Alogenní HCT pomocí režimu kondicionování bufluatg pro AML CR1

1.0 Cíle studie

Pro vyhodnocení účinku různých klinických proměnných, včetně proměnných souvisejících s HLA-disparity a NK buňkami na výsledcích alogenní transplantace hematopoetických buněk (HCT) u pacientů s akutní myeloidní leukémií (AML) v první úplné remisi (CR). Mezi dárce pro alogenní HCT patří sourozence odpovídající HLA, odpovídající nesouvisejícím dárcům a dárci haploidentické rodiny. Jednotný kondicionační režim Busulfanů, fludarabinu a antithymocytů globulinu (ATG) se používá bez ohledu na dárcovské zdroje.

Koncové body studie jsou engraftment, sekundární selhání štěpu, akutní a chronické onemocnění štěpu-versus hostitele (GVHD), imunitní zotavení, infekce, recidiva leukémie, úmrtnost bez relapsu a relaps (RFS) a celkové přežití (OS) u pacientů.

2.0 Základní informace

2.1. Alogenní HCT je nyní považován za standardní léčebný postup u pacientů se středními nebo vysoce rizikovými AML, kteří dosáhnou CR po indukční chemoterapii. Bylo popsáno mnoho faktorů, které ovlivňují alogenní výsledky HCT a zahrnují věk pacienta, výkonnostní stav, riziko onemocnění, metodiku HCT (kondicionační terapie, profylaxe GVHD), štěp (kostní dřeně vs. mononukleární buňky periferní krve, dávka buněk), dárcovská a-pacientní disparita a dárcovská alaktivita. Z nich byla HLA-disparity považována za nejdůležitější determinantu výsledků HCT, a proto byl alogenně prováděn alogenní HCT od HLA odpovídajícího sourozence (MSD) nebo nesouvisejících dárců (bláto). Nedávné inovace v HCT mothodologií, jako je kondicionování se sníženou intenzitou (RIC), antihymocyty globulin (ATG) v kondicionačním režimu a po transplantaci cyklofosfamidu z HCT z HLA-haploidentického dárci rodiny (HFD) provedily. Ve skutečnosti HFD-HCT využívající výše uvedené přístupy vyústilo v konzistentní engraftaci donorových buněk a nízké míry akutní a chronické GVHD a nerelapsové úmrtnosti (NRM). V současné době je HFD-HCT v mnoha institucích, včetně našich, prováděna jako součást rutinní klinické praxe u pacientů s AML při remisi, pokud nemají dostupné sourozenecké nebo nesouvisející dárce odpovídající HLA. Successful HCT from HFD showed that HLA-haplotype barrier between the donor and patient, i.e., 3-4 mismatches/8 HLA-A, -B, -C, and DR antigen can be overcome for successful allogeneic HCT, which contradicts the traditional concept of allogeneic HCT, whereby >1 antigen mismatch was considered the most important cause for increased graft failure, increased acute and chronic GVHD, zpožděná imunitní rekonstituce a NRM. Začlenění ATG do režimu kondicionování je pravděpodobně jedním z hlavních faktorů, které zmírnily účinek HLA-disparity v HFD-HCT. V nesouvisejícím dárci HCT nebyl HLA-MISMATCH mezi dárcem a pacientem významným determinantem pro výsledky HCT, když byl ATG použit v kondicionačním režimu. Kromě toho byl modulační účinek ATG modulace GVHD dobře zdokumentován v randomizované studii nesouvisejícího dárcovského-HCT s použitím myeloablativního kondicionování, kde začlenění ATG-Fresenius 20 mg/kg/den 1-3 dny před donorovou buňkou bylo prokázáno, že snižuje stupeň II-iv akutní GVHD; (42,6% až 12,2%; P <0,0001). Podobně v randomizované studii MS-HCT s použitím myeloablativního kondicionování a roubování periferní krve, zahrnutí ATG-Fresenius 10 mg/kg/den 1-3 dny před transplantací vedlo ke snížení akutního GVHD II IV (18,1% až 10,8%; p = 0,13) a chronické GVHD na 32.2%; V naší fázi 2 studie alogenního HCT v AML v remisi, pacienti podstupující MU- a HF-HCT dostali stejný RIC obsahující busulfan, fludarabin a ATG (thymoglobulin, 9 mg/kg), zatímco pacienti podstupující MS-HCT dostávali myeloablační autobusový cyklofosfamid (71%) nebo ric (29%; Thymoglobulin 4,5 mg/kg). Překvapivě je dvouletý kumulativní výskyt středního až siserového chronického GVHD vyššího pro MS-HCT (40%), který je pro bláto nebo HFD-HCT (oba 22%; p = 0,02), což naznačuje, že ATG v kondicionování spíše než HLA-disparity je silnější pro chronické výskyty GVHD. Tato data ukázala, že ATG přidaná k režimu kondicionování může snížit GVHD, zejména chronickou GVHD, v HLA-nesměrovaném, jakož i nastavení HCT s odpovídajícím donorem. Japonská studie registru ukázala, že význam neshody HLA-Allele, pokud jde o akutní GVHD a přežití v nesouvisejícím dárci HCT, se v průběhu let změnil s menším dopadem u nedávné kohorty pacientů (po roce 2002) než u předchozí kohorty pacientů (před rokem 2002).

2.2. Jiné klinické proměnné, u kterých bylo prokázáno, že ovlivňují výsledky HCT v AML, jsou ty související s aloreaktivitou buněk přirozených zabijáků (NK). Nedostatek HLA ligandu pro receptory imunoglobulinového imunoglobulinu (KIR) inhibiční zabijáky dárce (KIR) byl korelován se sníženou recidivou v AML, ale ne v akutní lymfoblastické leukémii (vše), po HLA-odpovídající sourozenci nebo nesouvisejícím donorem HCT. Kromě toho, pokud jde o genotyp dárce Kir, byla přítomnost Kir B/X-Haplotype ve srovnání s a/a-haplotypem spojena s lepšími RF a OS v nepříbuzném donoru HCT. Ukázalo se, že přítomnost aktivace dárce Kir2DS1 ve spojení s HLA-C typu 2 je spojena se sníženým relapsem AML po nesouvisejícím dárci HCT. Ukázalo se, že polymorfismus u dárce Kir2DL1 je korelován s AML a veškerým progresí leukémie a přežití pacienta. Ve studii infuze dárce NK buněk po HFD-HCT v refrakterní akutní leukémii se ukázalo, že silnější exprese aktivačních receptorů, zejména NKP30, koreluje s CR a menší recidivou leukémie po HCT. Existují však zprávy, které ukazují protichůdné údaje týkající se asociace mezi fenotypizací dárce Kir a výsledky HCT. Kromě toho tyto studie zkoumající prognostický účinek proměnných souvisejících s NK buňkami jsou buď retrospektivní nebo post-hoc analýza, a proto je třeba je potvrdit v prospektivních studiích.

2.3. Aby se zjistil význam proměnných souvisejících s NK buňkami, které ovlivňují výsledky HCT souvisejících s HLA nebo NK buňkami, musí být vyhodnoceny v prospektivním nastavení studie. Dále by bylo upřednostňováno použití jednotné metody transplantačního postupu v kohortě pacienta s entitou jedné onemocnění. Úspěšný příchod HFD-HCT s použitím ATG v režimu kondicionování učinil alogenní HCT proveditelný po stejném kondicionačním režimu bez ohledu na dárci HCT MSD, bahna a HFD. V naší současné studii budou pacienti s AML v prvním stavu CR léčeni alogenním HCT pomocí jednotného kondicionačního režimu bulfanů (dávka upravená pro věk pacientů), fludarabin a ATG. Kromě toho budou mobilizované mononukleární buňky mobilizované periferní krve, které se stále více používají v přizpůsobených i neshodných nastaveních HCT, spíše než buňky kostní dřeně. V této prospektivní kohortě pacientů budou hodnoceny různé klinické proměnné, včetně HLA-Disparity, typu dárce HCT a proměnných souvisejících s buňkami NK buňkami.

3.0 Způsobilost pacientů

3.1. Pacienti s nepromyelocytárními aml, meziprodukt-nebo špatnými rizikovými kategoriemi podle pokynů NCCN Ver 2 (2016), kteří dosáhnou CR po indukční chemoterapii.

3.2. Pacienti by měli mít 16 let nebo více let a 75 let nebo méně. 3.4. Stav výkonu pacientů by měl být 70 nebo více v měřítku výkonu Karnofsky.

3.5. Pacienti by měli mít dostatečnou funkci jater (bilirubin menší než 2,0 mg/dl, ast méně než trojnásobek horní normální limit).

3.6. Pacienti musí mít dostatečnou funkci ledvin (kreatinin menší než 2,0 mg/dl).

3.7. Pacienti musí mít dostatečnou srdeční funkci (ejekční frakce> 40% při skenování Muga).

3.8. Pacienti musí podepsat informovaný souhlas.

Proces výběru dárce

3.9. Proces výběru dárců může začít před nebo, kdy pacienti dosáhnou CR. 3.9.1. Pokud má pacient ochotného HLA odpovídajícího sourozence 65 let nebo mladší, bude tento sourozenec dárcem buněk.

3.9.2. Pokud pacient nemá sourozenec s odpovídající HLA 65 let nebo mladší, ale je k dispozici ochotný HLA-shodovaný nesouvisející dárce (mladší než 55 let regulován KMDP), bude to dárce buněk. Dárce musí být spojen s pacientem pro 7-8 z 8 HLA -A, -B, -C a -DRB1 alel.

3.9.3. Pokud pacient nemá dostupný sourozenec ani nesouvisejícího dárce, ale dostupný HLA-haplotyp, člen rodiny s rodinou (potomstvo, rodiče, haploidentické sourozence), bude to dárce buněk.

3.9.4. Dárce hematopoetických buněk musí podepsat informovaný souhlas.

4.0 Plán léčby

4.1. Všichni pacienti budou registrováni do koordinátora BMT, Young-Shin Lee, RN, CNS nebo Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Pacienti budou mít umístěný trojitý lumen Hickman centrální katétr (CVC). Rentgen hrudníku by měl být odebrán po umístění CVC, aby se potvrdilo umístění CVC a nepřítomnosti tvorby hematomu nebo pneumothoraxu.

4.3. BUDRÁLNÍ PUNCTURE BUDE A BUDE SE A Intratekální konzervační methotrexát 15 mg.

4.4. Menstrutingové ženy dostanou hormonální agonistku nebo přísloví 10 mg PO.

4.5. Preparativní režim (BU-FLU-ATG) 4.5.1. BUSULFAN (BU) 3,2 mg/kg/den IV denně ve dnech -7, -6 a -5. Pacienti ve věku ≥ 55 let nebo s ko -morbiditou obdrží BU pouze po dobu 2 dnů (dny -7 a -6).

4.5.2. Fludarabin (chřipka) 30 mg/m2/den v D5W 100 ml IV po dobu 30 minut počínaje 4 pm denně ve dnech -7, -6, -5, -4, -3 a -2.

4.5.3. Methylprednisolon 2 mg/kg v D5W 100 ml IV po dobu 30 minut ve dnech -4, -3, -2 a -1.

4.5.4. Anti-thymocyty globulin (ATG, thymoglobulin, transplantace genzymu, Cambridge, MA, USA) 3,0 mg/kg/den (pro haploidentiální rodinu nebo nesouvisející dárce) nebo 1,5 mg/kg/den (pro odpovídající sourozenecké dárce) v n/s 500-800 ml (méně než 4 mg/ml) za 4 hodiny) za 4 hodiny) za 4 hodiny), za 4 hodiny), za několik hodin), za 4 hodiny), za 4 hodiny), za několik hodin), za 4 hodiny), ve délce 8 am), IV, ve dnech, ve dnech, za 4 hodiny), Iv, IV, IV, IV, IV, IV, IV, IV, IV, IV. -3, -2 a -1.

4.6. Sběr hematopoetických kmenových buněk od dárců 4.6.1. Rekombinantní faktor kolonie lidských granulocytů (G-CSF, FILGRAstim) 10 mcg/kg bude podáván SC dárcům kmenových buněk denně po dobu 4 dnů (od dne -3 do dne 0).

4.6.2. Denní CBC bude hotovo. 4.6.3. Počáteční den 4 podávání G-CSF (den 0) budou mononukleární buňky periferní krve shromažďovány leukaferézou po dobu 1-2 dnů (dny 0; nebo 0 a 1). Vzorek bude odebrán pro počet buněk celkových nukleatovaných buněk, CD34+ buněk, CD3+ buněk, CD4+ buněk, CD8+ buňky a CD56+ buňky.

4.6.4. Po odběru vzorkování bude konečný produkt odebraný v den 0 a 1 infundován pacientům bezprostředně v den 0 a den1.

4.6.5. Nejméně 3x106/kg buněk CD34+ by měl být shromažďován v den 0. Pokud ne, může být naplánován další sběr na základě uvážení účasti na lékaři.

4.7. Infuze hematopoetických buněk periferní krve (den 0; nebo dny 0-1). 4.7.1. Pro ABO odpovídající nebo menší neshodnou transplantaci bude podána premedikace chlorfeniraminem 4 mg IV push a acetaminofen 600 mg PO. Kmenové buňky budou infundovány přes CVC po dobu 1 hodiny.

4.7.2. U hlavní neshodné transplantace ABO, premedikace chlorfeniraminem 4 mg IV push, acetaminofen 600 mg PO, 10% mannitol 100 g IV po dobu 4 hodin od 30 minut před infuzí kmenových buněk a hydrokortison IV bezprostředně předtím a 30 minut infuze kmenových buněk. Kmenové buňky budou infundovány přes CVC po dobu 1 hodiny.

4.8. Podpůrné starosti. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) v NS 200 ml IV po dobu 1 hodiny pro načítání v den -8, poté 200 mg PO nabídku přes -5.

4.8.2. Clotrimazol prášek do třísla, axily a perianální oblasti nabídku od dne -8 do absolutního počtu neutrofilů (ANC)> 3 000/㎕.

4.8.3. Hydrogenuhličitan sodný/solný ústní vodu QID, dokud není vyřešena mukositida. 4.8.4. Micafungin 50 mg iv qd od 1. dne do ANC> 3 ​​000/㎕. 4.8.5. Ciprofloxacin 500 mg PO Bid (pro selektivní dekontaminaci střev) až do ANC> 3 ​​000/㎕. Při prvním špici horečky je ciprofloxacin přerušen a začala se široká antibiotika spektra.

4.8.6. Acyclovir 250 mg/ m2 IV dvakrát denně bude podáván od 1. dne a bude změněn na acyklovir 400 mg PO nabídku až do přerušení podávání cyklosporinu.

4.8.7. LeTermovir 240 mg PO nebo IV do D100 u pacientů s pozitivním CMV IgG a negativní CMV PCR po infuzi PBSC. Přerušte, pokud je CMV PCR pozitivní.

4.8.8. Pacienti jsou hydratováni 0,9 % NS při 100 ml/h, zatímco pacienti dostávají busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (grasin) 450 ㎍ ve 100 ml D5W bude podáván IV po 3 hodiny denně od 5. dne do ANC> 3 ​​000/㎕.

4.8.10. Bactrim 2 t PO QD třikrát týdně, když ANC> 3 ​​000/㎕. 4.8.11. Intravenózní imunoglobulin 500 mg/kg (ABW) IV po 6 hodinách Q o týden Počáteční den 7 až 90, pak q Měsíc do dne 180.

4.9. GVHD profylaxe 4.9.1. Cyklosporin 1,5 mg/kg v N/S 100 ml IV po dobu 2-4 hodin Q12 hodin Počáteční den -1. Upravte dávku cyklosporinu tak, aby zajistila vhodná hladina krve a podle změny funkce ledvin.

4.9.2. Methotrexát 15 mg/m2 IV za jeden den, 10 mg/m2 IV za 3 dny a 6 dní po posledním dni infuze dárcovských buněk.

4.9.3. Dávkování cyklosporinu se změní na perorální dávkování, když se perorální krmení stalo proveditelným na dvojnásobku i.v. dávky. Za předpokladu, že neexistuje žádná GVHD, bude dávka cyklosporinu zužovat o 10% každé 2-4 týdny od 30. dne HCT.

4.10. Profylaxe cytomegaloviru (CMV) a virus epstein-barr (EBV) monitorování 4.10.1. Krevní CMV kvantitativní PCR bude prováděna každý týden a EBV kvantitativní PCR bude prováděna dvoutýdenní (jednou za dva týdny) startu -7 až do 100. dne. CMV profylaxe s ganciklovirem bude zvažována, když periferní krev ANC je přes 3 000/MCL a CMV kvantitativní PCR je pozitivní; Ganciclovir 5 mg/kg IV (každých 12 hodin po dobu 7 dnů) jednou denně až 1-2 týdny po negativní přeměně kvantitativní PCR CMV.

4.11. Profylaxe CNS: Podávání intratekálního methotrexátu bude obnoveno poté, co pacient získal počet destiček na více než 50 000/MCL. Methotrexát 15 mg bude podáván intratekálně jednou za 2 týdny po dobu tříkrát (celkem čtyři dávky, včetně jednoho uvedeného před přípravným režimem).

5.0 Hodnocení léčby

5.1. Práce dárců bude zahrnovat;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on serologic typing (for sibling matched donor) or based on PCR-sequencing methods(for unrelated donor or mismatched familial donor), ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, EKG, chest PA and lateral, HBSAG, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (Ig G), HSV (Ig G), EBV sérologie, TOXOPLASMA TITER (Ig G), VZV (Ig G).
• Imunofenotypizace lymfocytů pomocí 6-barevné průtokové cytometrie
• Analýza genové exprese podle podmnožiny lymfocytů pomocí sekvenování RNA

5.2. Pracování pacientů bude zahrnovat;

• HLA -A, -B, -C a -DR TISING založené na metodách sekvenování PCR, ABO/RH Typing, CBC s počtem retikulocytů, chemií, buchtou/fosforem, elektrolyty, koagulační baterie, analýza moči, močovosti, močovopií, močovou analýzou, močovou analýzou, pft s pfts as assays, pfts as assions, pfts aysions, pft s pft s pftsopií, močovou analýzou, močovou analýzou, pft s dlsogramem, pft s mikroskopií, mogardiogramem, ptf s dlsogramem, močovou analýzou, mogu s mikroskopií, mogardiogramem, mogu. X-ray, EKG, diagnostic LP with fluid battery (cell count, glucose, protein, LD, fungal and bacterial cultures, cytospin), bone marrow aspirate and biopsy with cytogenetics and appropriate molecular tests such as bcr-abl, aml1-eto, HBsAg, HBsAb, HBcAb (IgG), HCV Ab, HIV Ab, VDRL, CMV (IgG, IgM), HSV (IgG, IgM), EBV serology, Toxo titer (IgG), VZV (IgG), ABGA, serum pregnancy test ((beta-hCG) ) in females, CBC with reticulocyte, chemical batt with BUN/P, coagulation batt with fibrinogen, ABO and Rh type, blood CMV antigenemia and Kvantitativní CMV a EBV PCR a titry isoaglutininu, pokud ABO neshodoval BMT.
• Imunofenotypizace lymfocytů pomocí 6-barevné průtokové cytometrie
• Analýza genové exprese podle podmnožiny lymfocytů pomocí sekvenování RNA

5.3. Diagnóza GVHD bude provedena podle kritérií v dodatku VI. Diagnóza jaterního onemocnění jater jater (VOD) bude provedena podle kritérií McDonald et al. RRT bude klasifikován NCI, Kritéria společná toxicita v3.0.

5.4. Stav smíšeného chimerismu bude vyhodnocen PCR analýzou krátkých tandemových opakování (STR) jednoho z devíti polymorfních intronů nebo amelogeninu. Stav chimerismu bude analyzován z mononukleárních buněk 1, 3, 6 měsíců po HCT.

5.5. Imunitní rekonstituce včetně absolutních čísel, imunofenotypingu a změn genové exprese bude analyzována po 2 týdnech, 4 týdnech a 3 měsících, 6 měsících a 12 měsíců po HCT. Pokud se vyvine akutní nebo chronický GVHD, bude získán další vzorek krve pro analýzu imunitních buněk. Pokud je provedena kůže nebo endoskopická biopsie pro potvrzení diagnózy GVHD, budou také získány další vzorky tkáně současně.

5.6. Kvalitativní PCR krevní CMV bude prováděna každý týden a kvantitativní testy PCR EBV budou prováděny dvoutýdenní (jednou za dva týdny) do 100 transplantace kmenových buněk.

5.7. Imunitní zotavení pacientů po transplantaci kmenových buněk bude monitorováno počtem podmnožin lymfocytů a měřením Ig G, Ig M, Ig A a Ig G podmnožiny (G1, G2, G3) 1, 3, 6 měsíců po HCT.

5.8. Pacienti budou sledováni fyzickým vyšetřením a vhodným krevním testem včetně CBC nejméně každé 3 měsíce po dobu 1 let po transplantaci