AML CR1에 대한 bufluatg의 컨디셔닝 요법을 사용한 동종 HCT

1.0 연구 목표

최초의 완전 완화 (CR)에서 급성 골수성 백혈병 (AML) 환자에서 동종 전 조혈 세포 이식 (HCT)의 결과에 대한 HLA- 부패성 및 NK 세포 관련 변수를 포함한 다양한 임상 변수의 효과를 평가하기 위해. 동종 HCT의 기증자는 HLA 일치 형제, 일치 관련없는 기부자 및 동요 적 가족 기부자를 포함합니다. Busulfan, Fludarabine 및 antithymocyte globulin (ATG)의 균일 한 컨디셔닝 요법은 기증자 소스에 관계없이 사용될 것입니다.

연구의 종말점은 생착, 2 차 이식 실패, 급성 및 만성 이식 대-호스트 질환 (GVHD), 면역 회복, 감염, 백혈병 재발, 비 방사성 사망률 및 재발 없음 (RFS) 및 환자의 전반적인 생존 (OS)입니다.

2.0 배경 정보

2.1. 동종 이식 HCT는 이제 유도 화학 요법 후 CR을 달성하는 중간 또는 고위험 AML 환자의 표준 치료 절차로 간주됩니다. 동종 동성 HCT 결과에 영향을 미치는 수많은 요인이 설명되었으며 환자 연령, 성능 상태, 질병 위험, HCT 방법론 (컨디셔닝 요법, GVHD 예방), 이식편 (골수 대 주변 혈액 단핵 세포, 세포 용량), 공여 환자 HLA- 불균형 및 공여체 자연 살해 세포를 포함합니다. 이들 중 HLA-disparity는 HCT 결과의 가장 중요한 결정 요인으로 간주되었으므로 전통적으로 동종 동종 HCT는 HLA- 일치 형제 (MSD) 또는 관련이없는 공여자 (MUD)로부터 수행되었다. HCT 모독의 최근 혁신, 예를 들어, 감소 강도 컨디셔닝 (RIC), 조절 요법의 항 흉선 세포질 글로불린 (ATG) 및 이식 후 사이클로 포스 파 미드와 같은 HLA- haplo-lefloidentical Family 공여자 (HFD)로부터 HCT를 만들어 냈다. 실제로, 상기 언급 된 접근법을 사용한 HFD-HCT는 일관된 공여자 세포 생착 및 낮은 비율의 급성 및 만성 GVHD 및 비 종교 사망률 (NRM)을 초래 하였다. 현재, 우리를 포함한 많은 기관에서, HFD-HCT는 HLA 일치 형제 자매 또는 관련이없는 기증자가 없을 때 AML 환자에 대한 일상적인 임상 실습의 일부로 수행됩니다. HFD로부터의 성공적인 HCT는 공여자와 환자 사이의 HLA- 하막 형 장벽, 즉 3-4 불일치/8 HLA-A, -B, -C 및 DR 항원이 성공적인 동종 HCT를 위해 극복 할 수 있음을 보여 주었다. 이는 전통적인 개념이 동종 HCT의 전통적인 개념과 상반된 것으로 간주되었다. GVHD, 지연 면역 재구성 및 NRM. 컨디셔닝 요법에 ATG의 통합은 아마도 HFD-HCT에서 HLA- 불변 효과를 약화시키는 주요 요인 중 하나 일 것입니다. 관련이없는 공여자 HCT에서, 기증자와 환자 사이의 HLA- 불일치는 ATG가 컨디셔닝 요법에 사용될 때 HCT 결과에 대한 중요한 결정 요인이 아니었다. 또한, ATG의 GVHD- 조절 효과는 공여체 세포 이식 전 ATG-Fresenius 20 mg/kg/일 1-3 일 전 ATG-Fresenius 20 mg/kg/day 1-3 일을 포함하는 myeloablative 컨디셔닝을 사용하여 관련없는 공여체 -HCT의 무작위 시험에서 잘 문서화되었다. (42.6% ~ 12.2%; p <0.0001). 마찬가지로, 골수성 조절 및 말초 혈액 이식을 사용한 MS-HCT의 무작위 시험에서, 이식 전 ATG-Fresenius 10 mg/kg/day 1-3 일의 포함은 II-IV 급성 GVHD 등급의 감소를 초래 하였다 (18.1% 내지 10.8%; p = 0.13) 및 만성 GVHD (68.7% <0.2%; 완화시 AML에서 동종 동성 HCT에 대한 2 상 연구에서, MU- 및 HF-HCT를 겪는 환자는 Busulfan, Fludarabine 및 ATG (Thymoglobulin, 9 mg/kg)를 함유 한 동일한 RIC를 받았고, MS-HCT를 겪고있는 환자는 골수 방향성 부스 설파-시클로 포스 마이드 조건 (71%) 또는 RIC를 포함하여 (71%)를 받았다. 티모글로불린 4.5 mg/kg). 놀랍게도, MS-HCT (40%)에 대해 중등도에서 세대에서 만성 GVHD의 2 년 누적 발생률은 Mud- 또는 HFD-HCT (22%; p = 0.02)에 대해 HLA- 기발성보다는 조절에서 ATG가 만성 GVHD 발생에 대한 더 강한 결정자임을 시사했다. 이러한 데이터는 컨디셔닝 요법에 첨가 된 ATG가 HLA 불균형 및 일치하는 Donor HCT 설정에서 GVHD, 특히 만성 GVHD를 감소시킬 수 있음을 보여 주었다. 일본 레지스트리 연구에 따르면 III-IV 등급 II-IV 급성 GVHD 및 관련이없는 공여자 HCT의 생존 측면에서 HLA-알레일 불일치의 중요성은 이전 환자 (2002 년 이전)보다 최근 환자 (2002 년 이후)에 미치는 영향이 적 으면서 수년에 걸쳐 변화했다.

2.2. AML에서 HCT 결과에 영향을 미치는 것으로 나타난 다른 임상 변수는 자연 살인자 (NK) 세포 동종 반응성과 관련된 변수입니다. 공여자 억제 살인자 면역 글로불린-유사 수용체 (KIR)에 대한 HLA 리간드의 부족은 AML에서의 재발 감소와 상관 관계가 있었지만, HLA- 일치 형제 또는 무시 된 공여체 HCT 후 급성 림프 구 모양의 백혈병 (ALL)에서는 상관 관계가 없었다. 또한, 공여체 KIR 유전자형의 관점에서, a/a-haplotype와 비교할 때, Kir b/x-haplotype의 존재는 관련이없는 Donor HCT에서 더 나은 RFS 및 OS와 관련이 있었다. 유형 2 HLA-C와 관련하여 활성화 된 공여체 KIR2DS1의 존재는 관련되지 않은 공여자 HCT 후 감소 된 AML 재발과 관련이있는 것으로 나타났다. 공여체 KIR2DL1에서의 다형성은 AML 및 모든 백혈병 진행 및 환자 생존과 상관 관계가있는 것으로 나타났다. 불응 성 급성 백혈병에서 HFD-HCT 후 공여체 NK 세포 주입에 대한 연구에서, 활성화 수용체, 특히 NKP30의 더 강한 발현은 HCT 후 CR 및 덜 백혈병 재발과 상관 관계가있는 것으로 나타났다. 그러나 기증자 kir 표현형과 HCT 결과 사이의 연관성에 관한 모순 된 데이터를 보여주는 보고서가 있습니다. 또한, NK 세포 관련 변수의 예후 효과를 조사하는 이들 연구는 후 향적 또는 사후 분석이므로 전향 적 연구에서 확인되어야한다.

2.3. HCT 결과에 영향을 미치는 HLA-disparity 또는 NK 세포 관련 변수의 중요성을 확인하려면 전향 적 연구 환경에서 평가되어야합니다. 또한, 단일 질병 실체를 가진 환자 코호트에서 균일 한 이식 절차의 사용이 바람직하다. 컨디셔닝 요법에서 ATG를 사용하여 HFD-HCT의 성공적인 출현은 MSD, MUD 및 HFD의 HCT 공여자에 관계없이 동일한 컨디셔닝 요법 후에 동종 동성 HCT를 실현 가능하게 만들었습니다. 우리의 현재 연구에서, 첫 번째 CR 상태에서 AML 환자는 Busulfan의 균일 한 컨디셔닝 요법 (환자의 연령에 맞게 조정), 플루 다라 빈 및 ATG를 사용하여 동종 이식 HCT로 치료 될 것이다. 또한, 골수 세포보다는 불일치 한 HCT 환경에서 점점 더 일치하는 동원 된 말초 혈액 단핵 세포가 이식으로 사용될 것이다. 이러한 전향 적 코호트에서, HLA-disparity, HCT 공여자 유형 및 NK 세포 관련 변수를 포함한 다양한 임상 변수가 예후 적 중요성에 대해 평가 될 것이다.

3.0 환자 자격

3.1. NCCN VER 2 (2016) 지침에 의한 비 종속성 AML, 중간 또는 위험이없는 범주를 가진 환자.

3.2. 환자는 16 세 이상이어야하며 75 세 이하이어야합니다. 3.4. 환자의 성능 상태는 Karnofsky Performance Scale에 의해 70 이상이어야합니다.

3.5. 환자는 적절한 간 기능을 가져야합니다 (빌리루빈은 2.0 mg/dL 미만, AST 상한 정상 한계의 3 배 미만).

3.6. 환자는 적절한 신장 기능 (크레아티닌 2.0 mg/dL 미만)이 있어야합니다.

3.7. 환자는 적절한 심장 기능을 가져야합니다 (Muga 스캔시 방출 분획> 40%).

3.8. 환자는 사전 동의에 서명해야합니다.

기증자 선택 과정

3.9. 기증자 선발 과정은 환자가 CR을 달성하기 전이나시기에 시작될 수 있습니다. 3.9.1. 환자가 65 세 이하의 기꺼이 HLA 일치 형제를 가지고 있다면, 그 형제는 세포 공여자가 될 것입니다.

3.9.2. 환자가 65 세 이하의 HLA 일치 형제가 없지만, 기꺼이 HLA와 일치하는 관련없는 기증자가 이용 가능하다면 (KMDP에 의해 규제 된 55 년 미만) 이것은 세포 공여자가 될 것입니다. 기증자는 8 HLA -A, -B, -C 및 -DRB1 대립 유전자 일치 중 7-8에 대해 환자와 일치해야합니다.

3.9.3. 환자가 HLA 일치 형제 자매 또는 관련이없는 기증자가 없지만 HLA-Haplotype가 불일치 한 가족 (자손, 부모, Haploondical Sibling)이있는 경우, 이것은 세포 기증자가 될 것입니다.

3.9.4. 조혈 세포 공여자는 사전 동의서에 서명해야합니다.

4.0 치료 계획

4.1. 모든 환자는 BMT 코디네이터, Young-Shin Lee, RN, CNS 또는 Mijin Jeon, RN, CNS에 등록됩니다.

4.2. 환자는 트리플 루멘 Hickman Central-Venous 카테터 (CVC)를 배치 할 것입니다. CVC 배치 후 흉부 X- 레이는 CVC의 위치 및 혈종 형성 또는 기흉의 부재를 확인해야합니다.

4.3. 요추 천자가 이루어지고 척수 척추 방부제 유리 메토트렉세이트 15 mg이 제공됩니다.

4.4. 월경 여성에게는 생식선 자극 트로 핀-방출 호르몬 작용제 또는 매일 10mg PO가 제공됩니다.

4.5. 분보물 요법 (bu-flu-atg) 4.5.1. Busulfan (BU) 3.2 mg/kg/day IV 매일 -7, -6 및 -5. 55 세 이상 또는 공동 이론을 가진 환자는 2 일 동안 BU를 받게됩니다 (-7 및 -6 일).

4.5.2. Fludarabine (독감) D5W 100 ml IV에서 30 mg/m2/일 -7, -6, -5, -4, -3 및 -2 일에 매일 30 분 동안 30 분 동안.

4.5.3. -4, -3, -2 및 -1에서 30 분 동안 D5W 100 ml IV 중 2 mg/kg.

4.5.4. 항-갑상선 세포 글로불린 (ATG, 티모글로불린, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 3.0 mg/kg/day (Haploidential family 또는 관련없는 공여자) 또는 1.5mg/kg/day (N/S 500-800 ml에서 N/S 500-800 ml에서 일치하는 Sibling 기증자). -3, -2 및 -1.

4.6. 공여자 4.6.1의 조혈 줄기 세포 수집. 재조합 인간 과립구 콜로니-자극 인자 (G-CSF, Filgrastim) 10 mcg/kg은 매일 4 일 동안 (-3 ~ 1 일까지) 줄기 세포 공여체에 SC를 투여 할 것이다.

4.6.2. 매일 CBC가 완료됩니다. 4.6.3. G-CSF 투여의 4 일째 시작 (0 일), 말초 혈액 단핵 세포는 1-2 일 (0 일; 또는 0 및 1) 동안 백혈구에 의해 수집 될 것이다. 총 핵 생성 세포, CD34+ 세포, CD3+ 세포, CD4+ 세포, CD8+ 세포 및 CD56+ 세포의 세포 수에 대해 샘플을 취할 것이다.

4.6.4. 샘플링 후, 0 일 및 1 일에 수집 된 최종 생성물은 각각 0 일 및 1 일에 즉시 환자에게 주입됩니다.

4.6.5. CD34+ 세포의 최소 3x106/kg은 0 일째에 수집해야합니다. 그렇지 않은 경우, 의사의 재량에 따라 추가 수집이 예약 될 수 있습니다.

4.7. 말초 혈액 조혈 세포 주입 (0 일; 0-1 일). 4.7.1. ABO 일치 또는 사소한 불일치 이식의 경우, 클로르 페니 라민 4 mg IV 푸시 및 아세트 아미노펜 600 mg PO를 사용한 전제가 제공 될 것이다. 줄기 세포는 1 시간에 걸쳐 CVC를 통해 주입됩니다.

4.7.2. 주요 ABO 불일치 이식의 경우, 클로르 페니 라민 4 mg IV 푸시, 아세트 아미노 펜 600 mg PO, 줄기 세포 주입 30 분 전에 시작하여 4 시간 동안 10% 만니톨 100 g IV, 그리고 줄기 세포 주입 직전 및 30 분의 하이드로 코르티손 250 mg IV가 주어집니다. 줄기 세포는 1 시간에 걸쳐 CVC를 통해 주입됩니다.

4.8. 지지 신경. 4.8.1. -8 일에 1 시간 동안 NS 200 mL IV에서 Dilantin 15 mg/kg (ABW), -8 일에 적재 한 다음 -5를 통해 200 mg PO 입찰.

4.8.2. 클로 트리 마졸 분말에서 사타구니, 겨드랑이 및 주변 영역은 -8 일부터 절대 호중구 수 (ANC)> 3,000/㎕까지 입찰합니다.

4.8.3. 점막염이 해결 될 때까지 중탄산 나트륨/식염수 구강 세정제 QID. 4.8.4. 1 일부터 ANC> 3,000/㎕까지 미치프 팽틴 50 mg IV QD. 4.8.5. CIPROFLOXACIN 500 mg PO 입찰 (선택적 장 오염 제거를 위해) ANC> 3,000/㎕까지. 첫 번째 열 스파이크를 사용하면 시프로플록사신이 중단되고 넓은 스펙트럼 항생제가 시작됩니다.

4.8.6. Acyclovir 250mg/ m2 IV는 하루에 두 번 두 번 주어지며 사이클로스포린 투여가 중단 될 때까지 Acyclovir 400mg PO 입찰로 변경됩니다.

4.8.7. PBSC 주입 후 양성 CMV IgG 및 음성 CMV PCR 환자에서 D100까지 Letermovir 240 mg PO 또는 IV. CMV PCR이 양수인지 여부를 중단하십시오.

4.8.8. 환자는 100 ml/hr에서 0.9 % NS로 수화 된 반면, 환자는 부 설포를 받는다.

4.8.9. D5W 100 ml에서 RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍는 5 일부터 ANC> 3,000/㎕까지 매일 3 시간에 걸쳐 IV를 제공합니다.

4.8.10. ANC> 3,000/㎕ act 일주일에 3 번 Bactrim 2 t po qd. 4.8.11. 정맥 내 면역 글로불린 500 mg/kg (ABW) IV 6 시간에 걸친 q o 주 7 일부터 90 일까지 Q o Month까지 180 일까지.

4.9. GVHD 예방 4.9.1. 사이클로스포린 1.5 mg/kg에서 N/S 100 ml IV에서 2-4 시간 Q12 시간에 걸쳐 -1. 사이클로스포린 용량을 조정하여 신장 기능의 변화에 ​​따라 적절한 혈중 수준을 제공하도록 조정하십시오.

4.9.2. 메토트렉세이트 15 mg/m2 IV, 하루에, 3 일에 10mg/m2 IV, 기증자 세포 주입 마지막 날 6 일 후.

4.9.3. 사이클로스포린 투약은 구강 공급이 I.V. 복용량. 단, GVHD가 없으면, 사이클로스포린 용량은 HCT의 30 일부터 2-4 주마다 10% 줄어 듭니다.

4.10. Cytomegalovirus (CMV) 예방 및 엡스타인-바 바이러스 (EBV) 모니터링 4.10.1. 혈액 CMV 정량적 PCR은 매주 수행되며 EBV 정량적 PCR은 격주로 (2 주에 한 번) -7 일까지 100 일까지 이루어집니다. ganciclovir와의 CMV 예방은 말초 혈액 ANC가 3,000/mcl 이상이고 CMV 정량적 PCR이 양성 일 때 고려 될 것입니다. Ganciclovir 5 mg/kg IV (7 일마다 12 시간마다) CMV 정량적 PCR의 음성 전환 후 1-2 주까지 1 회 1 회.

4.11. CNS 예방 : 환자가 혈소판 수를 50,000/MCL로 회수 한 후에 척수강 내 메토트렉세이트 투여가 재개 될 것이다. 메토트렉세이트 15 mg은 2 주마다 한 번씩 세 번 (준비 요법 전에 주어진 것을 포함하여 총 4 가지 용량)를 척추골 내에서 제공합니다.

5.0 치료 평가

5.1. 기증자 작업은 다음을 포함합니다.

• HLA -A, -B, -C 및 -DR 타이핑 (형제 일치 기증자) 또는 PCR- 시퀀싱 방법 (관련없는 기증자 또는 불일치 한 가족 기증자), ABO/RH 타이핑, 망체 세포 카운트, 화학, BUN/Phosphorus, 전기 흉부, PA 및 CCBC, CCBC, MICOSCOPY 및 UNCOSCOSCY 및 UNCORSCY 및 UNCOSCOLY 및 UNCORSCY 및 UNCORSY 및 CBC. 측면, HBSAG, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), EBV 혈청학, Toxoplasma 역가 (IG G), VZV (IG G).
• 6 색 유세포 분석법을 사용한 림프구의 면역 표현형
• RNA 시퀀싱을 사용한 림프구 서브 세트에 따른 유전자 발현 분석

5.2. 환자 작업은 포함됩니다.

• PCR- 시퀀싱 방법, ABO/RH 타이핑, 망상 세포 수, 화학, BUN/인, 전해질, 응고 배터리, 미세한 소변 검사, MUGA 스캔 또는 에코 카디 로그램, 치과 의사 상담, 앙상자, PFT, PFT, PFT와 PFT와의 CBC를 기반으로 한 HLA -A, -B, -C 및 -DR 타이핑. 유체 배터리 (세포 수, 포도당, 단백질, LD, 곰팡이 및 박테리아 배양, 사이토 스핀), 세포 유전학 및 세포 유전학 및 BCR-ABL, AML1-ETO, HBSAG, HBSAB, HBCAB (IGG), HCV AB, V, VDR과 같은 적절한 분자 시험을 갖는 X- 레이, EKG, 진단 LP. (IGG, IGM), HSV (IgG, IGM), EBV 혈청학, 독소 역가 (IgG), VZV (IgG), 혈관, 혈청 임신 검사 ((Beta-HCG)), reculocyte in reticulocyte와 CBC, 벤/P, Abo 및 Cibrinogen, Abo 및 Rhyp, Rhyt, Rhn, Rhn Cmingulation Batt, CBC. ABO가 불일치 한 경우 정량적 CMV 및 EBV PCR 및 이소 아그 글루 티닌 역가.
• 6 색 유세포 분석법을 사용한 림프구의 면역 표현형
• RNA 시퀀싱을 사용한 림프구 서브 세트에 따른 유전자 발현 분석

5.3. GVHD 진단은 부록 VI의 기준에 따라 이루어집니다. 간의 간 정맥 폐쇄성 질환 (VOD)의 진단은 McDonald et al.의 기준에 따라 이루어질 것이다. RRT는 일반적인 독성 기준 v3.0 인 NCI에 의해 등급이 매겨집니다.

5.4. 혼합 키메라의 상태는 9 개의 다형성 인트론 중 하나 또는 아멜로 게닌 중 하나의 짧은 탠덤 반복 (STR)의 PCR 분석에 의해 평가 될 것이다. 키메라 상태는 HCT 후 1, 3, 6 개월의 단핵 세포로부터 분석 될 것이다.

5.5. 절대 수, 면역 표현형 및 유전자 발현 변화를 포함한 면역 재구성은 HCT 후 2 주, 4 주 및 3 개월, 6 개월 및 12 개월에 분석 될 것이다. 급성 또는 만성 GVHD가 발생하면 면역 세포 분석을 위해 추가 혈액 샘플이 얻어 질 것입니다. GVHD 진단을 확인하기 위해 피부 또는 내시경 생검이 수행되는 경우, 추가 조직 샘플도 동시에 얻을 것이다.

5.6. 혈액 CMV 정량적 PCR은 매주 수행되며 EBV 정량적 PCR 분석은 줄기 세포 이식 100 일까지 격주로 (2 주당 한 번) 수행됩니다.

5.7. 줄기 세포 이식 후 환자의 면역 회복은 림프구 서브 세트 수 및 IG G, Ig M, Ig A 수준 및 HCT 후 1, 3, 6 개월에 Ig G 서브 세트 (G1, G2, G3)의 측정에 의해 모니터링 될 것이다.

5.8. 환자는 이식 후 1 년마다 적어도 3 개월마다 CBC를 포함한 신체 검사 및 적절한 혈액 검사를 받게됩니다.