脊柱大手術後の慢性的なオピオイド使用を減らすためのメサドン：MENDパイロット実現可能性研究 (MEND)

疾病管理予防センターの報告によると、過去20年間で全ての種類の薬物過剰摂取による死亡数は約10倍に増加し、2022年だけで82,000件の死亡が発生しました。 処方オピオイド薬剤は薬物過剰摂取死の一因となっています。 実際、1999年から2022年の間に米国では約294,000人が処方オピオイド薬剤に関連する薬物過剰摂取で死亡しており、処方薬過剰摂取死は4倍増加しています。 多くの患者にとって、手術はオピオイド薬剤への初めての曝露となることがよくあります。 術後の激しい疼痛には強力なオピオイド薬剤が必要ですが、これには長期的なオピオイド依存のリスクが含まれます。 長期的なオピオイド使用と乱用は、オピオイド依存症、過剰摂取、さらには死亡につながる可能性があります。

脊椎手術を受ける患者は、手術直後に重度の術後腰痛を経験し、強力なオピオイド薬剤による治療を必要とします。 手術後1〜3日間の激しい疼痛は、しばしば慢性腰痛に発展し、処方オピオイド薬剤の長期的な使用と乱用のリスクを高めます。 重要なことに、他の全ての外科的処置と比較して、背中と脊椎の手術は処方オピオイド薬剤の長期的な使用と乱用のリスクが最も高いと関連しています。 確かに、慢性腰痛には、手術後3ヶ月で約50%、6ヶ月で40%、1年で30%、2年で17%の患者がオピオイド使用を必要としています。 経済的負担も存在します。 過去10年間で、脊椎関連手術後の疼痛に対する年間処方オピオイド支出は、1997年の2億4600万ドルから2006年の19億ドルへ660%増加しました。 術後の持続的および慢性腰痛の治療に関連する月間の直接・間接費用は、患者1人あたり平均3,455米ドルに達しました。 これらのデータは、複雑な脊椎手術後の術後疼痛に対して効果的で持続的かつ安全な治療を提供し、持続的および慢性の術後疼痛のリスクを低減し、長期のオピオイド使用を減らし、費用を削減する新しいアプローチが必要であることを示しています。

様々な外科的処置を受ける患者を対象とした複数の無作為化臨床試験では、短時間作用型オピオイドと比較して、術中メタドンの投与が術後直後の鎮痛要件を有意に減少させることが実証されています。 メタドンは、急速な発現と24〜36時間の半減期、8〜12時間持続する疼痛緩和を示すユニークな長時間作用型オピオイド薬剤です。 他のオピオイドと同様に、メタドンはμオピオイド受容体を活性化しますが、NMDA受容体の遮断やセロトニンおよびノルエピネフリンの再取り込みの減少など、脳に対する追加効果も持ちます。 これらの作用は、疼痛感受性を低下させ、多幸感効果を伴う薬剤耐性を防止し、オピオイド誘発性痛覚過敏とオピオイド耐性を防ぐことで、回復の改善に役立つ可能性があります。 ある研究では、66人の患者を対象とした小規模無作為化比較試験（RCT）で、メタドンの持続的および慢性術後疼痛への影響を調査しました。 参加者は、単回術中静脈内投与のメタドン（0.2 mg/kg）または静脈内ヒドロモルフォン（2 mg）のいずれかを受けるように無作為化されました。 メタドンは、研究群における術後疼痛の発生率を減少させただけでなく、 3ヶ月時点でオピオイド鎮痛薬を必要とした患者の割合（10%対41%）も減少させ、長期のオピオイド消費に対する保護効果が示唆されました。 心臓手術を受ける患者を対象に術前経口メタドンを使用した別の調査による予備データは、術後24時間以内のモルヒネ消費量の減少を示しました。 急性術後疼痛が減少すれば、慢性疼痛の発症も減少し、長期的なオピオイド療法、依存、乱用の必要性も減少する可能性があります。

メタドンは大手術に対して効果的な鎮痛を提供しますが、周術期静脈内メタドンの徹底的な安全性評価が必要です。 大手術後脊椎固定術を受けた1,478人の患者を対象とした大規模後ろ向き研究では、リドカイン、ケタミン、ヒドロモルフォンを含む他の鎮痛薬とともに静脈内メタドン（0.13 mg/kg）を投与された患者の3分の1に呼吸抑制が、約80%に低酸素症が認められました。 その他の懸念事項には、約60%の心電図QTc延長の発生率と、1.1%が術後に心筋梗塞（MI）を経験したことが含まれます。 しかしながら、単回周術期投与のメタドンがQTc延長に与える影響に関するデータは限られています。 呼吸抑制などの追加的な潜在的な合併症については、さらなる調査が必要です。

安全性と有効性が証明されれば、メタドンによる術後疼痛療法は、脊椎手術を受けるこの高リスク集団の長期的転帰を改善するためのシンプルで実用的な戦略を提供する可能性があります。 この調査は、脊椎手術を受ける患者における術後メタドン治療の安全性と有効性、および手術後3ヶ月時点でのメタドンのオピオイド節約効果を評価します。