Allogene HCT ved hjælp af konditioneringsregime af Bufluatg til AML CR1

1.0 Undersøgelsesmål

For at evaluere effekten af ​​forskellige kliniske variabler, herunder HLA-forskel og NK-celle-relaterede variabler på resultaterne af allogen hæmatopoietisk celletransplantation (HCT) hos patienter med akut myeloide leukæmi (AML) i den første komplette remission (CR). Donorerne til allogene HCT inkluderer HLA-matchede søskende, matchede ikke-relaterede donorer og haploidentiske familiedonorer. Ensartet konditioneringsregime af Busulfan, fludarabin og antithymocyt-globulin (ATG) vil blive brugt uanset donorkilder.

Slutpunkterne for undersøgelsen er indgreb, sekundær transplantatfejl, akut og kronisk transplantat-versus-vært sygdom (GVHD), immungenvinding, infektioner, leukæmi-tilbagefald, ikke-relationsdødelighed og tilbagefaldsfri (RFS) og samlet overlevelse (OS) af patienter.

2.0 Baggrundsinformation

2.1. Allogene HCT betragtes nu som standardbehandlingsproceduren for patienter med mellem- eller højrisiko-AML, der opnår CR efter induktionskemoterapi. Talrige faktorer er blevet beskrevet for at påvirke allogene HCT-resultater og inkluderer patientalder, præstationsstatus, sygdomsrisiko, HCT-metodologi (konditioneringsterapi, GVHD-profylakse), transplantat (knoglemarv vs. perifere blodmononukleære celler, celledosis), donor-patienthla-forskellighed og donor-patient naturlige dræbte celle alloreeaktivitet. Af dem blev HLA-forskel betragtet som den vigtigste determinant for HCT-resultater, og derfor blev det traditionelt allogen HCT udført fra HLA-matchede søskende (MSD) eller ikke-relaterede donorer (MUD). Nylige innovationer inden for HCT-mothodologier, såsom conditionering af reduceret intensitet (RIC), anti-thymocyt-globulin (ATG) i konditioneringsregime og post-transplantation cyclophosphamid lavet HCT fra HLA-Haploidentical Family Donors (HFD) mulighed. Faktisk resulterede HFD-HCT ved anvendelse af nævnte tilgange i ensartet donorcelleindtastning og lave hastigheder af akut og kronisk GVHD og ikke-relaps dødelighed (NRM). I øjeblikket udføres i mange institutioner inklusive vores, HFD-HCT som en del af rutinemæssig klinisk praksis for patienter med AML i remission, når de ikke har nogen HLA-matchet søskende eller ikke-relateret donor tilgængelig. Succesfuld HCT fra HFD viste, at HLA-haplotype barriere mellem donoren og patienten, dvs. 3-4 uoverensstemmelser/8 HLA-A, -b, -c, og dr. Antigen kan overvindes for en vellykket allogen HCT, som modsætter det traditionelle begreb af allogen HCT, hvorved> 1 antigen Mismatch var betragtet GVHD, forsinket immunrekonstitution og NRM. Inkorporering af ATG i konditioneringsregimet er sandsynligvis en af ​​de vigtigste faktorer, der dæmpede HLA-forskelingseffekt i HFD-HCT. I ikke-relateret donor HCT var HLA-mismatch mellem donor og patient ikke en signifikant determinant for HCT-resultater, når ATG blev anvendt i konditioneringsregime. Furthermore, GVHD-modulating effect of ATG was well- documented in a randomized trial of unrelated donor-HCT using myeloablative conditioning, where the inclusion of ATG-Fresenius 20 mg/kg/day 1-3 days before donor cell transplantation was shown to decrease grade III-IV acute GVHD (24.5% to 11.7%; P=0.054) and extensive chronic GVHD (42,6% til 12,2%; p <0,0001). Ligeledes, i et randomiseret forsøg med MS-HCT ved anvendelse af myeloablativ konditionering og perifer blodtransplantation, resulterede inkludering af ATG-Fresenius 10 mg/kg/dag 1-3 dage før transplantation resulterede i fald i grad II-IV akut GVHD (18,1% til 10,8%; P = 0,13) og kronisk GVHD (68,7% til 32,2% til P <0,001). I vores fase 2-undersøgelse af allogen HCT i AML i remission modtog patienter, der gennemgik MU-og HF-HCT, den samme RIC indeholdende busulfan, fludarabin og ATG (thymoglobulin, 9 mg/kg), mens patienter, der gennemgik MS-HCT, modtog myeloablative busulfan-cyclophosphamid konditionering (71%) eller RIC indeholdt lavere dose af ATG (29%; Thymoglobulin 4,5 mg/kg). Overraskende nok er den 2-årige kumulative forekomst af moderat til svær kronisk GVHD højere for MS-HCT (40%), der for mudder- eller HFD-HCT (begge 22%; P = 0,02), hvilket antydede, at ATG i konditionering snarere end HLA-forskel er stærkere determinant for kronisk GVHD-forekomst. Disse data viste, at ATG føjet til konditioneringsregimet kan reducere GVHD, især kronisk GVHD, i HLA-uoverensstemmende samt matchede-donor HCT-indstillinger. En japansk registerundersøgelse viste, at betydningen af ​​HLA-allele-uoverensstemmelse med hensyn til klasse III-IV akut GVHD og overlevelse hos ikke-relateret donor HCT ændrede sig gennem årene med mindre indflydelse i den nylige kohort af patienter (efter 2002) end hos tidligere kohort af patienter (før 2002).

2.2. Andre kliniske variabler, der har vist sig at påvirke HCT -resultater i AML, er dem, der er relateret til naturlig dræber (NK) celle alloreaktivitet. Mangel på HLA-ligand til donorinhiberende dræberimmunoglobulinlignende receptorer (KIR) blev korreleret med nedsat tilbagefald i AML, men ikke i akut lymfoblastisk leukæmi (ALL) efter HLA-matchet søskende eller ikke-relateret donor HCT. Med hensyn til donor KIR-genotype var tilstedeværelsen af ​​KIR B/X-Haplotype, sammenlignet med A/A-haplotype, forbundet med bedre RFS og OS i ikke-relateret Donor HCT. Tilstedeværelse af aktivering af donor KIR2DS1 i forbindelse med type 2 HLA-C viste sig at være forbundet med nedsat AML-tilbagefald efter ikke-relateret donor HCT. Polymorfisme i donor KIR2DL1 viste sig at være korreleret med AML og al leukæmi -progression og patientoverlevelse. I en undersøgelse af donor NK-celleinfusion efter HFD-HCT i ildfast akut leukæmi blev stærkere ekspression af aktivering af receptorer, især NKP30, vist at være korreleret med CR og mindre leukæmi-tilbagefald efter HCT. Der er dog rapporter, der viser modstridende data om sammenhæng mellem donor Kir -fænotype og HCT -resultater. Endvidere er disse undersøgelser, der undersøger prognostisk virkning af NK-celle-relaterede variabler, enten retrospektive eller post-hoc-analyse og skal derfor bekræftes i prospektive undersøgelser.

2.3. For at konstatere betydningen af ​​HLA-adskillelighed eller NK-celle-relaterede variabler, der påvirker HCT-resultater, skal de evalueres i en prospektiv undersøgelse. Endvidere foretrækkes anvendelse af ensartet metode til transplantationsprocedure i en patientkohort med enkelt sygdomsenhed. Succesfuld fremkomst af HFD-HCT ved hjælp af ATG i konditioneringsregime gjorde allogen HCT mulig efter det samme konditioneringsregime uanset HCT-donorer af MSD, MUD og HFD. I vores nuværende undersøgelse behandles patienter med AML i den første CR -status med allogen HCT ved anvendelse af ensartet konditioneringsregime af Busulfan (dosis justeret for patienternes alder), fludarabin og ATG. Endvidere vil mobiliserede perifere mononukleære blodceller, der bruges i stigende grad i matchede såvel som i uoverensstemmende HCT -indstillinger, snarere end knoglemarvceller blive brugt som transplantat. I denne potentielle kohort af patienter evalueres forskellige kliniske variabler, herunder HLA-forskel, HCT-donor-type og NK-celle-relaterede variabler for deres prognostiske betydning.

3.0 Patientberettigelse

3.1. Patienter med ikke-promyelocytisk AML, mellem- eller dårlig risiko-kategorier af NCCN VER 2 (2016) retningslinjer, der opnår CR efter induktionskemoterapi.

3.2. Patienter skal være 16 år eller mere og 75 år eller mindre. 3.4. Patienternes præstationsstatus skal være 70 år eller derover af Karnofsky Performance Scale.

3.5. Patienterne skal have tilstrækkelige leverfunktion (bilirubin mindre end 2,0 mg/dL, mindre end tre gange den øverste normale grænse).

3.6. Patienter skal have tilstrækkelig nyrefunktion (kreatinin mindre end 2,0 mg/dL).

3.7. Patienter skal have tilstrækkelig hjertefunktion (udstødningsfraktion> 40% på MUGA -scanning).

3.8. Patienter skal underskrive informeret samtykke.

Donorudvælgelsesproces

3.9. Donorudvælgelsesproces kan begynde før eller når patienterne opnår Cr. 3.9.1. Hvis en patient har en villig HLA-matchet søskende på 65 år eller yngre, vil det søskende være en celledonor.

3.9.2. Hvis en patient ikke har nogen HLA-matchet søskende på 65 år eller yngre, men en villig HLA-matchet ikke-relateret donor er tilgængelig (yngre end 55 år som reguleret af KMDP), vil dette være en celledonor. Donoren skal matches med patienten for 7-8 af 8 HLA -A, -b, -c og -drb1 allelkamp.

3.9.3. Hvis en patient ikke har en HLA-matchet søskende eller ikke-relateret donor, men en HLA-haplotype uoverensstemmende familiemedlem (afkom, forældre, haploidentisk søskende) tilgængelig, vil dette være en celledonor.

3.9.4. Hæmatopoietisk celledonor skal underskrive informeret samtykke.

4.0 Behandlingsplan

4.1. Alle patienter vil blive registreret til BMT-koordinatoren, Young-Shin Lee, RN, CNS eller Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Patienterne vil have en tredobbelt lumen Hickman Central-Venous Catheter (CVC) placeret. Røntgenbillede af brystet skal tages efter CVC-placering for at bekræfte placeringen af ​​CVC og fravær af dannelse af hæmatoma eller pneumothorax.

4.3. Lumbale punktering vil blive udført, og intratekal konserveringsmiddelfrit methotrexat 15 mg vil blive givet.

4.4. Menstruerende kvinder får gonadotrophin-release hormonagonist eller Provera 10 mg PO dagligt.

4.5. Det forberedende regime (BU-FLU-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/dag IV dagligt på dage -7, -6 og -5. Patienter, der er ≥55 år eller med co -morbiditet, modtager kun BU i 2 dage (dage -7 og -6).

4.5.2. Fludarabin (influenza) 30 mg/m2/dag i D5W 100 ml IV over 30 minutter, der starter kl. 16 dagligt på dage -7, -6, -5, -4, -3 og -2.

4.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg i D5W 100 ml IV over 30 minutter på dage -4, -3, -2 og -1.

4.5.4. Anti-thymocyte globulin (ATG, Thymoglobulin, Genzyme Transplant, Cambridge, MA, USA) 3.0 mg/kg/day (for haploidential family or unrelated donor) or 1.5mg/kg/day (for matched sibling donor) in N/S 500-800 ml (less than 4 mg/ml) iv over 4 hours starting at 8 am daily on days , -3, -2 og -1.

4.6. Hematopoietisk stamcellekollektion fra donorerne 4.6.1. Rekombinant human granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF, filgrastim) 10 mcg/kg administreres SC til stamcelledonorer dagligt i 4 dage (fra dag -3 til dag 0).

4.6.2. Daglige CBC vil blive gjort. 4.6.3. Startdag 4 af G-CSF-administration (dag 0), perifere mononukleære blodceller indsamles ved leukaferese i 1-2 dage (dage 0; eller 0 og 1). En prøve vil blive udført for celletælling af samlede nukleare celler, CD34+ -celler, CD3+ -celler, CD4+ -celler, CD8+ -celler og CD56+ celler.

4.6.4. Efter prøvetagningen tilføres det endelige produkt, der er indsamlet på dag 0 og 1, til patienterne straks på dag 0 og dag1.

4.6.5. Mindst 3x106/kg CD34+ -celler skal indsamles på dag 0. Hvis ikke, kan der planlægges yderligere opsamling under skønsbeføjelse af læge.

4.7. Perifer blodhæmatopoietisk celleinfusion (dag 0; eller dage 0-1). 4.7.1. For ABO -matchet eller mindre uoverensstemmende transplantation vil præmedikering med chlorpheniramin 4 mg IV -skub og acetaminophen 600 mg PO blive givet. Stamceller vil blive tilført via CVC over 1 time.

4.7.2. For større ABO -uoverensstemmende transplantation, præmedikering med chlorpheniramin 4 mg IV -skub, acetaminophen 600 mg PO, 10% mannitol 100 g IV over 4 timer, der begynder 30 minutter før stamcelleinfusion og hydrocortison 250 mg IV umiddelbart før og 30 minutter af stamcelleinfusion vil blive givet. Stamceller vil blive tilført via CVC over 1 time.

4.8. Støttende bekymringer. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) i NS 200 ml IV over 1 time til belastning på dag -8, derefter 200 mg PO -bud gennem -5.

4.8.2. Clotrimazol pulver til lysken, axilla og perianalt område bud fra dag -8 indtil absolut neutrofil tælling (ANC)> 3.000/㎕.

4.8.3. Natriumbicarbonat/saltvand mundskyl qid, indtil slimhinde er løst. 4.8.4. Micafungin 50 mg IV QD fra dag 1 til ANC> 3.000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacin 500 mg PO -bud (til selektiv tarmdekontaminering) indtil anc> 3.000/㎕. Med den første feber -pigge er ciprofloxacin afbrudt, og bredspektret antibiotika er påbegyndt.

4.8.6. Acyclovir 250 mg/ m2 IV to gange om dagen vil blive givet fra dag 1 og vil blive ændret til acyclovir 400 mg PO -bud indtil ophør af cyclosporinadministration.

4.8.7. Letmovir 240 mg PO eller IV indtil D100 hos patienter med positiv CMV IgG og negativ CMV PCR efter PBSC -infusion. Afbryd, hvis CMV PCR er positiv.

4.8.8. Patienterne er hydreret med 0,9 % NS ved 100 ml/t, mens patienterne får Busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (grasin) 450 ㎍ I 100 ml D5W får IV over 3 timer dagligt fra dag 5 indtil ANC> 3.000/㎕.

4.8.10. Bactrim 2 T PO QD tre gange om ugen, når anc> 3.000/㎕. 4.8.11. Intravenøs immunoglobulin 500 mg/kg (ABW) IV over 6 timer Q o Uge Startdag 7 indtil dag 90 derefter Q Måned indtil dag 180.

4.9. GVHD -profylakse 4.9.1. Cyclosporin 1,5 mg/kg i N/S 100 ml IV over 2-4 timer Q12 timer begyndende dag -1. Juster cyclosporindosis for at tilvejebringe passende blodniveau og i henhold til ændringen af ​​nyrefunktion.

4.9.2. Methotrexat 15 mg/m2 IV på en dag, 10 mg/m2 IV på 3 dage og 6 dage efter den sidste dag med donorcelleinfusion.

4.9.3. Cyclosporindosering vil blive ændret til oral dosering, når oral fodring blev mulig ved det dobbelte af I.V. Doser. Forudsat at der ikke er nogen GVHD, vil cyclosporindosis blive tilspidset med 10% hver 2-4 uge fra Dag 30 af HCT.

4.10. Cytomegalovirus (CMV) profylakse og Epstein-Barr Virus (EBV) overvågning 4.10.1. Blod CMV -kvantitativ PCR udføres ugentligt, og EBV -kvantitativ PCR vil blive udført to ugentligt (en gang pr. To uger) fra dagen -7 indtil dag 100. CMV -profylakse med ganciclovir vil blive overvejet, når perifert blod ANC er over 3.000/MCL og CMV kvantitativ PCR er positiv; Ganciclovir 5 mg/kg IV (hver 12. time i 7 dage derefter) en gang dagligt indtil 1-2 uger efter den negative konvertering af CMV-kvantitativ PCR.

4.11. CNS -profylakse: Intratekal methotrexatadministration genoptages, efter at patienten gendannede blodpladetællingen til over 50.000/MCL. Methotrexat 15 mg gives intratecalt en gang hver 2. uge i tre gange (i alt fire doser inklusive en givet før forberedende regime).

5.0 Behandlingsevaluering

5.1. Donor -oparbejdning vil omfatte;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, Chest PA og Lateral, HBsAg, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), EBV -serologi, Toxoplasma -titer (IG G), VZV (IG G).
• Immunophenotyping af lymfocytter ved anvendelse af 6-farve flowcytometri
• Analyse af genekspression i henhold til lymfocytter undergruppe ved hjælp af RNA -sekventering

5.2. Patientarbejdet vil omfatte;

• HLA -A, -b, -c og -dr -typning baseret på PCR -sekventeringsmetoder, ABO/RH -typning, CBC med reticulocyttælling, kemi, bolle/fosforiogram, elektrolytter, koagulationsbatteri, urinalyse med mikroskopi, muga scan eller echocardiogram, tænder for konsultation og panorex -film, ent -konsultation DLCO, urinalyse, røntgenbillede af brystet, EKG, diagnostisk LP med væskebatteri (celletælling, glukose, protein, LD, svampe- og bakteriekulturer, cytospin), knoglemarvsaspirat og biopsi med cytogenetik og passende moleculære tests, såsom Bcr-All, AML1-Eto, HBSAG, HBSAB, HBCAB (igg (igg), HCV), HCV), HCvvv AB, HIV AB, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV-serologi, Toxo-titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, serum graviditetstest (beta-hcg)) i femal, CBC med reticulocyte, kemisk bat med bun/p, coagulation batt med FIBRin ABO og RH -type, blod CMV -antigenæmi og kvantitativ CMV og EBV PCR og isoagglutinin titere, hvis ABO uoverensstemmede BMT.
• Immunophenotyping af lymfocytter ved anvendelse af 6-farve flowcytometri
• Analyse af genekspression i henhold til lymfocytter undergruppe ved hjælp af RNA -sekventering

5.3. Diagnosen af ​​GVHD vil blive stillet i henhold til kriterierne i tillæg VI. Diagnosen af ​​lever-veno-okklusiv sygdom i leveren (VOD) vil blive stillet i henhold til kriterierne for McDonald et al. RRT klassificeres af NCI, fælles toksicitetskriterier V3.0.

5.4. Status for blandet kimærisme evalueres ved PCR -analyse af kort tandem -gentagelser (STR'er) af en af ​​ni polymorfe introner eller amelogenin. Kimærisme -status analyseres fra mononukleære celler på 1, 3, 6 måneder efter HCT.

5.5. Immunrekonstitution inklusive absolutte tal, immunophenotyping og genekspressionsændringer vil blive analyseret efter 2 uger, 4 uger og 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder efter HCT. Hvis der udvikles akut eller kronisk GVHD, opnås yderligere blodprøve til immuncelleanalyse. Hvis hud eller endoskopisk biopsi udføres for at bekræfte GVHD -diagnosen, opnås yderligere vævsprøver også samtidig.

5.6. Blod CMV -kvantitativ PCR udføres ugentligt og EBV -kvantitative PCR -assays vil blive udført to uger (en gang pr. To uger) indtil dag 100 af stamcelletransplantation.

5.7. Immungenvinding af patienterne efter stamcelletransplantation overvåges af lymfocytundersæt og måling af Ig G, IG M, Ig A -niveauer og Ig G -undergruppe (G1, G2, G3) på 1, 3, 6 måneder efter HCT.

5.8. Patienterne følges med fysisk undersøgelse og passende blodprøve inklusive CBC mindst hver 3. måned i 1 år efter transplantation