HCT allogénique en utilisant le régime de conditionnement de Bufluatg pour AML CR1

1.0 Objectifs de l'étude

Évaluer l'effet de diverses variables cliniques, notamment les variables HLA-Disparité et les variables liées aux cellules NK sur les résultats de la transplantation de cellules hématopoïétiques allogéniques (HCT) chez les patients atteints de leucémie myéloïde aiguë (AML) dans la première rémission complète (CR). Les donateurs de HCT allogénique incluent les frères et sœurs assortis de HLA, les donateurs non apparentés et les donateurs de famille haplodentiels. Le régime de conditionnement uniforme du busulfan, de la fludarabine et de l'antithymocyte globuline (ATG) sera utilisé indépendamment des fournisseurs.

Les critères d'évaluation de l'étude sont la greffe, la défaillance du greffon secondaire, la maladie de greffe et chronique (GVHD) aiguë et chronique (GVHD), la récupération immunitaire, les infections, la récurrence de la leucémie, la mortalité non re-relapsante et la rechute (RFS) et la survie globale (OS) des patients.

2.0 Informations générales

2.1. Le HCT allogénique est désormais considéré comme la procédure de traitement standard pour les patients atteints de LMA intermédiaire ou à haut risque qui atteignent la RC après une chimiothérapie d'induction. De nombreux facteurs ont été décrits pour affecter les résultats allogéniques du HCT et inclure l'âge du patient, l'état du rendement, le risque de maladie, la méthodologie HCT (thérapie de conditionnement, la prophylaxie GVHD), la greffe (moelle osseuse vs cellules mononucléaires du sang périphérique, les cellules naturelles des cellules naturelles donneuses. Parmi ceux-ci, la dispartie de la HLA était considérée comme le déterminant le plus important des résultats HCT et, par conséquent, traditionnellement, le HCT allogénique a été effectué à partir de donneurs de frères et de MSD) ou non liés à HLA (MSD) ou non apparentés (boue). Des innovations récentes dans les mothodologies HCT, telles que le conditionnement réduit de l'intensité (RIC), la globuline anti-thymocytaire (ATG) dans le régime de conditionnement et le cyclophosphamide post-transplantation ont rendu le HCT à partir de donneurs de famille HLA-Haploentical (HFD) réalisables. En fait, le HFD-HCT utilisant des approches susmentionnées a entraîné une greffe de cellules donneurs cohérente et de faibles taux de mortalité GVHD aiguë et chronique et non-repos (NRM). Actuellement, dans de nombreuses institutions, y compris la nôtre, le HFD-HCT est effectué dans le cadre de la pratique clinique de routine pour les patients atteints de LMA en rémission lorsqu'ils n'ont pas de frère ou de donneur non lié à HLA ou non lié. Successful HCT from HFD showed that HLA-haplotype barrier between the donor and patient, i.e., 3-4 mismatches/8 HLA-A, -B, -C, and DR antigen can be overcome for successful allogeneic HCT, which contradicts the traditional concept of allogeneic HCT, whereby >1 antigen mismatch was considered the most important cause for increased graft failure, increased acute and chronic GVHD, Reconstitution immunitaire retardée, et NRM. L'incorporation de l'ATG dans le régime de conditionnement est probablement l'un des principaux facteurs qui ont atténué l'effet HLA-Disparité dans HFD-HCT. Dans HCT des donneurs non apparentés, le désamatrice HLA entre donneur et patient n'était pas un déterminant significatif pour les résultats HCT lorsque l'ATG a été utilisé dans le régime de conditionnement. De plus, l'effet modululant par GVHD de l'ATG a été bien documenté dans un essai randomisé de donneur-HCT non apparenté en utilisant le conditionnement myéloablatif, où l'inclusion de l'ATG-Fresenius 20 mg / kg / jour 1 à 3 jours avant la transplantation des cellules donneur (42,6% à 12,2%; p <0,0001). De même, dans un essai randomisé de MS-HCT en utilisant le conditionnement myéloablatif et la greffe de sang périphérique, l'inclusion d'ATG-Fresenius 10 mg / kg / jour 1 à 3 jours avant la transplantation a entraîné une diminution de la GVHD aiguë de grade II-IV (18,1% à 10,8%; P = 0,13) et une GVHD chronique (68,7% à 32.2%; P <0,001). Dans notre étude de phase 2 du HCT allogénique dans la LMA en rémission, les patients subissant du MU- et HF-HCT ont reçu le même RIC contenant du busulfan, de la fludarabine et de l'ATG (thymoglobuline, 9 mg / kg), tandis que les patients subissant MS-HCT ont reçu un busulfan-cyclosphosphosphosphosphosphosphosphosphosphosphamide (71%) ou un contenu Ric Continuant ATG; Thymoglobuline 4,5 mg / kg). Étonnamment, l'incidence cumulative à 2 ans de GVHD chronique modéré à sévère est plus élevée pour MS-HCT (40%) que pour la boue ou le HFD-HCT (les deux 22%; P = 0,02), ce qui suggère que l'ATG dans le conditionnement plutôt que la HLA-disparrité est un déterminant plus fort pour la GVHD chronique. Ces données ont montré que l'ATG ajouté au régime de conditionnement peut diminuer la GVHD, en particulier la GVHD chronique, dans les paramètres HCT à donneurs à don. Une étude de registre japonais a montré que la signification de la non-concordance à l'alléculaire HLA en termes de GVHD aiguë de grade III-IV et de survie dans le donneur de donneur non apparenté a changé au fil des ans avec moins d'impact dans la cohorte récente de patients (après 2002) que dans la cohorte précédente de patients (avant 2002).

2.2. Les autres variables cliniques qui se sont avérées affecter les résultats HCT dans la LMA sont celles liées à l'alloréactivité cellulaire du tueur naturel (NK). Le manque de ligand HLA pour les récepteurs de type immunoglobuline inhibiteur du donneur (KIR) a été corrélé à une diminution de la récidive dans la LMA, mais pas dans la leucémie lymphoblastique aiguë (ALL), après un Sibling de Sileau HLA ou un donneur HCT non lié. De plus, en termes de génotype KIR du donneur, la présence de kir b / x-haplotype, par rapport à un haplotype A / A, a été associée à une meilleure RFS et une meilleure OS dans un HCT sans rapport. La présence de l'activation du donneur KIR2DS1 en association avec le HLA-C de type 2 s'est avérée être associée à une diminution de la rechute de LMA après un HCT donneur non apparenté. Il a été démontré que le polymorphisme dans le donneur KIR2DL1 était corrélé à la LMA et à toute la progression de la leucémie et à la survie des patients. Dans une étude de la perfusion de cellules NK donneurs après le HFD-HCT dans la leucémie aiguë réfractaire, une expression plus forte des récepteurs activatrices, en particulier NKP30, s'est avérée corrélée avec CR et moins de récidive de leucémie après HCT. Il y a cependant des rapports montrant des données contrediques concernant l'association entre le phénotypage KIR du donneur et les résultats HCT. En outre, ces études étudiant l'effet pronostique des variables liées aux cellules NK sont soit une analyse rétrospective ou post-hoc et doivent donc être confirmées dans des études prospectives.

2.3. Pour déterminer la signification des variables HLA-Disparité ou des cellules NK affectant les résultats HCT, ils doivent être évalués dans un contexte d'étude prospectif. De plus, l'utilisation d'une méthode uniforme de procédure de transplantation dans une cohorte de patient avec une seule entité de maladie serait préférée. L'avènement réussi de HFD-HCT en utilisant l'ATG dans le régime de conditionnement a rendu la HCT allogénique faisable après le même régime de conditionnement, quels que soient les donateurs HCT de MSD, de boue et de HFD. Dans notre étude actuelle, les patients atteints de LMA dans le premier statut CR seront traités avec un HCT allogénique en utilisant un régime de conditionnement uniforme de Busulfan (dose ajusté pour l'âge des patients), la fludarabine et l'ATG. De plus, les cellules mononucléaires du sang périphérique mobilisées, qui sont utilisées de plus en plus dans des paramètres HCT correspondants et incompatibles, plutôt que dans les cellules de la moelle osseuse, seront utilisées comme greffe. Dans cette cohorte prospective de patients, diverses variables cliniques, notamment la HLA-Disparité, le type donneur HCT et les variables liées aux cellules NK seront évaluées pour leur signification pronostique.

3.0 Éligibilité des patients

3.1. Les patients atteints de LMC non promyélocytaire, des catégories intermédiaires ou à risque médiocre par les directives du NCCN Ver 2 (2016), qui atteignent la CR après une chimiothérapie par induction.

3.2. Les patients doivent avoir 16 ans ou plus et 75 ans ou moins. 3.4. Le statut de performance des patients doit être de 70 ou plus par une échelle de performance de Karnofsky.

3.5. Les patients doivent avoir une fonction hépatique adéquate (bilirubine inférieure à 2,0 mg / dL, AST moins de trois fois la limite normale supérieure).

3.6. Les patients doivent avoir une fonction rénale adéquate (créatinine moins de 2,0 mg / dL).

3.7. Les patients doivent avoir une fonction cardiaque adéquate (fraction d'éjection> 40% sur le scan MUGA).

3.8. Les patients doivent signer le consentement éclairé.

Processus de sélection des donateurs

3.9. Le processus de sélection des donneurs peut commencer avant ou lorsque les patients atteignent la CR. 3.9.1. Si un patient a un frère de 65 ans ou moins de HLA à HLA de 65 ans, ce frère sera un donneur de cellule.

3.9.2. Si un patient n'a pas de frère assorti de HLA de 65 ans ou moins, mais un donneur non apparié HLA-MADADED est disponible (moins de 55 ans, comme réglementé par KMDP), ce sera un donneur de cellule. Le donneur doit être jumelé avec le patient pour 7-8 des 8 allèles HLA-A, -B, -C et -DRB1.

3.9.3. Si un patient n'a pas de frère ou de donneur non lié à HLA, mais d'un membre de la famille inadapté de HLA-haplotype (progéniture, parents, frère haplodentical) disponible, ce sera un donneur de cellule.

3.9.4. Le donneur de cellules hématopoïétiques doit signer le consentement éclairé.

4.0 Plan de traitement

4.1. Tous les patients seront inscrits auprès du coordinateur de BMT, de Young-Shin Lee, RN, CNS ou Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Les patients disposeront d'un cathéter central-veineux (CVC) à triple lumen (CVC). La radiographie thoracique doit être prise après le placement CVC pour confirmer l'emplacement du CVC et l'absence de formation d'hématome ou de pneumothorax.

4.3. La ponction lombaire sera effectuée et le méthotrexate gratuit de conservateur intrathécal 15 mg sera donné.

4.4. Les femmes menstruées recevront un agoniste hormonal à libération de gonadotrophine ou provera 10 mg po par jour.

4.5. Le régime préparatif (bu-flu-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg / kg / jour IV tous les jours les jours -7, -6 et -5. Les patients âgés de ≥ 55 ans ou avec co-morbidité recevront BU pendant 2 jours seulement (jours -7 et -6).

4.5.2. Fludarabine (grippe) 30 mg / m2 / jour en d5w 100 ml IV sur 30 minutes à partir de 16 h par jour les jours -7, -6, -5, -4, -3 et -2.

4.5.3. Méthylprednisolone 2 mg / kg en d5w 100 ml IV sur 30 minutes les jours -4, -3, -2 et -1.

4.5.4. Anti-thymocyte globuline (ATG, thymoglobuline, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 3,0 mg / kg / jour (pour une famille haploidentielle ou un donneur non lié) ou 1,5 mg / kg / jour (pour un don de Sibling assorti) en N / S 500-800 ml (moins de 4 mg / ml) -3, -2 et -1.

4.6. Collection de cellules souches hématopoïétiques des donneurs 4.6.1. Facteur de stimulation de colonie de granulocytes humains recombinants (G-CSF, filgrastim) 10 mcg / kg sera administré quotidiennement à SC aux donneurs de cellules souches pendant 4 jours (du jour -3 au jour 0).

4.6.2. La CBC quotidienne sera terminée. 4.6.3. Dès le jour 4 de l'administration de G-CSF (jour 0), les cellules mononucléaires du sang périphérique seront collectées par leukaphérèse pendant 1 à 2 jours (jours 0; ou 0 et 1). Un échantillon sera prélevé pour le nombre de cellules de cellules nucléées totales, de cellules CD34 +, de cellules CD3 +, de cellules CD4 +, de cellules CD8 + et de cellules CD56 +.

4.6.4. Après l'échantillonnage, le produit final collecté le jour 0 et 1 sera infusé aux patients immédiatement le jour 0 et le jour1, respectivement.

4.6.5. Au moins 3x106 / kg de cellules CD34 + doivent être collectés le jour 0. Si ce n'est pas le cas, une collection supplémentaire peut être prévue à la discrétion du médecin traitant.

4.7. Perfusion de cellules hématopoïétiques du sang périphérique (jour 0; ou jours 0-1). 4.7.1. Pour la transplantation ABO appariée ou mineure, la prémédication avec la chlorphéniramine 4 mg IV push et l'acétaminophène 600 mg PO seront données. Les cellules souches seront infusées via CVC sur 1 heure.

4.7.2. Pour la majeure transplantation par dépassement ABO, prémédication avec la chlorphéniramine 4 mg IV push, acétaminophène 600 mg PO, 10% de mannitol 100 g IV sur 4 heures à partir de 30 minutes avant la perfusion de cellules souches, et l'hydrocortisone 250 mg IV immédiatement avant et 30 minutes de la perfusion de cellules souches. Les cellules souches seront infusées via CVC sur 1 heure.

4.8. Cares de soutien. 4.8.1. Dilantine 15 mg / kg (ABW) dans NS 200 ml IV sur 1 heure pour le chargement le jour -8, puis 200 mg de PO enchèrent à -5.

4.8.2. Poudre de clotrimazole à l'aine, à l'aisselle et à la zone périanale offre du jour -8 jusqu'au nombre de neutrophiles absolus (ANC)> 3 000 / ㎕.

4.8.3. Bicarbonate de sodium / caves de bouche saline QID jusqu'à ce que la mucite soit résolue. 4.8.4. Micafungin 50 mg IV QD du jour 1 à l'ANC> 3 ​​000 / ㎕. 4.8.5. Ciprofloxacine 500 mg PO BID (pour décontamination sélective intestinale) jusqu'à l'ANC> 3 ​​000 / ㎕. Avec la première pic de fièvre, la ciprofloxacine est interrompue et des antibiotiques à large spectre sont commencées.

4.8.6. L'acyclovir 250 mg / m2 IV deux fois par jour sera donné dès le premier jour et sera transformé en offre PO acyclovir 400 mg jusqu'à l'arrêt de l'administration de la cyclosporine.

4.8.7. LETERMOvir 240 mg PO ou IV jusqu'à D100 chez les patients atteints d'IgG CMV positive et PCR CMV négative après perfusion de PBSC. Arrêtez si la PCR CMV est positive.

4.8.8. Les patients sont hydratés avec 0,9% de NS à 100 ml / h tandis que les patients reçoivent du busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍ dans 100 ml de D5W sera donné IV plus de 3 heures par jour du jour 5 jusqu'à l'ANC> 3 ​​000 / ㎕.

4.8.10. Bactrim 2 T Po QD trois fois par semaine lorsque l'ANC> 3 ​​000 / ㎕. 4.8.11. Immunoglobuline intraveineuse 500 mg / kg (ABW) IV sur 6 heures Q O Semaine Day Day 7 jusqu'au jour 90 puis Q Mois jusqu'au jour 180.

4.9. GVHD Prophylaxie 4.9.1. Cyclosporine 1,5 mg / kg dans N / s 100 ml IV sur 2 à 4 heures Q12 HRS début le jour -1. Ajustez la dose de cyclosporine pour fournir un taux sanguin approprié et en fonction du changement de fonction rénale.

4.9.2. Méthotrexate 15 mg / m2 IV un jour, 10 mg / m2 IV sur 3 jours et 6 jours après le dernier jour de perfusion de cellules donneuses.

4.9.3. Le dosage de la cyclosporine sera changé pour le dosage oral lorsque l'alimentation orale est devenue possible au double de l'i.v. Dosages. À condition qu'il n'y ait pas de GVHD, la dose de cyclosporine sera effilée de 10% toutes les 2 à 4 semaines de début de jour 30 de HCT.

4.10. Cytomégalovirus (CMV) Prophylaxie et surveillance du virus Epstein-Barr (EBV) 4.10.1. La PCR quantitative de CMV sanguin sera effectuée chaque semaine et la PCR quantitative EBV sera effectuée bihebdomadaire (une fois par deux semaines) Day -7 -7 jusqu'au jour 100. La prophylaxie CMV avec le ganciclovir sera envisagée lorsque le sang périphérique ANC est supérieur à 3 000 / MCL et la PCR quantitative CMV est positive; ganciclovir 5 mg / kg IV (toutes les 12 heures pendant 7 jours alors) une fois par jour jusqu'à 1 à 2 semaines après la conversion négative de la PCR quantitative CMV.

4.11. Prophylaxie du SNC: L'administration intrathécale du méthotrexate sera reproduite après que le patient a récupéré le nombre de plaquettes à plus de 50 000 / MCL. Le méthotrexate 15 mg sera donné intrathécalement une fois toutes les 2 semaines pendant trois fois (quatre doses totales, dont une donnée avant le régime préparatoire).

5.0 Évaluation du traitement

5.1. Le travail des donateurs comprendra;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and latérale, HBSAG, HBSAB, HCV AB, VIH AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), sérologie EBV, Titer Toxoplasma (IG G), VZV (IG G).
• Immunophénotypage des lymphocytes à l'aide de cytométrie en flux à 6 couleurs
• Analyse de l'expression des gènes selon le sous-ensemble des lymphocytes en utilisant le séquençage d'ARN

5.2. Le travail des patients comprendra;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis, Chest X-ray, EKG, diagnostic LP with fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytospin), bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl, aml1-eto, HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV serology, Toxo titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, serum pregnancy test ((beta-hCG) ) in females, CBC with reticulocyte, chemical batt with BUN/P, coagulation batt with fibrinogen, ABO and Rh type, blood CMV antigenemia and quantitative CMV et PCR EBV, et titres d'isoagglutinine si ABO ne dépare pas BMT.
• Immunophénotypage des lymphocytes à l'aide de cytométrie en flux à 6 couleurs
• Analyse de l'expression des gènes selon le sous-ensemble des lymphocytes en utilisant le séquençage d'ARN

5.3. Le diagnostic de GVHD sera posé en fonction des critères de l'annexe VI. Le diagnostic de la maladie hépatique veino-occlusive du foie (VOD) sera posé en fonction des critères de McDonald et al. RRT sera classé par NCI, Critères de toxicité communes V3.0.

5.4. Le statut du chimérisme mixte sera évalué par analyse de PCR des répétitions en tandem courtes (STR) de l'une des neuf introns polymorphes ou de l'amélogénine. Le statut de chimérisme sera analysé à partir de cellules mononucléaires sur 1, 3, 6 mois après HCT.

5.5. La reconstitution immunitaire, y compris les nombres absolus, l'immunophénotypage et les changements d'expression génique, sera analysée à 2 semaines, 4 semaines et 3 mois, 6 mois et 12 mois après HCT. Si la GVHD aigu ou chronique se développe, un échantillon de sang supplémentaire sera obtenu pour l'analyse des cellules immunitaires. Si une biopsie cutanée ou endoscopique est effectuée pour confirmer le diagnostic de GVHD, des échantillons de tissus supplémentaires seront également obtenus simultanément.

5.6. La PCR quantitative CMV sanguin sera effectuée chaque semaine et les tests de PCR quantitatifs EBV seront effectués bihebdomadaires (une fois par deux semaines) jusqu'au jour 100 de la transplantation de cellules souches.

5.7. La récupération immunitaire des patients après la transplantation de cellules souches sera surveillée par le nombre de sous-ensembles de lymphocytes et la mesure des niveaux Ig G, Ig M, Ig A et sous-ensemble Ig G (G1, G2, G3) sur 1, 3, 6 mois après HCT.

5.8. Les patients seront suivis d'un examen physique et d'un test sanguin approprié, y compris CBC au moins tous les 3 mois pendant 1 an après transplantation