Allogeniczny HCT za pomocą schematu kondycjonowania bufluatg dla AML CR1

1.0 Cele badań

Aby ocenić wpływ różnych zmiennych klinicznych, w tym zmiennych HLA i zmiennych związanych z komórkami NK na wyniki allogenicznego przeszczepu komórek krwiotwórczych (HCT) u pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML) w pierwszej pełnej remisji (CR). Darczyńcy allogenicznego HCT to rodzeństwo dopasowane do HLA, dopasowane niezwiązane dawcy i darczyńców rodzinnych. Niezależnie od tego, że globulina busulfan, fludarabiny i globuliny przeciwmymocytów (ATG).

Punkty końcowe badania to wszczepienie, uszkodzenie przeszczepu wtórnego, ostra i przewlekła choroba przeszczepu w porównaniu z Hostem (GVHD), odzyskiwanie odporności, infekcje, nawrót białaczki, śmiertelność bez relapsy (RFS) oraz całkowite przeżycie (OS) pacjentów.

2.0 Informacje podstawowe

2.1. Allogeniczny HCT jest obecnie uważany za standardową procedurę leczenia dla pacjentów z AML pośredniego lub wysokiego ryzyka, którzy osiągają CR po chemioterapii indukcyjnej. Opisano wiele czynników wpływających na allogeniczne wyniki HCT i obejmują wiek pacjenta, status wydajności, ryzyko choroby, metodologię HCT (terapia kondycjonująca, profilaktyka GVHD), przeszczep (szpik kostny w stosunku do komórek jednojądrzastych krwi obwodowej. Spośród nich HLA-DISPARITY uznano za najważniejszego wyznacznika wyników HCT, a zatem tradycyjnie allogeniczny HCT przeprowadzono z rodzeństwa dopasowanego do HLA (MSD) lub niezwiązanych darczyńców (błoto). Ostatnie innowacje w wielokodologiach HCT, takie jak kondycjonowanie o zmniejszonej intensywności (RIC), globulina przeciwdziałania tymocytów (ATG) w schemacie kondycjonowaniu, a cyklofosfamid po przeszczepie wykonał HCT od HLA-Haploidentical Family Darczyńców (HFD). W rzeczywistości HFD-HCT z wykorzystaniem wyżej wymienionych podejść spowodowało spójne wszczepienie komórek dawcy i niskie wskaźniki ostrej i przewlekłej śmiertelności GVHD i niereplosu (NRM). Obecnie, w wielu instytucjach, w tym o naszych, HFD-HCT jest wykonywany jako część rutynowej praktyki klinicznej u pacjentów z AML w remisji, gdy nie mają one dostępu rodzeństwa lub niezwiązanego dawcy. Udane HCT z HFD wykazało, że bariera HLA-haplotyp między dawcą a pacjentem, tj. 3-4 niedopasowania/8 HLA-A, -B, -B, i antygen DR można przezwyciężyć dla udanej allogenicznej HCT, co jest sprzeczne z tradycyjną koncepcją allogenicznego HCT, w którym misja antygenowa> 1 może zostać uznana za najważniejszą przyczynę zwiększoną awarię rozwinięcia i chroniki, co chronicowe, co chroniczne, a chroniczne GVH. opóźnione odtwarzanie odporności i NRM. Włączenie ATG do schematu kondycjonowania jest prawdopodobnie jednym z głównych czynników, które osłabiły efekt HLA-disparity w HFD-HCT. W niepowiązanym HCT dawcy-mismatch HLA między dawcą a pacjentem nie był znaczącym wyznacznikiem wyników HCT, gdy ATG zastosowano w schemacie kondycjonowania. Ponadto, efekt ATG modulujący przez GVHD był dobrze udokumentowany w randomizowanym badaniu niezwiązanego dawcy-HCT przy użyciu warunkowania mieloablacyjnego, w którym włączenie ATG-freseniusza 20 mg/kg/dzień 1-3 dni przed przeszczepem komórek dawcy wykazano, że przeszczep komórek dawcy było w celu zmniejszenia stopnia III-IV III-IV ACTUTE GVHD GVHD (24,5% do 11,7%; (42,6% do 12,2%; p <0,0001). Podobnie, w randomizowanym badaniu MS-HCT przy użyciu kondycjonowania mieloablacyjnego i przeszczepu krwi obwodowej, włączenie ATG-feseniusa 10 mg/kg/dzień 1-3 dni przed przeszczepem (68,7% do 32,2%; p = 0,8%; p = 0,13). W naszym badaniu fazy 2 allogenicznego HCT w AML w remisji, pacjenci poddawani MU- i HF-HCT otrzymali ten sam RIC zawierający busulfan, fludarabinę i ATG (tymoglobulinę, 9 mg/kg), podczas gdy pacjenci poddawani MS-HCT otrzymali mieloablacyjny kondycję autobusulfan-cyklofosfamidu (71%) lub RIC zawierającego niższą dose Dose ATG (29%; Tymoglobulina 4,5 mg/kg). Co zaskakujące, 2-letnia skumulowana częstość występowania umiarkowanego do severego przewlekłego GVHD wyższa dla MS-HCT (40%), że dla błotno lub hfd-HCT (oba 22%; p = 0,02), co sugerowało, że ATG w warunkowaniu zamiast disparyzacji HLA jest silniejsze dla przewlekłego określenia GVHD. Dane te wykazały, że ATG dodane do schematu warunkowania może zmniejszyć GVHD, zwłaszcza przewlekłą GVHD, w mismatach HLA, a także ustawieniach HCT dopasowanego Donor. Japońskie badanie rejestru wykazało, że znaczenie niedopasowania HLA-ALLELE w kategoriach ostrego GVHD stopnia II-IV i przeżycia u niepowiązanych HCT dawcy zmieniło się na przestrzeni lat z mniejszym wpływem w ostatniej grupie pacjentów (po 2002 r.) Niż w poprzedniej grupie pacjentów (przed 2002 r.).

2.2. Inne zmienne kliniczne, które, jak wykazano, wpływają na wyniki HCT w AML, to wyniki związane z alloreaktywnością komórek naturalnych (NK). Brak ligandu HLA do receptorów immunoglobulinowych zabójców hamujących dawców (KIR) był skorelowany ze zmniejszonym nawrotem w AML, ale nie w ostrej białaczce limfoblastycznej (wszystkie), po dopasowanym HLA Sibling lub niezwiązanym złożonym HCT. Ponadto, pod względem genotypu dawcy KIR, obecność KIR B/X-Haplotyp, w porównaniu z A/A-Haplotypem, była związana z lepszymi RF i OS w HCT niepowiązanym. Wykazano, że obecność aktywacji dawcy KIR2DS1 w powiązaniu z HLA-C typu 2 jest związana ze zmniejszonym nawrotem AML po niezwiązanym dawcy HCT. Wykazano, że polimorfizm u donora KIR2DL1 jest skorelowany z AML i całym postępem białaczki i przeżyciem pacjentów. W badaniu infuzji komórek NK dawcy po HFD-HCT w lenistej ostrej białaczce ostrej, silniejsza ekspresja aktywacji receptorów, szczególnie NKP30, okazała się skorelowana z CR i mniejszym nawrotem białaczki po HCT. Istnieją jednak raporty, pokazujące sprzeczne dane dotyczące związku między fenotypowaniem dawcy KIR a wynikami HCT. Ponadto badania te badające działanie prognostyczne zmiennych związanych z komórką NK są analizą retrospektywną lub post-hoc, a zatem należy je potwierdzić w badaniach prospektywnych.

2.3. Aby ustalić znaczenie zmiennych związanych z HLA lub zmiennych związanych z komórkami NK wpływającymi na wyniki HCT, należy je ocenić w badaniu prospektywnym. Ponadto preferowałoby zastosowanie jednolitej metody procedury przeszczepu w kohorcie pacjenta z jednostką pojedynczej choroby. Udane pojawienie się HFD-HCT przy użyciu ATG w schemacie kondycjonowania sprawiło, że allogeniczne HCT było możliwe po tym samym schemacie kondycjonowania, niezależnie od dawców HCT MSD, MUD i HFD. W naszym obecnym badaniu pacjenci z AML w pierwszym statusie CR będą leczeni allogenicznym HCT przy użyciu jednolitego schematu kondycjonowania Busulfan (dawka skorygowana o wiek pacjentów), fludarabinę i ATG. Ponadto zmobilizowane jednojądrzaste komórki krwi obwodowej, które są coraz częściej stosowane w dopasowanych, a także w niedopasowanych ustawieniach HCT, a nie komórki szpiku kostnego będą stosowane jako przeszczep. W tej prospektywnej grupie pacjentów różne zmienne kliniczne, w tym zmienne HLA, zmienne związane z darczyńcem HCT i NK komórek NK, zostaną ocenione pod kątem ich istotności prognostycznej.

3.0 Kwalifikowalność pacjenta

3.1. Pacjenci z niepromelocytową AML, kategoriami pośredniego lub złego ryzyka według wytycznych NCCN VER 2 (2016), którzy osiągają CR po chemioterapii indukcyjnej.

3.2. Pacjenci powinni mieć 16 lat lub więcej i 75 lat lub mniej. 3.4. Status wydajności pacjentów powinien wynosić 70 lub więcej w skali wydajności Karnofsky'ego.

3.5. Pacjenci powinni mieć odpowiednią funkcję wątroby (bilirubina mniejsza niż 2,0 mg/dl, AST mniejsza niż trzykrotnie górna granica normalna).

3.6. Pacjenci muszą mieć odpowiednią czynność nerek (kreatynina mniejsza niż 2,0 mg/dl).

3.7. Pacjenci muszą mieć odpowiednią czynność serca (frakcja wyrzutowa> 40% na skanie MUGA).

3.8. Pacjenci muszą podpisać świadomą zgodę.

Proces selekcji dawcy

3.9. Proces selekcji dawcy może rozpocząć się przed lub gdy pacjenci osiągają CR. 3.9.1. Jeśli pacjent ma chętne rodzeństwo dopasowane do HLA 65 lat lub młodsze, rodzeństwo będzie dawcą komórki.

3.9.2. Jeśli pacjent nie ma rodzeństwa nie dopasowanego do HLA 65 lat lub młodszych, ale dostępny jest chętna dopasowana HLA niezwiązana z darczyńca (mniej niż 55 lat, zgodnie z regulowanym przez KMDP), będzie to dawca komórki. Dawca musi być dopasowany do pacjenta przez 7-8 z 8 meczów alleli HLA -A, -B, -C i -DRB1.

3.9.3. Jeśli pacjent nie ma dostosowanego do HLA rodzeństwa ani niezwiązanego dawcy, ale dostępny jest członek rodziny niedopasowany HLA-haplotype (potomstwo, rodzice, rodzeństwo haploidentne), będzie to dawca komórki.

3.9.4. Dawca komórek krwiotwórczych musi podpisać świadomą zgodę.

4.0 Plan leczenia

4.1. Wszyscy pacjenci zostaną zarejestrowani do koordynatora BMT, Young-Shin Lee, RN, CNS lub Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. Pacjenci będą mieli potrójnie lumen Centralny cewnik Hickman (CVC). Prześwietlenie klatki piersiowej należy pobrać po umieszczeniu CVC, aby potwierdzić lokalizację CVC i brak tworzenia krwiaka lub pneumothorax.

4.3. Zostanie wykonywane nakłucie lędźwiowe, a dooponowe środki konserwatywne zostaną podane metotreksat 15 mg.

4.4. Kobiety miesiączkowe otrzymają codziennie agonistę hormonu hormonu gonadotrofiny lub Przysłowi 10 mg.

4.5. Schemat przygotowawczy (BU-FLU-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 mg/kg/dzień IV dziennie w dniach -7, -6 i -5. Pacjenci, którzy mają ≥55 lat lub z współistniejącą, otrzymają BU tylko przez 2 dni (dni -7 i -6).

4.5.2. Fludarabina (grypa) 30 mg/m2/dzień w D5W 100 ml IV w ciągu 30 minut, zaczynając od 16:00 dziennie w dniach -7, -6, -5, -4, -3 i -2.

4.5.3. Metyloprednisolon 2 mg/kg w D5W 100 ml IV w ciągu 30 minut w dniach -4, -3, -2 i -1.

4.5.4. Globulina antyhymocytów (ATG, tymoglobulina, przeszczep genzymu, Cambridge, MA, USA) 3,0 mg/kg/dzień (dla rodziny haploidentialnej lub donatora niepowiązanego) lub 1,5 mg/kg/dzień (dla dopasowanego dawcy siibling) w 500-800 ml (mniej niż 4 Mg/ml) IV o 1,5 mg/dzień (dla dopasowanego dawcy siibling) w niewidżeniu 500-800 ml ML). -3, -2 i -1.

4.6. Hematopoetyczne zbiór komórek macierzystych od dawców 4.6.1. Rekombinowany czynnik stymulujący kolonię granulocytów ludzkich (G-CSF, Filgrastim) 10 mcg/kg będzie podawany SC dziennie przez 4 dni (od dnia -3 do dnia 0).

4.6.2. Codzienne CBC zostanie wykonane. 4.6.3. Począwszy od dnia podawania G-CSF (dzień 0), jednojądrzaste komórki krwi obwodowej zostaną zebrane przez leukferezę przez 1-2 dni (dni 0; lub 0 i 1). Próbka zostanie pobrana dla liczby komórek całkowitych komórek zarodkowych, komórek CD34+, komórek CD3+, komórek CD4+, komórek CD8+ i komórek CD56+.

4.6.4. Po pobieraniu próbek produkt końcowy zebrany w dniu 0 i 1 zostanie podawany pacjentom odpowiednio w dniu 0 i dnia1.

4.6.5. Co najmniej 3x106/kg komórek CD34+ powinno być zebrane w dniu 0. Jeśli nie, dodatkowe pobór może być zaplanowane według uznania lekarza.

4.7. Wlew komórek krwiotwórczych obwodowych (dzień 0; lub dni 0-1). 4.7.1. W przypadku dopasowanego lub niewielkiego niedopasowanego przeszczepu podano premedykację z chlorfeniraminą 4 mg IV Push i acetaminofenem 600 mg PO. Komórki macierzyste będą nasycone przez CVC przez 1 godzinę.

4.7.2. W przypadku poważnego przeszczepu ABO, premedykacja z chlorfeniraminą 4 mg IV pchnięcia, acetaminofen 600 mg PO, 10% mannitolu 100 g IV w ciągu 4 godzin rozpoczynających się 30 minut przed infuzją komórek macierzystych oraz hydrokortyzon 250 mg IV bezpośrednio przed i 30 minut infuzji komórek macierzystych. Komórki macierzyste będą nasycone przez CVC przez 1 godzinę.

4.8. Wspierające troski. 4.8.1. Dilantin 15 mg/kg (ABW) w NS 200 ml IV w ciągu 1 godziny za załadowanie w dniu -8, następnie 200 mg PO licytuj -5.

4.8.2. Klotrimazol proszek do pachwiny, pachy i strefy okołanowej licytują od dnia -8, aż do absolutnej liczby neutrofili (ANC)> 3000/㎕.

4.8.3. Sodu wodorowęglan/sól fizjologiczna płukanie jamy ustnej QID do momentu rozwiązania zapalenia błony śluzowej. 4.8.4. MICEFUNGIN 50 mg IV QD Od 1 do ANC> 3000/㎕. 4.8.5. Ciprofloksacyna 500 mg licytacja PO (do selektywnego odkażania jelit) do ANC> 3000/㎕. W przypadku pierwszego kolca gorączki cyprofloksacyna jest przerwana i rozpoczyna się antybiotyki o szerokim spektrum.

4.8.6. Acyklowir 250 mg/ m2 IV dwa razy dziennie będzie podawany od dnia 1 i zostanie zmieniony na Acyklowir 400 mg POd do momentu zaprzestania podawania cyklosporyny.

4.8.7. Letermovir 240 mg PO lub IV do D100 u pacjentów z dodatnim CMV IgG i ujemnym CMV PCR po wlewie PBSC. ZAPROSZENIE Jeśli CMV PCR jest dodatni.

4.8.8. Pacjenci są nawodnieni 0,9 % ns przy 100 ml/godz., Podczas gdy pacjenci otrzymują busulfan.

4.8.9. RHG-CSF (Grasin) 450 ㎍ w 100 ml D5W otrzyma IV ponad 3 godziny dziennie od dnia 5 do ANC> 3000/㎕.

4.8.10. Bactrim 2 T Po QD trzy razy w tygodniu, kiedy ANC> 3000/㎕. 4.8.11. Dożylna immunoglobulina 500 mg/kg (ABW) IV w ciągu 6 godzin Q O Tydzień Rozpoczęcie 7 do dnia 90, a następnie Q miesiąc do dnia 180.

4.9. Profilaktyka GVHD 4.9.1. Cyklosporyna 1,5 mg/kg w N/S 100 ml IV w ciągu 2-4 godzin Q12 HRS rozpoczynający dzień -1. Dostosuj dawkę cyklosporyny, aby zapewnić odpowiedni poziom krwi i zgodnie ze zmianą czynności nerek.

4.9.2. Metotreksat 15 mg/m2 IV w ciągu jednego dnia, 10 mg/m2 IV w 3 dni i 6 dni po ostatnim dniu wlewu komórek dawcy.

4.9.3. Dawkowanie cyklosporyny zostanie zmienione na dawkowanie doustne, gdy karmienie doustne stało się wykonalne na dwukrotności i.v. dawki. Pod warunkiem, że nie ma GVHD, dawka cyklosporyny będzie zwężana o 10% co 2-4 tygodnie rozpoczęcia dnia 30 HCT.

4.10. Profilaktyka cytomegalii (CMV) i monitorowanie wirusa Epstein-Barr (EBV) 4.10.1. Krew CMV ilościowe PCR będzie wykonywane co tydzień, a ilościowy PCR EBV będzie wykonywany co dwa tygodnie (raz na dwa tygodnie) dzień -7 do dnia 100. Profilaktyka CMV z ganciklowirem będzie brana pod uwagę, gdy Krew obwodowa ANC wynosi ponad 3000/MCL, a ilościowy PCR CMV jest dodatni; Gancyklowir 5 mg/kg IV (co 12 godzin przez 7 dni) raz na dobę do 1-2 tygodni po ujemnej konwersji ilościowej PCR CMV.

4.11. Profilaktyka CNS: Podawanie metotreksatu dooponowego zostanie wznowione po odzyskaniu liczby płytek krwi do ponad 50 000/mcl. Metotreksat 15 mg będzie podawany do doołnie raz na 2 tygodnie przez trzy razy (łącznie cztery dawki, w tym jedna podana przed schematem przygotowawczym).

5.0 Ocena leczenia

5.1. Praca dawcy będzie obejmować;

• Typowanie HLA -A, -B, -C i -DD na podstawie serologicznego pisania (dla dawcy dopasowanego do rodzeństwa) lub na podstawie metod sekwencjonowania PCR (dla niezwiązanego dawcy lub niedopasowanego dawcy rodzinnego), ABO/RH, CBC z liczbą retikulocytów, chemii, bułki/fosforu, elektrolitów, koagizmu baterii moczowej, EKG, PA Retikulocytów i Boczne, HBSAG, HBSAB, HCV AB, HIV AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), EBV serologia, titer Toxoplasma (IG G), VZV (IG G).
• Immunofenotypowanie limfocytów za pomocą 6-kolorowej cytometrii przepływowej
• Analiza ekspresji genów zgodnie z limfocytami podzbioru za pomocą sekwencjonowania RNA

5.2. Praca pacjenta będzie obejmować;

• Pisanie HLA -A, -B, -C i -DD na podstawie metod sekwencjonowania PCR, pisania ABO/RH, CBC z liczbą retikulocytów, chemii, BUN/fosforu, elektrolitów, baterii koagulacyjnej, moczu z mikroskopią, MUGA Skanem lub echokardiogramem, echokardiogram Rentodem rentgenowskie, EKG, diagnostyczna LP z akumulatorem płynów (liczba komórek, glukoza, białko, LD, kultury grzybowe i bakteryjne, cytospina), aspirat szpiku kostnego i biopsja z cytogenetyką i odpowiednie testy molekularne, takie jak BCR-ABL, AML1-ETO, HBSAG, HBSAB, HBCAB (IGG), HCV AB, HCV AB, VDR, VDR, VDR, VDR, VDR, VDR, VDR, VDR, VDR, Vdr, Vdr, Vdr, VDR, VDR, VDR, Vdr, Vdr, Vdr, vdrl. CMV (IGG, IGM), HSV (IGG, IGM), EBV serologia, miana tokso (IgG), VZV (IGG), ABGA, test ciążowy w surowicy ((beta-HCG)) u kobiet, CBC z reticulococytem, ​​chemicznym BATT z Bun/P, oraz ilościowe CMV i EBV PCR oraz miana izoaglutyniny, jeśli ABO niedopasowane BMT.
• Immunofenotypowanie limfocytów za pomocą 6-kolorowej cytometrii przepływowej
• Analiza ekspresji genów zgodnie z limfocytami podzbioru za pomocą sekwencjonowania RNA

5.3. Diagnoza GVHD zostanie postawiona zgodnie z kryteriami w załączniku VI. Rozpoznanie wątroby w wątrobie wątroby (VOD) zostanie dokonane zgodnie z kryteriami McDonalda i in. RRT będzie oceniany przez NCI, wspólne kryteria toksyczności v3.0.

5.4. Status mieszanego chimeryzmu zostanie oceniony za pomocą analizy PCR krótkich powtórzeń tandemowych (STR) jednego z dziewięciu intronów polimorficznych lub amelogeniny. Status chimeryzmu zostanie przeanalizowany z komórek jednojądrzastych w dniu 1, 3, 6 miesięcy po HCT.

5.5. Odtwarzanie immunologiczne, w tym liczby bezwzględne, immunofenotypowanie i zmiany ekspresji genów zostaną analizowane po 2 tygodniach, 4 tygodniach i 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach po HCT. W przypadku rozwinięcia ostrego lub przewlekłego GVHD uzyskano dodatkową próbkę krwi do analizy komórek odpornościowych. Jeśli wykonana zostanie skóra lub biopsja endoskopowa w celu potwierdzenia diagnozy GVHD, zostaną również uzyskane dodatkowe próbki tkanek.

5.6. Ilościowe PCR CMV krwi będą wykonywane co tydzień, a ilościowe testy PCR EBV będą wykonywane co dwa tygodnie (raz na dwa tygodnie) do dnia 100 przeszczepu komórek macierzystych.

5.7. Odzyskiwanie immunologiczne pacjentów po przeszczepie komórek macierzystych będzie monitorowane przez liczbę podzbiorów limfocytów i pomiar Ig G, IG M, Ig A i podzbioru IG G (G1, G2, G3) na 1, 3, 6 miesięcy po HCT.

5.8. Pacjenci będą obserwować badanie fizykalne i odpowiednie badanie krwi, w tym CBC co najmniej co 3 miesiące przez 1 lata po przeszczepieniu