Аллогенный HCT с использованием режима кондиционирования BUFLUATG для AML CR1

1.0 Цели исследования

Чтобы оценить влияние различных клинических переменных, включая HLA-диспаричность и связанные с NK-клетками переменные на результаты аллогенной трансплантации гематопоэтических клеток (HCT) у пациентов с острым милоидным лейкозом (AML) в первой полной ремиссии (CR). Доноры для аллогенного HCT включают в себя братьев и сестер HLA, сопоставленных не связанных с донорами и гаплоидноированных доноров семьи. Режим равномерного кондиционирования бусульфана, флударабина и антитимоцитарного глобулина (ATG) будет использоваться независимо от донорских источников.

Конечными точками исследования являются приживление, вторичная недостаточность трансплантата, острый и хронический заболевание трансплантата против хозяина (GVHD), восстановление иммунитета, инфекции, рецидив лейкемии, смертность без рила и без рецидивов (RFS) и общая выживаемость (OS) пациентов.

2.0 справочная информация

2.1. Аллогенный HCT в настоящее время считается стандартной процедурой лечения пациентов с ОМЛ промежуточного или высокого риска, которые достигают CR после индукционной химиотерапии. Было описано многочисленные факторы, которые влияют на аллогенные результаты HCT и включают возраст пациента, состояние эффективности, риск заболевания, методологию HCT (кондиционирующая терапия, профилактика GVHD), трансплантат (костное мозг против мононуклеарной клетки в периферической крови, доза клеточной дозы), алятивность к клеточной клеточной клеточной клеточной клеточной клетке. Из них HLA-диспаричность считалась наиболее важным фактором, определяющим результаты HCT, и, следовательно, традиционно, аллогенный HCT проводился от сестер, соответствующего HLA (MSD) или не связанных с неродственными донорами (MUD). Недавние инновации в мотодологии HCT, такие как кондиционирование по сниженной интенсивности (RIC), глобулин против тимоцитов (ATG) в режиме кондиционирования и посттрансплантационный циклофосфамид, выполняющие HCT от HLA-Haploidentical Antry Family Dornors (HFD). Фактически, HFD-HCT с использованием вышеупомянутых подходов приводил к последовательному приживлению донорских клеток и низким показателям острой и хронической GVHD и нерелопсной смертности (NRM). В настоящее время во многих учреждениях, включая наши, HFD-HCT выполняется в рамках обычной клинической практики для пациентов с ОМЛ в ремиссии, когда у них нет доступных сестер или неродственного донора. Successful HCT from HFD showed that HLA-haplotype barrier between the donor and patient, i.e., 3-4 mismatches/8 HLA-A, -B, -C, and DR antigen can be overcome for successful allogeneic HCT, which contradicts the traditional concept of allogeneic HCT, whereby >1 antigen mismatch was considered the most important cause for increased graft failure, increased acute and chronic GVHD, Задержка иммунной реконструкции и NRM. Включение ATG в режим кондиционирования, вероятно, является одним из основных факторов, которые ослабляли эффект HLA-распаки в HFD-HCT. В неродственном доноре HCT HLA-Mismatchatch между донором и пациентом не был значительным детерминантом для результатов HCT, когда ATG использовался в режиме кондиционирования. Кроме того, GVHD-модулирующий эффект ATG был хорошо задокументирован в рандомизированном исследовании неродственного донора-HCT с использованием миелоабляционного кондиционирования, где включение ATG-Fresenius 20 мг/кг/день 1-3 Дни до донорской клетки была показана, и 0,054) и grhd (24,5% до 11,7%; p = 0,054) и в течение всего 11%; P = 0,054) и в течение всего 11%; P = 0,054) и высокий gvhd. (От 42,6% до 12,2%; р <0,0001). Аналогичным образом, в рандомизированном исследовании MS-HCT с использованием миелоблятивной кондиционирования и периферической крови к крови включение ATG-Fresenius 10 мг/кг/день 1-3 дня до трансплантации приводило к снижению острого GVHD II-IV (с 18,1% до 10,8%; P = 0,13) и хронического GVHD (от 68,7% до 32,2%; В нашем исследовании фазы 2 аллогенного HCT в AML в ремиссии пациенты, перенесшие MU- и HF-HCT, получали одинаковый RIC, содержащий бусульфан, флударабин и ATG (тимоглобулин, 9 мг/кг), в то время как пациенты, перенесшие MS-HCT, получали миелоблятивные бабулфан-циклофосфамидные кондиционирование (71%) или RIC-содержание, содержащее нижнюю досу, содержание нижней добы, содержание нижней добы в нижних до-конживациях; Тимоглобулин 4,5 мг/кг). Удивительно, но 2-летняя кумулятивная частота хронической GVHD средней до тяжелой степени выше для MS-HCT (40%), что для Mud- HFD-HCT (оба 22%; P = 0,02), что позволяет предположить, что ATG в кондиционировании, а не HLA-дискритичности является сильной детерминантой для хронического возникновения GVHD. Эти данные показали, что ATG, добавленная к режиму кондиционирования, может уменьшить GVHD, особенно хронический GVHD, в MLA-Missed, а также настройки HCT в соответствии с согласованными донорами. Японское исследование реестра показало, что значимость несоответствия HLA-аллель с точки зрения острого GVHD GRAP III-IV и выживаемости у неродственного донора HCT изменилась в течение многих лет, что при последних влияниях у последней когорты пациентов (после 2002 года), чем в предыдущем когорте пациентов (до 2002 года).

2.2. Другие клинические переменные, которые, как было показано, влияют на результаты HCT в ОМЛ, - это связанные с алкогольной аллеактивностью клеток естественных убийц (NK). Отсутствие HLA-лиганда для иммуноглобулиноподобных рецепторов, ингибирующих донор, коррелировали со снижением рецидива в ОМЛ, но не при остром лимфобластическом лейкозе (все), после сопоставления сестры HLA или не связанного с донором HCT. Кроме того, с точки зрения генотипа донора KIR, присутствие Kir B/XAPLOTIPE, по сравнению с A/A-Haplotype, было связано с лучшими RFS и OS в HCT не связанного с донором. Было показано, что наличие активации донора KIR2DS1 в связи с HLA-C типа 2 связано со снижением рецидива AML после неродственного донора HCT. Показано, что полиморфизм у донора KIR2DL1 коррелирует с AML, а все прогрессирование лейкемии и выживаемость пациента. В исследовании донорской инфузии NK-клеток после HFD-HCT при рефрактерной островой лейкозе, было показано, что более сильная экспрессия активирующих рецепторов, особенно NKP30, коррелирует с CR и меньшим рецидивом лейкемии после HCT. Однако есть сообщения, показывающие противоречивые данные о связи между фенотипированием донора KIR и результатами HCT. Кроме того, эти исследования, исследующие прогностический эффект переменных, связанных с NK-клетками, являются либо ретроспективным, либо послеобеденным анализом и, следовательно, должны быть подтверждены в проспективных исследованиях.

2.3. Чтобы выяснить значимость переменных, связанных с HLA или NK-клетками, влияющих на результаты HCT, их необходимо оценить в проспективных условиях исследования. Кроме того, использование равномерного метода процедуры трансплантации в группе пациента с единой болезнью будет предпочтительным. Успешное появление HFD-HCT с использованием ATG в режиме кондиционирования сделало аллогенный HCT, осуществимый после того же режима кондиционирования независимо от доноров HCT MSD, MUD и HFD. В нашем текущем исследовании пациенты с ОМЛ в первом статусе CR будут лечиться аллогенным HCT с использованием равномерного режима кондиционирования Бульфан (доза, скорректированная для возраста пациентов), флударабин и АТГ. Кроме того, мобилизованные мононуклеарные клетки периферической крови, которые все чаще используются как в соответствующих, так и в несоответствующих настройках HCT, а не клетки костного мозга будут использоваться в качестве трансплантата. В этой проспективной когорте пациентов различные клинические переменные, включая HLA-диспаричность, переменные донорского типа HCT и NK-клеток, будут оцениваться на предмет их прогностической значимости.

3.0 Право пациента

3.1. Пациенты с непромиелоцитарными ОМЛ, категориями промежуточного или плохого риска по руководящим принципам NCCN VER 2 (2016), которые достигают CR после индукционной химиотерапии.

3.2. Пациенты должны быть в возрасте 16 лет или более, а также 75 лет или меньше. 3.4. Состояние производительности пациентов должно быть 70 или более по шкале производительности Карнофски.

3.5. Пациенты должны иметь адекватную функцию печени (билирубин менее 2,0 мг/дл, что менее чем в три раза превышает верхний нормальный предел).

3.6 Пациенты должны иметь адекватную почечную функцию (креатинин менее 2,0 мг/дл).

3.7 Пациенты должны иметь адекватную функцию сердца (фракция выброса> 40% на сканировании MUGA).

3.8. Пациенты должны подписать информированное согласие.

Процесс отбора доноров

3.9 Процесс отбора доноров может начинаться до или когда пациенты достигают CR. 3.9.1. Если у пациента есть желающий сестер с HLA 65 лет или младше, этот брат будет донором клеток.

3.9.2. Если у пациента нет сестры с HLA 65 лет или моложе, но доступен готовный неродственный донор с HLA (моложе 55 лет в соответствии с регулированием KMDP), это будет донор сотовой связи. Донор должен быть сопоставлен с пациентом для матча 7-8 из 8 HLA -A, -B, -c и -drb1.

3.9.3. Если у пациента нет ни донора, связанного с HLA, но не связанным с неродственным донором, но предоставленный HLA-гаплотип несоответствующего члена семьи (потомство, родители, гаплоистентный брат), это будет донор клеток.

3.9.4. Донор гематопоэтических клеток должен подписать информированное согласие.

4.0 План лечения

4.1. Все пациенты будут зарегистрированы для координатора BMT, Young-Shin Lee, RN, CNS или Mijin Jeon, RN, CNS.

4.2. У пациентов будет расположен тройной катетер Хикмана Хикмана (CVC). Рентген грудной клетки следует принимать после размещения CVC, чтобы подтвердить местоположение CVC и отсутствие образования гематомы или пневмоторакса.

4.3. Поясничная пункция будет сделана, и будет дана интратекальная консервантная метоксат 15 мг.

4.4. Менструирующим женщинам будет дана гонадотрофиновая гормональная агонист или Provera 10 мг PO в день.

4.5. Подготовительный режим (BU-Flu-ATG) 4.5.1. Busulfan (BU) 3,2 мг/кг/день IV в день в дни -7, -6 и -5. Пациенты в возрасте ≥55 лет или с сопутствующей патологией получат BU только в течение 2 дней (дни -7 и -6).

4.5.2. Флударабин (грипп) 30 мг/м2/день в D5W 100 мл IV в течение 30 минут, начиная с 16:00 ежедневно в дни -7, -6, -5, -4, -3 и -2.

4.5.3. Метилпреднизолон 2 мг/кг в D5W 100 мл IV в течение 30 минут на -4, -3, -2 и -1.

4.5.4. Антимоцит глобулин (ATG, тимоглобулин, трансплантат гензима, Кембридж, Массачусетс, США) 3,0 мг/кг/день (для семейства гаплоистенциальных или не связанных с донором) или 1,5 мг/кг/день (для совпадающего донора сестра) в N/S 500-800 мл (менее 4 мл/мл) в течение 4-дюймовых дни в 4 годах. -3, -2 и -1.

4.6 Коллекция гематопоэтических стволовых клеток от доноров 4.6.1. Рекомбинантный человек-гранулоцитарный колони-стимулирующий фактор (G-CSF, filgrastim) 10 мкг/кг будет вводить SC донорам стволовых клеток в течение 4 дней (с дня -3 до дня 0).

4.6.2. Ежедневный CBC будет сделан. 4.6.3. Начиная с 4-го дня введения G-CSF (день 0), мононуклеарные клетки периферической крови будут собираться с помощью лейкафереза ​​в течение 1-2 дней (дни 0; или 0 и 1). Образец будет взят для количества клеток общего зарождения клеток, клеток CD34+, клеток CD3+, клеток CD4+, клеток CD8+ и клеток CD56+.

4.6.4. После отбора проб окончательный продукт, собранный в день 0 и 1, будет внедрен пациентам сразу в день 0 и день 1, соответственно.

4.6.5. По меньшей мере 3х106/кг клеток CD34+ следует собирать в день 0.

4.7. Периферическая крови гемопоэтическая клеточная инфузия (день 0; или дни 0-1). 4.7.1. Для совпадающей или незначительной несоответствующей трансплантации, будет дана премедикация с хлорфенирамином 4 мг IV и ацетаминофен 600 мг. Стволовые клетки будут внедрены через CVC в течение 1 часа.

4.7.2. Для майорной ABO несоответствующей трансплантации премедикация с толзом хлорфенирамина 4 мг в / в в / в ацетаминофен 600 мг PO, 10% маннитол 100 г IV в течение 4 часов, начиная с 30 минут до инфузии стволовых клеток, и гидрокортизон 250 мг IV непосредственно до 30 минут инфузии стволовых клеток будет дана. Стволовые клетки будут внедрены через CVC в течение 1 часа.

4.8. Поддерживающие заботы. 4.8.1. Дилантин 15 мг/кг (ABW) в NS 200 мл IV в течение 1 часа для загрузки в день -8, а затем 200 мг PO до -5.

4.8.2. Порошок клотримазола до паха, подмышечной и перианальной области сталкивается со -8 до абсолютного количества нейтрофилов (АНК)> 3000/㎕.

4.8.3. Бикарбонат натрия/солевой жидкость для рта на рту до тех пор, пока не будет разрешен мукозит. 4.8.4. Микафунгин 50 мг IV QD от 1 до ANC> 3000/㎕. 4.8.5. Ципрофлоксацин 500 мг BID (для селективного дезактивации кишечника) до АНК> 3000/㎕. С первым всплеском лихорадки ципрофлоксацин прекращается, а антибиотики широкого спектра начинаются.

4.8.6. Ацикловир 250 мг/ м2 IV два раза в день будет давать с 1 -го дня и будет изменен на ацикловир 400 мг PO до получения прекращения введения циклоспорина.

4.8.7. LeterMovir 240 мг PO или IV до D100 у пациентов с положительным CMV IgG и отрицательной ПЦР CMV после инфузии PBSC. Прекратите, если ПЦР CMV положительна.

4.8.8. Пациенты увлажняются с 0,9 % нс при 100 мл/час, когда пациенты получают Бусульфан.

4.8.9. RHG-CSF (GRASIN) 450 ㎍ в 100 мл D5W будет давать IV в течение 3 часов в день с 5-го дня до ANC> 3000/㎕.

4.8.10. Bactrim 2 t po Qd три раза в неделю, когда ANC> 3000/㎕. 4.8.11. Внутривенное иммуноглобулин 500 мг/кг (ABW) IV Более 6 часов.

4.9. GVHD Профилактика 4.9.1. Циклоспорин 1,5 мг/кг в N/S 100 мл в IV в течение 2-4 часов Q12 -часовых. С начала дня -1. Регулируйте дозу циклоспорина, чтобы обеспечить соответствующий уровень крови и в соответствии с изменением почечной функции.

4.9.2. Метотрексат 15 мг/м2 IV в один день, 10 мг/м2 IV в течение 3 дней и через 6 дней после последнего дня инфузии донорских клеток.

4.9.3. Циклоспориновая дозировка будет изменена на оральную дозировку, когда оральное кормление стало возможным в два раза. дозировки. При условии, что GVHD не существует, доза циклоспорина будет конирована на 10% каждые 2-4 недели, начиная с дни 30 HCT.

4.10. Профилактика цитомегаловируса (CMV) и мониторинга вируса вируса Эпштейна-Барра (EBV) 4.10.1. Количественная ПЦР CMV крови будет выполняться еженедельно, а количественная ПЦР EBV будет выполнена в две недели (один раз за две недели), начиная с дня -7 до дня 100. Профилактика ЦМВ с ганцикловиром будет рассматриваться, когда АНК периферической крови составляет более 3000/MCL, а количественная ПЦР CMV является положительной; Ganciclovir 5 мг/кг в/в капитал (каждые 12 часов в течение 7 дней, затем один раз в день до 1-2 недель после отрицательного преобразования количественной ПЦР CMV.

4.11. Профилактика ЦНС: интратекальное введение метотрексата будет возобновлено после того, как пациент восстановил количество тромбоцитов до более чем 50 000/MCL. Метотрексат 15 мг будет давать интратекально раз в три недели в течение трех раз (общее количество четырех доз, включая одну, приведенную перед подготовленным режимом).

5.0 Оценка лечения

5.1. Донорская работа будет включать в себя;

• HLA -A, -b, -c и -dr Typing, основанное на серологическом типировании (для донора, подходящего брата) или на основе методов ПЦР -секвенирования (для неродственных доноров или несоответствующего семейного донора), типирование ABO/RH, CBC с ретикулоцитами, химия, булочка/фосфор, электроливая батарея, миктана, эрмизия, электрика, электрика, с миксоропизопий, с помощью элеганта, электрика, электрика, электрика, электрика, электрика, электрика, электрика, электрика. Боковой, HBSAG, HBSAB, HCV AB, ВИЧ AB, VDRL, CMV (IG G), HSV (IG G), серология EBV, титр токсоплазмы (IG G), VZV (IG G).
• Иммунофенотипирование лимфоцитов с использованием 6-цвета проточной цитометрии
• Анализ экспрессии генов в соответствии с подмножеством лимфоцитов с использованием секвенирования РНК

5.2. Работа пациента будет включать в себя;

• HLA-A, -B, -C, and -DR typing based on PCR-sequencing methods, ABO/Rh typing, CBC with reticulocyte count, chemistry, BUN/phosphorus, electrolytes, coagulation battery, urinalysis with microscopy, MUGA scan or echocardiogram, dental consult and Panorex films, ENT consult and PNS films, PFT with DLCO, Urinalysis, Рентгеновский рентген грудной клетки, ЭКГ, диагностический LP с жидкостью батареи (количество клеток, глюкоза, белок, LD, грибковые и бактериальные культуры, цитоспин), аспират костного мозга и биопсия с цитогенетикой и соответствующими молекулярными тестами, такими как Bcr-abl, aml1-eto, hbsag, hbsab, hbcab (Igg), hiv, hiv, hiv, hiv, hiv, hvdr, hvdr, hvdr, hvdr, hvdr, hvdr, hbm, hbm, hbm, hb-bc (IgG, IGM), HSV (IgG, IGM), серология EBV, титр TOXO (IgG), VZV (IgG), ABGA, тест на беременность в сыворотке ((бета-HCG) у женщин, CBC с ретикулоцитом, химический BATT с булочкой/P, коагуляцией с фибриногеном, Abo и RHO-тип, кровя CMVIGENITICESITIO ПЦР CMV и EBV и титры изоагглютинина, если ABO несоответствует BMT.
• Иммунофенотипирование лимфоцитов с использованием 6-цвета проточной цитометрии
• Анализ экспрессии генов в соответствии с подмножеством лимфоцитов с использованием секвенирования РНК

5.3. Диагноз GVHD будет поставлен в соответствии с критериями в Приложении VI. Диагноз печеночного вено-окклюзионного заболевания печени (VOD) будет поставлен в соответствии с критериями McDonald et al. RRT будет оценен NCI, общие критерии токсичности v3.0.

5.4. Статус смешанного химеризма будет оцениваться с помощью ПЦР -анализа коротких тандемных повторений (STR) одного из девяти полиморфных интронов или амелогенина. Статус химеризма будет проанализирован из мононуклеарных клеток через 1, 3, 6 месяцев после HCT.

5.5. Иммунная реконструкция, включая абсолютное количество, иммунофенотипирование и изменения экспрессии генов, будет проанализирована через 2 недели, 4 недели и 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после HCT. Если развивается острый или хронический GVHD, для анализа иммунных клеток будет получен дополнительный образец крови. Если кожа или эндоскопическая биопсия выполняется для подтверждения диагноза GVHD, дополнительные образцы ткани также будут получены одновременно.

5.6 Количественная ПЦР CMV в крови будет проводиться еженедельно, а количественные анализы ПЦР EBV будут проводиться раз в два раза (один раз за две недели) до 100 -й день трансплантации стволовых клеток.

5.7 Иммунное восстановление пациентов после трансплантации стволовых клеток будет контролироваться с помощью подмножества лимфоцитов и измерения IG G, IG M, уровней IG A и подмножества IG G (G1, G2, G3) через 1, 3, 6 месяцев после HCT.

5.8 За пациентами будут следить физическое обследование и соответствующий анализ крови, включая CBC, по крайней мере, каждые 3 месяца в течение 1 года после трансплантации