla leukaferesi per 1-2 giorni (giorni 0; o 0 e 1). Verrà prelevato un campione per il conteggio delle cellule di cellule nucleate totali, cellule CD34+, cellule CD3+, cellule CD4+, cellule CD8+ e cellule CD56+.

4.6.4. Dopo il campionamento, il prodotto finale raccolto il giorno 0 e 1 sarà infuso immediatamente ai pazienti il ​​giorno 0 e il giorno1, rispettivamente.

4.6.5. Almeno 3x106/kg di cellule CD34+ devono essere raccolte il giorno 0 in caso contrario, può essere programmata una raccolta aggiuntiva a discrezione di frequentare il medico.

4.7. Infusione di cellule ematopoietiche del sangue periferico (giorno 0; o giorni 0-1). 4.7.1. Per il trapianto di ABO abbinato o minore non corrispondente, premedicazione con clorfeniramina 4 mg IV Push e paracetamolo 600 mg PO verranno fornite. Le cellule staminali saranno infuse tramite CVC per 1 ora.

4.7.2. Per il maggiore trapianto di ABO non corrispondente, la premedicazione con la clorofeniramina 4 mg IV Push, il paracetamolo 600 mg PO, il 10% di mannitolo 100 g IV per 4 ore a partire da 30 minuti prima dell'infusione di cellule staminali e l'idrocortisone 250 mg IV immediatamente prima e 30 minuti di infusione di cellule staminali. Le cellule staminali saranno infuse tramite CVC per 1 ora.

4.8. Care di supporto. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) in NS 200 ml IV per 1 ora per il carico il giorno -8, quindi 200 mg di PO di PO fino a -5.

4.8.2. Clotrimazolo in polvere su inguine, axilla e area perianale si offrono dal giorno -8 fino al conteggio assoluto dei neutrofili (ANC)> 3.000/㎕.

4.8.3. Bicarbonato di sodio/salino per collutorio QID fino a quando non viene risolta la mucosite. 4.8.4. Micafungin 50 mg IV QD dal giorno 1 a ANC> 3.000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacina 500 mg BID PO (per decontaminazione dell'intestino selettivo) fino ad ANC> 3.000/㎕. Con il primo picco di febbre, la ciprofloxacina viene interrotta e vengono iniziati antibiotici a spettro ad ampio.

4.8.6. Acyclovir 250mg/ m2 IV due volte al giorno verrà dato dal giorno 1 e verrà cambiato in Acyclovir 400mg PO l'offerta fino alla sospensione della somministrazione di ciclosporina.

4.8.7. LETERMOVIR 240 mg PO o IV fino a D100 in pazienti con IgG CMV positiva e PCR negativo CMV dopo infusione di PBSC. Interrompere se la PCR CMV è positiva.

4.8.8. I pazienti sono idratati con NS allo 0,9 % a 100 ml/ora mentre i pazienti ricevono busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍ in 100 ml di D5W verrà somministrato IV oltre 3 ore al giorno dal giorno 5 fino all'ANC> 3.000/㎕.

4.8.10. Bactrim 2 T PO QD tre volte a settimana quando ANC> 3.000/㎕. 4.8.11. Immunoglobulina per via endovenosa 500 mg/kg (ABW) IV per 6 ore Q o settimana di inizio 7 fino al giorno 90 e poi mese fino al giorno 180.

4.9. Profilassi GVHD 4.9.1. Ciclosporina 1,5 mg/kg in N/S 100 ml IV in 2-4 ore Q12 ore iniziali -1. Regolare la dose di ciclosporina per fornire un livello ematico adeguato e in base al cambiamento della funzione renale.

4.9.2. Metotrexato 15 mg/m2 IV in un giorno, 10 mg/m2 IV in 3 giorni e 6 giorni dopo l'ultimo giorno di infusione di cellule donatore.

4.9.3. Il dosaggio della ciclosporina verrà modificato in dosaggio orale quando l'alimentazione orale divenne fattibile al doppio dell'i.v. dosaggi. A condizione che non vi sia GVHD, la dose di ciclosporina sarà ridotta del 10% ogni 2-4 settimane di inizio 30 di HCT.

4.10. Profilassi di Cytomegalovirus (CMV) e virus Epstein-Barr (EBV) Monitoraggio 4.10.1. La PCR quantitativa CMV del sangue verrà eseguita settimanalmente e la PCR quantitativa EBV verrà eseguita bisettimanale (una volta per due settimane) di inizio -7 al giorno fino al giorno 100. La profilassi CMV con Ganciclovir sarà considerata quando il sangue periferico ANC ha oltre 3.000/MCL e la PCR quantitativa CMV è positiva; Ganciclovir 5 mg/kg IV (ogni 12 ore per 7 giorni) una volta al giorno fino a 1-2 settimane dopo la conversione negativa della PCR quantitativa CMV.

4.11. Profilassi del SNC: la somministrazione di metotrexato intratecale verrà ripresa dopo che il paziente ha recuperato la conta piastrinica a oltre 50.000/MCL. Il metotrexato 15 mg verrà somministrato in modo intratecale una volta ogni 2 settimane per tre volte (totale quattro dosi tra cui una fornita prima del regime preparatorio).

5.0 Valutazione del trattamento

5.1. Il lavoro dei donatori includerà;

• HLA -A, -B, -C e -DR di digitazione basata sulla tipizzazione sierologica (per donatore abbinato a fratelli) o basati su metodi di sequenziamento della PCR (per donatore non correlato o donatore familiare non corrispondente), tipografia ABO/RH, CBC con conteggio dei reticulociti, chimica, bun/fosforo, elettroliti, colaio di coagulazione, urti, urlishing, e -ekg, eclinalishing, echg e petto e petto PA e petto e petto e petto e petto PA e petto e petto PA e petto e petto e petto e petto e petto PA e petto e petto e petto PA e petto e petto e petto e petto PA. Laterale, HBSAG, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (Ig G), HSV (Ig G), Serologia EBV, Tossoplasma Titer (Ig G), VZV (IG G).
• Immunofenotipizzazione dei linfociti usando citometria a flusso a 6 colori
• Analisi dell'espressione genica secondo il sottoinsieme dei linfociti usando il sequenziamento dell'RNA

5.2. Il lavoro del paziente includerà;

• Digitazione HLA -A, -B, -C e -DR basata su metodi di sequenziamento della PCR, digitazione ABO/RH, CBC con conteggio dei reticolociti, chimica, bun/fosforo, elettroliti, batteria di coagulazione, analisi delle urine con microscopia, scanopia mugaa, scanopia mugala, scanopia mucosca X-ray, EKG, diagnostic LP with fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytospin), bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl, aml1-eto, HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), Serologia EBV, TXO Titolo (IgG), VZV (IgG), ABGA, test di gravidanza sierica (beta-HCG) in FEMLE, CBC con reticulociti, batt chimico con Bun/punta Antigenemia e CMV quantitativa e PCR EBV e titoli di isoagglutinina se non corrispondevano alla BMT.
• Immunofenotipizzazione dei linfociti usando citometria a flusso a 6 colori
• Analisi dell'espressione genica secondo il sottoinsieme dei linfociti usando il sequenziamento dell'RNA

5.3. La diagnosi di GVHD verrà fatta secondo i criteri nell'Appendice VI. La diagnosi della malattia epatica veneocclusiva del fegato (VOD) sarà fatta secondo i criteri di McDonald et al. RRT sarà classificato da NCI, criteri di tossicità comuni v3.0.

5.4. Lo stato del chimerismo misto sarà valutato mediante analisi PCR di brevi ripetizioni in tandem (STR) di uno dei nove introni polimorfici o amelogenina. Lo stato del chimerismo sarà analizzato dalle cellule mononucleari su 1, 3, 6 mesi dopo HCT.

5.5. La ricostituzione immunitaria tra cui numeri assoluti, immunofenotipi e cambiamenti di espressione genica verranno analizzati a 2 settimane, 4 settimane e 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo HCT. Se si sviluppa GVHD acuto o cronico, verrà ottenuto un campione di sangue aggiuntivo per l'analisi delle cellule immunitarie. Se viene eseguita la biopsia cutanea o endoscopica per confermare la diagnosi di GVHD, verranno anche ottenuti campioni di tessuto aggiuntivi contemporaneamente.

5.6. La PCR quantitativa CMV nel sangue verrà eseguita settimanalmente e i test PCR quantitativi EBV verranno eseguiti bisettimanali (una volta per due settimane) fino al giorno 100 del trapianto di cellule staminali.

5.7. Il recupero immunitario dei pazienti dopo il trapianto di cellule staminali sarà monitorato mediante la conta dei sottogruppi di linfociti e la misurazione di Ig G, Ig M, Ig A e sottoinsieme Ig G (G1, G2, G3) su 1, 3, 6 mesi dopo HCT.

5.8. I pazienti saranno seguiti con esame fisico e esame del sangue appropriato, incluso CBC almeno ogni 3 mesi per 1 anno dopo il trapianto