Allogene HCT met behulp van conditioneringsregime van bufluatg voor AML CR1

1.0 Studiedoelstellingen

Om het effect van verschillende klinische variabelen, waaronder HLA-dispariteit en NK-celgerelateerde variabelen te evalueren op uitkomsten van allogene hematopoietische celtransplantatie (HCT) bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) in de eerste volledige remissie (CR). De donoren voor allogene HCT omvatten HLA-gematchte broers en zussen, bijpassende niet-gerelateerde donoren en haploidentische familiedonoren. Uniform conditioneringsregime van Busulfan, Fludarabine en antithymocyten globuline (ATG) worden gebruikt ongeacht donorbronnen.

De eindpunten van de studie zijn transplantatie, secundair transplantaatfalen, acute en chronische transplantaat-versus-host-ziekte (GVHD), immuunherstel, infecties, herhaling van leukemie, niet-relaps mortaliteit en terugvalvrij (RFS) en algehele overleving (OS) van patiënten.

2.0 Achtergrondinformatie

2.1. Allogene HCT wordt nu beschouwd als de standaardbehandelingsprocedure voor patiënten met gemiddelde of risicovolle AML die CR bereiken na inductiechemotherapie. Talrijke factoren zijn beschreven om allogene HCT-uitkomsten te beïnvloeden en de leeftijd van de patiënt, prestatiestatus, ziekterisico, HCT-methodologie (conditioneringstherapie, GVHD-profylaxe), transplantaat (beenmerg versus perifere bloedmononucleaire cellen, celdosis), celdosis), donor-patiënt HLA-dispariteit en donor-patient-allereaatcel-alloreativiteit te omvatten en donor-patiënt en donor-patient-alloreactiviteit. Van hen werd HLA-dispariteit beschouwd als de belangrijkste bepalende factor voor HCT-resultaten en daarom werd allogene HCT van traditioneel uitgevoerd door HLA-gematchte broer of zus (MSD) of niet-gerelateerde donoren (MUD). Recente innovaties in HCT-mottenmothodologieën, zoals conditionering met verminderde intensiteit (RIC), anti-thymocytenblobuline (ATG) in conditioneringsregime en post-transplantatie cyclofosfamide maakte HCT van HLA-haploïtte familiedonoren (HFD) haalbaar. In feite resulteerde HFD-HCT met behulp van bovengenoemde benaderingen in consistente donorcelafhankelijkheid en lage snelheden van acute en chronische GVHD- en niet-relapse-mortaliteit (NRM). Momenteel wordt in veel instellingen, waaronder de onze, HFD-HCT uitgevoerd als onderdeel van de routinematige klinische praktijk voor patiënten met AML in remissie wanneer ze geen HLA-gematchte broer of zus of niet-gerelateerde donor beschikbaar hebben. Successful HCT from HFD showed that HLA-haplotype barrier between the donor and patient, i.e., 3-4 mismatches/8 HLA-A, -B, -C, and DR antigen can be overcome for successful allogeneic HCT, which contradicts the traditional concept of allogeneic HCT, whereby >1 antigen mismatch was considered the most important cause for increased graft failure, increased acute and chronic GVHD, Vertraagde immuunreconstitutie en NRM. Opname van ATG in het conditioneringsregime is waarschijnlijk een van de belangrijkste factoren die het HLA-dispariteitseffect in HFD-HCT verzwielen. In niet-gerelateerde donor HCT was de HLA-mismatch tussen donor en patiënt geen significante bepalende factor voor HCT-resultaten wanneer ATG werd gebruikt in conditioneringsregime. Verder werd het GVHD-modulerend effect van ATG goed gedocumenteerd in een gerandomiseerde studie van niet-gerelateerde donor-HCT met behulp van myeloablatieve conditionering, waarbij de opname van Atg-Fresenius 20 mg/kg/kg/dag 1-3 dagen vóór donorceltransplantatie werd aangetoond om graad III-IV acute GVHD te verminderen (24,5% tot 11.7%; P = 0,054) en veel voorschrijfcel) (42,6% tot 12,2%; P <0,0001). Evenzo resulteerde in een gerandomiseerde studie van MS-HCT met behulp van myeloablatieve conditionering en perifere bloedtransplantatie, opname van ATG-Fresenius 10 mg/kg/dag 1-3 dagen vóór transplantatie resulteerde in afname van graad II-IV acute GVHD (18,1% tot 10,8%; P = 0,13) en chronische GVHD (68,7% tot 32,2%; P. 0,001). In onze fase 2-studie van allogene HCT in AML in remissie ontvingen patiënten die MU- en HF-HCT ondergingen dezelfde RIC bevattende Busulfan, Fludarabine en ATG (Thymoglobulin, 9 mg/kg), terwijl patiënten die MS-HCT ondergingen, MSULOABLATIEVE BUSULFAN-CYCLOPHAMIDE-CONDEMENTING (71%) of RIC-bevattende ATG (29%; Thymoglobuline 4,5 mg/kg). Verrassend genoeg is de 2-jarige cumulatieve incidentie van matige tot ernstige chronische GVHD hoger voor MS-HCT (40%) die voor modder- of HFD-HCT (beide 22%; P = 0,02), die suggereerde dat ATG in de conditionering in plaats van HLA-dispariteit sterker is voor een sterkere determinant voor chronische GVHD-opkomst. Deze gegevens toonden aan dat ATG toegevoegd aan het conditioneringsregime GVHD kan verminderen, met name chronische GVHD, in HLA-mismatched, evenals gematchte Donor HCT-instellingen. Een Japanse registerstudie toonde aan dat de betekenis van HLA-allel mismatch in termen van graad II-IV acute GVHD en overleving in niet-gerelateerde donor HCT in de loop van de jaren veranderde met minder impact in recent cohort van patiënten (na 2002) dan in eerdere cohort van patiënten (vóór 2002).

2.2. Andere klinische variabelen waarvan is aangetoond dat ze de HCT -resultaten bij AML beïnvloeden, zijn die gerelateerd aan natuurlijke moordenaar (NK) celalloreactiviteit. Gebrek aan HLA-ligand voor donor remmende moordenaar-immunoglobuline-achtige receptoren (KIR) was gecorreleerd met verminderd recidief in AML, maar niet in acute lymfatische leukemie (ALL), na HLA-matched broer of niet-gerelateerde donor HCT. Bovendien werd in termen van donor Kir genotype de aanwezigheid van Kir B/X-haplotype, in vergelijking met A/A-haplotype, geassocieerd met betere RF's en OS in niet-gerelateerde Donor HCT. De aanwezigheid van het activeren van donor KIR2DS1 in samenhang met type 2 HLA-C bleek geassocieerd te zijn met verminderde AML-terugval na niet-gerelateerde donor HCT. Polymorfisme in donor Kir2DL1 bleek gecorreleerd te zijn met AML en alle progressie van leukemie en overleving van de patiënt. In een studie van donor-NK-celinfusie na HFD-HCT in refractaire acute leukemie bleek een sterkere expressie van activerende receptoren, met name NKP30, gecorreleerd te zijn met CR en minder leukemie-recidief na HCT. Er zijn echter rapporten die tegenstrijdige gegevens tonen met betrekking tot associatie tussen fenotyping van donor KIR en HCT -resultaten. Bovendien zijn deze studies die het prognostische effect van NK-celgerelateerde variabelen onderzoeken, ofwel retrospectief of post-hoc analyse en moeten daarom in prospectieve studies worden bevestigd.

2.3. Om de betekenis vast te stellen van HLA-dispariteit of NK-celgerelateerde variabelen die de HCT-resultaten beïnvloeden, moeten ze worden geëvalueerd in een prospectieve studie-setting. Bovendien zou het gebruik van een uniforme methode voor transplantatieprocedure in een patiëntcohort met een enkele ziekte -entiteit de voorkeur hebben. Succesvolle komst van HFD-HCT met behulp van ATG in conditioneringsregime maakte allogene HCT haalbaar na hetzelfde conditioneringsregime, ongeacht HCT-donoren van MSD, MUD en HFD. In onze huidige studie worden patiënten met AML in de eerste CR -status behandeld met allogene HCT met behulp van uniform conditioneringsregime van busulfan (dosis aangepast voor de leeftijd van de patiënt), fludarabine en ATG. Bovendien zullen gemobiliseerde perifere bloedmononucleaire cellen, die steeds vaker worden gebruikt in overeenkomende als in niet -overeenkomende HCT -instellingen, in plaats van beenmergcellen als transplantaat worden gebruikt. In dit prospectieve cohort van patiënten zullen verschillende klinische variabelen, waaronder HLA-dispariteit, HCT-donor-type en NK-celgerelateerde variabelen worden geëvalueerd op hun prognostische betekenis.

3.0 Patiënt in aanmerking

3.1. Patiënten met niet-promyelocytische AML, intermediaire of slechte risico-categorieën door NCCN VER 2 (2016) Richtlijnen, die CR bereiken na inductiechemotherapie.

3.2. Patiënten moeten 16 jaar of ouder zijn, en 75 jaar of minder. 3.4. De prestatiestatus van de patiënten moet 70 of meer zijn door Karnofsky Performance Scale.

3.5. Patiënten moeten een voldoende leverfunctie hebben (bilirubine minder dan 2,0 mg/dl, ast minder dan drie keer de bovenste normale limiet).

3.6. Patiënten moeten een voldoende nierfunctie hebben (creatinine minder dan 2,0 mg/dl).

3.7. Patiënten moeten een voldoende hartfunctie hebben (ejectiefractie> 40% op Muga -scan).

3.8. Patiënten moeten geïnformeerde toestemming ondertekenen.

Donorselectieproces

3.9. Donorselectieproces kan beginnen vóór of wanneer de patiënten CR bereiken. 3.9.1. Als een patiënt een bereidwillige HLA-gematchte broer of zus van 65 jaar of jonger heeft, zal die broer of zus een celdonor zijn.

3.9.2. Als een patiënt geen HLA-gematcht broer of zus van 65 jaar of jonger heeft, maar een gewillige met elkaar afgestemde niet-gerelateerde donor beschikbaar is (jonger dan 55 jaar zoals gereguleerd door KMDP), zal dit een celdonor zijn. De donor moet worden gekoppeld aan de patiënt voor 7-8 van 8 HLA -A, -b, -C en -Drb1 allel match.

3.9.3. Als een patiënt geen HLA-gematchte broer of zus of niet-gerelateerde donor heeft, maar een HLA-haplotype niet-overeenkomende familielid (nakomelingen, ouders, haploidentische broer of zus) beschikbaar, is dit een celdonor.

3.9.4. Hematopoietische celtonor moet geïnformeerde toestemming ondertekenen.

4.0 Behandelingsplan

4.1. Alle patiënten worden geregistreerd bij de BMT-coördinator, Young-Shin Lee, RN, CNS of Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. De patiënten zullen een drievoudige lumen Hickman centraal-veneuze katheter (CVC) hebben geplaatst. Röntgenfoto van de borst moet worden genomen na CVC-plaatsing om de locatie van CVC en afwezigheid van hematoomvorming of pneumothorax te bevestigen.

4.3. Lumbale punctie wordt gedaan en intrathecaal conserveermiddelvrije methotrexaat 15 mg zal worden gegeven.

4.4. Menstruerende vrouwen krijgen dagelijks gonadotrofine-afgifte hormoonagonist of Provera 10 mg PO.

4.5. Het preparatieve regime (bu-flu-atg) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/dag IV dagelijks op dagen -7, -6 en -5. Patiënten van ≥55 jaar oud of met comorbiditeit ontvangen slechts 2 dagen BU (dagen -7 en -6).

4.5.2. Fludarabine (griep) 30 mg/m2/dag in D5W 100 ml IV gedurende 30 minuten vanaf 16.00 uur per dag op dagen -7, -6, -5, -4, -3 en -2.

4.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg in D5W 100 ml IV gedurende 30 minuten op dagen -4, -3, -2 en -1.

4.5.4. Anti-thymocyten globuline (ATG, Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, VS) 3,0 mg/kg/dag (voor haploidential Family of niet-gerelateerde donor) of 1,5 mg/kg/dag (voor gematchte broer-donor) in n/s 500-800 ml (minder dan 4 mg/ml) IV over 4 uur) IV over 4 uur) IV over 4 uur) IV over 4 uur) IV over 4 uur) IV over 4 uur) IV meer dan 4 uur) -3, -2 en -1.

4.6. Hematopoietische stamcelverzameling van de donoren 4.6.1. Recombinante menselijke granulocytkolonie-stimulerende factor (G-CSF, Filgrastim) 10 mcg/kg wordt gedurende 4 dagen dagelijks SC toegediend aan stamceldonoren (van dag -3 tot dag 0).

4.6.2. Dagelijkse CBC is klaar. 4.6.3. Begin dag 4 van G-CSF-toediening (dag 0), worden perifere bloedmononucleaire cellen verzameld door leukaferese gedurende 1-2 dagen (dagen 0; of 0 en 1). Een monster zal worden genomen voor het aantal cellen van totale kerncellen, CD34+ -cellen, CD3+ -cellen, CD4+ -cellen, CD8+ -cellen en CD56+ -cellen.

4.6.4. Na de bemonstering wordt het eindproduct dat op dag 0 en 1 is verzameld, onmiddellijk op de patiënten op respectievelijk dag 0 en dag1 worden doordrenkt.

4.6.5. Minimaal 3x106/kg CD34+ -cellen moeten op dag 0 worden verzameld. Als dit niet het geval is, kan extra verzameling worden gepland onder goeddunken van het bijwonen van arts.

4.7. Hematopoietische celinfusie perifere bloed (dag 0; of dagen 0-1). 4.7.1. Voor ABO gematchte of kleine niet -overeenkomende transplantatie, premedicatie met chloorfeniramine 4 mg IV duw en acetaminophen 600 mg PO worden gegeven. Stamcellen worden gedurende 1 uur via CVC geïnfuseerd.

4.7.2. Voor grote abo -niet -overeenkomende transplantatie, premedicatie met chloorfeniramine 4 mg IV -duw, acetaminophen 600 mg PO, 10% Mannitol 100 g iv gedurende 4 uur beginnend 30 minuten vóór stamcelinfusie, en hydrocortison 250 mg IV onmiddellijk voor en 30 minuten stamcelinfusie zal worden gegeven. Stamcellen worden gedurende 1 uur via CVC geïnfuseerd.

4.8. Ondersteunende zorgen. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) in NS 200 ml IV gedurende 1 uur voor laden op dag -8, dan 200 mg PO bod door -5.

4.8.2. Clotrimazol -poeder tot lies-, axilla- en perianale gebied bieden van dag -8 tot absolute neutrofiele telling (ANC)> 3.000/㎕.

4.8.3. Natriumbicarbonaat/zoutoplossing mondwater qid tot mucositis is opgelost. 4.8.4. Micafungin 50 mg IV QD van dag 1 tot ANC> 3.000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacine 500 mg PO -bod (voor selectieve darmontaming) tot ANC> 3.000/㎕. Met de eerste koortsspike wordt ciprofloxacine stopgezet en worden brede spectrum antibiotica begonnen.

4.8.6. Acyclovir 250 mg/ m2 iv twee keer per dag wordt gegeven vanaf dag 1 en zal worden gewijzigd in acyclovir 400 mg PO -bod tot de stopzetting van de toediening van cyclosporine.

4.8.7. Letermovir 240 mg PO of IV tot D100 bij patiënten met positieve CMV IgG en negatieve CMV PCR na PBSC -infusie. Stop als CMV PCR positief is.

4.8.8. De patiënten worden gehydrateerd met 0,9 % NS bij 100 ml/uur terwijl de patiënten busulfan ontvangen.

4.8.9. RHG-CSF (grasin) 450 ㎍ in 100 ml D5W wordt dagelijks gedurende 3 uur van dag 5 tot ANC> 3.000/㎕ gegeven.

4.8.10. Bactrim 2 t po QD driemaal per week wanneer ANC> 3.000/㎕. 4.8.11. Intraveneuze immunoglobuline 500 mg/kg (ABW) IV Meer dan 6 uur Q o Week begindag 7 tot dag 90 Vervolgens Q maand tot dag 180.

4.9. GVHD -profylaxe 4.9.1. Cyclosporine 1,5 mg/kg in N/S 100 ml IV gedurende 2-4 uur Q12 uur begindag -1. Pas de cyclosporine -dosis aan om een ​​passend bloedniveau te bieden en volgens de verandering van de nierfunctie.

4.9.2. Methotrexaat 15 mg/m2 IV op één dag, 10 mg/m2 iv op 3 dagen en 6 dagen na de laatste dag van donorcelinfusie.

4.9.3. Cyclosporine -dosering wordt gewijzigd in orale dosering wanneer orale voeding haalbaar werd bij de twee keer de i.v. doseringen. Op voorwaarde dat er geen GVHD is, wordt de cyclosporine-dosis elke 2-4 weken met 10% afgebouwd. Begindag 30 van HCT.

4.10. Cytomegalovirus (CMV) profylaxe en Epstein-Barr virus (EBV) monitoring 4.10.1. Bloed CMV kwantitatieve PCR wordt wekelijks gedaan en EBV -kwantitatieve PCR wordt tweewekelijks gedaan (eenmaal per twee weken) begindag -7 tot dag 100. CMV -profylaxe met ganciclovir zal worden overwogen wanneer perifeer bloed ANC meer dan 3000/MCL is en CMV kwantitatieve PCR positief is; Ganciclovir 5 mg/kg IV (elke 12 uur gedurende 7 dagen dan) eenmaal daags tot 1-2 weken na de negatieve conversie van CMV-kwantitatieve PCR.

4.11. CNS -profylaxe: intrathecale methotrexaattoediening zal worden hervat nadat de patiënt het aantal bloedplaatjes had hersteld tot meer dan 50.000/MCL. Methotrexaat 15 mg wordt gedurende drie keer eenmaal per 2 weken intrathecaal gegeven (in totaal vier doses inclusief een gegeven vóór het voorbereidingsregime).

5.0 Behandelingsevaluatie

5.1. Donor -werk zal omvatten;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and Lateral, HBsAg, HBsAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (Ig G), HSV (Ig G), EBV -serologie, Toxoplasma Titer (IG G), VZV (IG G).
• Immunofenotypering van lymfocyten met behulp van 6-kleuren flowcytometrie
• Analyse van genexpressie volgens lymfocyten subset met behulp van RNA -sequencing

5.2. Patiëntwerk zal omvatten;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis, Chest X-ray, EKG, diagnostische LP met vloeistofbatterij (celtelling, glucose, eiwit, LD, schimmel- en bacteriële culturen, cytospin), beenmergaspiratie en biopsie met cytogenetica en passen (IgG, IGM), HSV (IgG, IgM), EBV Serology, Toxo Titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, Serum Zwangerschapstest ((Beta-HCG)) bij vrouwen, CBC met Reticulocyt, Chemical Batt met Bun/P, Cmibrones, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Abo en Rho Type, Blood Cmv, Abo en Rho Type, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, Blood Cmv, ABO en RHO-Type. Kwantitatieve CMV- en EBV -PCR, en isoagglutinin -titers als abo mismatch bmt.
• Immunofenotypering van lymfocyten met behulp van 6-kleuren flowcytometrie
• Analyse van genexpressie volgens lymfocyten subset met behulp van RNA -sequencing

5.3. De diagnose van GVHD zal worden gesteld volgens de criteria in bijlage VI. De diagnose van veno-occlusieve veno-occlusieve ziekte van de lever (VOD) zal worden gemaakt volgens de criteria van McDonald et al. RRT wordt beoordeeld door NCI, gemeenschappelijke toxiciteitscriteria v3.0.

5.4. De status van gemengd chimerisme zal worden geëvalueerd door PCR -analyse van korte tandemherhalingen (STR's) van een van de negen polymorfe introns of amelogenine. De chimerisme -status zal worden geanalyseerd uit mononucleaire cellen op 1, 3, 6 maanden na HCT.

5.5. Immuunreconstitutie inclusief absolute aantallen, immunofenotypering en veranderingen van genexpressie zullen worden geanalyseerd na 2 weken, 4 weken en 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na HCT. Als acute of chronische GVHD zich ontwikkelt, wordt extra bloedmonster verkregen voor analyse van de immuuncellen. Als de huid of endoscopische biopsie wordt uitgevoerd om de GVHD -diagnose te bevestigen, worden ook aanvullende weefselmonsters tegelijkertijd verkregen.

5.6. Bloed CMV kwantitatieve PCR wordt wekelijks gedaan en EBV -kwantitatieve PCR -testen worden tweewekelijks gedaan (eenmaal per twee weken) tot dag 100 van stamceltransplantatie.

5.7. Immuunherstel van de patiënten na stamceltransplantatie zal worden gevolgd door het aantal lymfocyten subset en meting van Ig G, Ig M, Ig A -niveaus en Ig G -subset (G1, G2, G3) op 1, 3, 6 maanden na HCT.

5.8. De patiënten worden gevolgd door lichamelijk onderzoek en geschikte bloedtest, inclusief CBC, minstens om de 3 maanden gedurende 1 jaar na transplantatie