使用Bufluatg的AML CR1的调理方案的同种异体HCT

1.0学习目标

为了评估各种临床变量的影响，包括HLA - 差异和与NK细胞相关的变量对第一个完全缓解（CR）中急性髓样白血病（AML）患者的同种异性造血细胞移植（HCT）的结局。 同种异体HCT的捐助者包括HLA匹配的兄弟姐妹，匹配的无关捐助者和单倍性家庭捐助者。 无论供体源，都将使用Busulfan，Fludarabine和抗杀菌细胞球蛋白（ATG）的均匀调节方案（ATG）。

该研究的终点是植入，次要移植衰竭，急性和慢性移植物与宿主病（GVHD），免疫恢复，感染，白血病复发，非释放死亡率以及无复发（RFS）和患者的整体存活率（OS）。

2.0背景信息

2.1。 现在，对于诱导化疗后获得CR的中级或高危AML患者，同种异体HCT现在被认为是标准治疗程序。 已经描述了许多因素影响同种异体HCT结果，包括患者年龄，表现状况，疾病风险，HCT方法论（调节疗法，GVHD预防），移植物（Bone Marrow vs.外周血单核细胞，细胞剂量，细胞剂量），供体患者HLA- DISPARITY HLA- DISPARITY，供体 - 供应者 - 供应者居民和供应者细胞AleroreereActivity。 其中，HLA差异被认为是HCT结果的最重要决定因素，因此，传统上，同种异体HCT是从HLA匹配的同胞（MSD）或无关的供体（MUD）中进行的。 HCT微生物学的最新创新，例如调节方案中的降低强度调节（RIC），抗胸腺细胞球蛋白（ATG）以及转移后环磷酰胺从HLA-Haploidentical家庭捐赠者（HFD）造成的HCT。 实际上，使用上述方法的HFD-HCT导致供体细胞的植入，急性和慢性GVHD和非释放死亡率（NRM）持续一致。 目前，在包括我们的许多机构中，HFD-HCT是AML缓解患者的常规临床实践的一部分，当时他们没有HLA匹配的兄弟姐妹或无关的供体。 来自HFD的成功HCT表明，供体和患者之间的HLA-HAPLOTY型屏障，即3-4个不匹配/8 HLA-A-A，-B，-C和Antigen博士，成功的同种异体HCT，这与同种异体HCT的传统概念相矛盾，而GRING的传统概念则增加了> 1的抗原症状，并且最重要的是抗原抗原，并且最重要的是，最重要的是，很重要，很重要，这是一个重要的事物。延迟免疫重建和NRM。 在调节方案中掺入ATG可能是减弱HFD-HCT中HLA分离效应的主要因素之一。 在无关的供体HCT中，当ATG用于调节方案时，供体和患者之间的HLA不匹配并不是HCT结果的重要决定因素。 此外，ATG的GVHD调节作用在无关供体HCT的随机试验中得到了充分的证明，其中使用骨髓性调理，其中供体细胞移植前1-3天纳入ATG-FRESENIUS 20 mg/kg/kg/day 1-3天（42.6％至12.2％； p <0.0001）。 同样，在使用骨髓性调节和外周血移植的随机试验中，在移植前的ATG-Fresenius 10 mg/kg/kg/day 1-3天纳入了II-IV级急性GVHD的降低（18.1％至10.8％; P = 0.13; P = 0.13）和慢性GVHD（68.7％）to 32％2％2％2％; 在我们对AML中的同种异体HCT的第二阶段研究中，接受MU-和HF-HCT的患者接受了相同的RIC，含有Busulfan，Fludarabine和ATG（Thymoglobulin，9 mg/kg）的患者，而接受MS-HCT的患者则接受MS-HCT的患者，而骨髓含量为Busulfan busulfan-cyulfan-Cyclophophophpophamide（71％）或RIC（71％）或RIC（71％）（ric）（RIC（71％）;胸腺球蛋白4.5 mg/kg）。 令人惊讶的是，MS-HCT（40％）中等至重度GVHD的2年累积发生率是泥浆或HFD-HCT（均为22％; P = 0.02），这表明在调节中而不是HLA-DISPAPERITY在Chronic GVHD中的决定性更强。 这些数据表明，添加到条件方案中的ATG可以减少HLA不匹配的GVHD，尤其是慢性GVHD，以及匹配的Donor HCT设置。 日本的一项注册研究表明，HLA-Allele不匹配在IIII-IV级急性GVHD方面的重要性和无关供体HCT的生存变化，而HCT多年来发生了变化，而最近患者队列（2002年之后）的影响要小于以前的患者（2002年之前）。

2.2。 已证明会影响AML中HCT结果的其他临床变量是与天然杀伤（NK）细胞同质性相关的临床变量。 缺乏供体抑制性杀伤性免疫球蛋白样受体（KIR）的HLA配体与AML复发的降低相关，但在HLA匹配的sibling sibling或HLA菌血症中的急性淋巴细胞白血病（ALL）中无关。 此外，就供体KIR基因型而言，与A/A-Haplotype相比，KIR B/X-Haplotype的存在与无关的HCT中的更好的RFS和OS相关。 与2型HLA-C相关的激活供体KIR2DS1的存在与无关供体HCT后AML复发减少有关。 供体KIR2DL1中的多态性与AML以及所有白血病的进展和患者生存相关。 在HFD-HCT在难治性急性白血病中对供体NK细胞输注的研究中，激活受体的表达更强，尤其是NKP30，与CR相关，HCT后的白血病复发较少。 但是，有报道显示有关供体KIR表型与HCT结果之间关联的数据矛盾。 此外，这些研究与NK细胞相关变量的预后作用的研究是回顾性或事后分析，因此需要在前瞻性研究中得到证实。

2.3。 为了确定影响HCT结果的HLA - 差异或NK细胞相关变量的重要性，需要在前瞻性研究环境中进行评估。 此外，在患者队列中使用统一的移植程序与单个疾病实体的使用是首选。 在调理方案中使用ATG成功出现了HFD-HCT的出现，无论是MSD，Mud和HFD的HCT捐助者，都使同种异体HCT可行。 在我们目前的研究中，使用Busulfan的均匀调理方案（针对患者年龄调整剂量），Fludarabine和ATG对AML处于第一个CR状态的患者将接受同种异体HCT治疗。 此外，动员的外周血单核细胞越来越多地用于匹配以及不匹配的HCT设置，而不是骨髓细胞将用作移植物。 在这一前瞻性患者队列中，将评估各种临床变量，包括HLA - 差异，HCT供体类型和与NK细胞相关的变量的预后意义。

3.0患者资格

3.1。 NCCN VER 2（2016）指南中有非质子细胞AML，中等或较差的类别的患者，在诱导化疗后达到CR。

3.2。 患者应年满16岁或以上，年龄在75岁以下。 3.4。 Karnofsky的表现量表应为70岁或以上。

3.5。 患者应具有足够的肝功能（胆红素小于2.0 mg/dl，AST小于上限上限的三倍）。

3.6。 患者必须具有足够的肾功能（肌酐小于2.0 mg/dl）。

3.7。 患者必须具有足够的心脏功能（在MUGA扫描时射血分数> 40％）。

3.8。 患者必须签署知情同意。

捐助者选择过程

3.9。 供体选择过程可能在患者获得CR之前或之后开始。 3.9.1。 如果患者愿意的HLA匹配兄弟姐妹65岁以下，那么兄弟姐妹将是一个细胞供体。

3.9.2。 如果患者没有65岁以下的HLA匹配兄弟姐妹，但是可以使用愿意的HLA匹配的无关供体（受KMDP调节的55岁以上），这将是一个细胞供体。 供体必须与患者匹配8 HLA -A，-b，-c和-drb1等位基因匹配中的7-8。

3.9.3。 如果患者没有HLA匹配的兄弟姐妹也不相关的供体，而是HLA-单倍型不匹配的家庭成员（后代，父母，单倍性同胞），则可以是细胞供体。

3.9.4。 造血细胞供体必须签署知情同意。

4.0治疗计划

4.1。 所有患者将注册给BMT协调员，Young-Shin Lee，RN，CNS或RN，CNS的Mijin Jeon。

4.2。 患者将放置三重露骨的希克曼中央直角导管（CVC）。 CVC放置后应采取胸部X射线，以确认CVC的位置和缺乏血肿形成或气胸。

4.3。 将进行腰椎穿刺，并给出鞘内防腐剂的无甲氨蝶呤15毫克。

4.4。 月经妇女将获得促性腺激素释放激素激动剂或provera每天10毫克PO。

4.5。 制备方案（BU-FLU-ATG）4.5.1。 Busulfan（BU）每天在-7，-6和-5天每天3.2 mg/kg/day IV。 年龄≥55岁或患有合并症的患者仅接受2天的BU（-7天和-6）。

4.5.2。 氟达拉滨（流感）在D5W 100 ml IV中30 mg/m2/天，在30分钟内，每天4 pm在天数-7，-6，-5，-4，-4，-3和-2。

4.5.3。 D5W 100 mL IV中的甲基强龙在30分钟内-4，-3，-2和-1，在30分钟内进行2 mg/kg。

4.5.4。 抗心理细胞球蛋白（ATG，胸腺球蛋白，Genzyme移植，剑桥，马萨诸塞州，美国，美国）3.0 mg/kg/day（对于单倍型家族或无关供体）或1.5mg/kg/day或1.5mg/kg/day（用于N/S 500-800 ml/s的匹配供体）（对于匹配的sibling dayor）在4/s sibly n/s by 4 ml（不超过4毫升）中， -3，-2和-1。

4.6。 供体4.6.1的造血干细胞收集。 重组人粒细胞群刺激因子（G-CSF，Filgrastim）10 MCG/kg每天将SC用于干细胞供体4天（从第-3天到第0天）。

4.6.2。 每日CBC将完成。 4.6.3。 从G-CSF给药的第4天（第0天）开始，白细胞手术将通过1-2天（第0天；或0和1）收集外周血单核细胞。 将取样用于总成核细胞，CD34+细胞，CD3+细胞，CD4+细胞，CD8+细胞和CD56+细胞的细胞计数。

4.6.4。 抽样后，第0天和第1天收集的最终产品将分别在第0天和第1天立即注入患者。

4.6.5。 至少应在第0天收集至少3x106/kg的CD34+细胞。如果不是，则可以根据会员的酌情计划安排其他收集。

4.7。 外周血造血细胞输注（第0天；或第0-1天）。 4.7.1。 对于ABO匹配或不匹配的移植，将提供用氯苯胺4 mg IV推动和对乙酰氨基酚600 mg PO的预处理。 干细胞将在1小时内通过CVC注入。

4.7.2。 对于主要的ABO不匹配的移植，用氯苯胺4 mg IV推动，对乙酰氨基酚600 mg PO，10％甘露醇100 g IV在4小时内从干细胞输注开始前30分钟，以及氢皮质酮250 mg IV，并在直接前250 mg IV和30分钟的干细胞输注。 干细胞将在1小时内通过CVC注入。

4.8。 支持的照顾。 4.8.1。 dilantin 15 mg/kg（ABW）在NS 200 mL IV中以1小时的速度在-8天加载，然后在-5上进行200毫克PO BID。

4.8.2。 从-8天到绝对嗜中性粒细胞（ANC）> 3,000/㎕，克洛咪唑粉末到腹股沟，腋窝和植物区域。

4.8.3。 碳酸氢钠/盐水漱口水QID直至解决粘膜炎。 4.8.4。 Micafungin 50 mg IV QD从第1天到ANC> 3,000/㎕。 4.8.5。 环丙沙星500毫克PO BID（用于选择性肠道污染），直到ANC> 3,000/㎕。 对于第一次发烧峰值，环丙沙星被停用，并且开始了广谱抗生素。

4.8.6。 Acyclovir每天两次250mg/ m2 IV从第1天给出，并将更改为Acyclovir 400mg PO BID，直到停用环孢素给药。

4.8.7。 PBSC输注后CMV IgG和阴性CMV PCR患者的Letermovir 240 mg PO或IV直至D100。 停止CMV PCR是否为正。

4.8.8。 患者接受Busulfan时，患者用0.9％NS水合。

4.8.9。 从第5天到ANC> 3,000/㎕，RHG-CSF（Grasin）在100 mL D5W中的450㎍将在3小时内给予IV。

4.8.10。 Bactrim 2 T PO QD每周三次ANC> 3,000/㎕。 4.8.11。 静脉注射免疫球蛋白500 mg/kg（ABW）IV在6小时Q o Q o星期开始第7天，直到第90天，然后Q月至第180天。

4.9。 GVHD预防4.9.1。 环孢素1.5 mg/kg N/S 100 ml IV在2-4小时Q12小时开始-1。 调整环孢菌素剂量以提供适当的血液水平，并根据肾功能的变化。

4.9.2。 甲氨蝶呤在一天的一天，在供体细胞输注的最后一天后3天，在3天和6天内进行15 mg/m2 IV。

4.9.3。 当口服喂养在静脉内两倍时，环孢菌素的剂量将更改为口服剂量。 剂量。 前提是没有GVHD，环孢菌素剂量将从HCT的第30天开始每2-4周逐渐减少10％。

4.10。 巨细胞病毒（CMV）预防和爱泼斯坦 - 巴尔病毒（EBV）监测4.10.1。 血液CMV定量PCR将每周完成，EBV定量PCR将每两周（每两周一次）开始-7直到第100天。 当外周血ANC超过3,000/mcl时，将考虑使用Ganciclovir的CMV预防，并且CMV定量PCR为阳性； Ganciclovir 5 mg/kg IV（然后每12小时每12小时）每天一次，直到CMV定量PCR负转化后1-2周。

4.11。 中枢神经系统预防：胃甲氨蝶呤的给药将在患者恢复血小板计数至50,000/mcl后恢复。 甲氨蝶呤15毫克每2周暂时给予一次三倍（包括预备方案前给予的四剂，包括一剂）。

5.0治疗评估

5.1。 捐助者的工作将包括；

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and侧面，HBSAG，HBSAB，HCV AB，HIV AB，VDRL，CMV（IG G），HSV（IG G），EBV血清学，Toxoplasma Titer（Ig G），VZV（Ig G）。
• 使用6色流式细胞术对淋巴细胞的免疫表型
• 使用RNA测序根据淋巴细胞亚群分析基因表达

5.2。 病人工作将包括；

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis,胸部X射线，EKG，带流体电池的诊断LP（细胞计数，葡萄糖，蛋白质，LD，真菌和细菌培养物，细胞传），骨髓吸气和活检，并进行细胞遗传学以及适当的分子检测 CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV serology, Toxo titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, serum pregnancy test ((beta-hCG) ) in females, CBC with reticulocyte, chemical batt with BUN/P, coagulation batt with fibrinogen, ABO and Rh type, blood CMV antigenemia以及定量的CMV和EBV PCR，以及Isoagglutinin的滴度，如果ABO不匹配的BMT。
• 使用6色流式细胞术对淋巴细胞的免疫表型
• 使用RNA测序根据淋巴细胞亚群分析基因表达

5.3。 GVHD的诊断将根据附录VI的标准进行。 将根据McDonald等人的标准诊断肝脏肝牙周胶质性疾病（VOD）。 RRT将由NCI分级，常见的毒性标准v3.0。

5.4。 混合嵌合主义的状态将通过对九种多态性内含子之一或阿米尔生蛋白之一的短串联重复序列（STR）的PCR分析进行评估。 HCT后1、3、6个月，将从单核细胞中分析嵌合状态。

5.5。 免疫重建，包括绝对数量，免疫表型和基因表达变化，将在HCT后2周，4周和3个月，6个月和12个月分析。 如果出现急性或慢性GVHD，将获得其他血液样本进行免疫细胞分析。 如果进行皮肤或内窥镜活检以确认GVHD诊断，则还将同时获得其他组织样品。

5.6。 血液CMV定量PCR将每周进行，EBV定量PCR分析将每两周（每两周一次）进行，直到干细胞移植的第100天。

5.7。 干细胞移植后患者的免疫恢复将通过淋巴细胞子集计数和Ig G，Ig M，Ig A水平和Ig G子集（G1，G2，G3）的测量来监测HCT后1、3、6个月。

5.8。 接受体格检查和适当的血液检查，包括CBC至少每3个月接受移植后的1年