Metadon for å redusere kronisk opioidbruk etter større ryggoperasjon: MEND-pilotstudien for gjennomførbarhet (MEND)

Senter for sykdomskontroll og forebygging rapporterer en nesten 10-dobling i antall dødsfall fra alle typer overdoser de siste 20 årene, inkludert 82 000 dødsfall som skjedde i 2022 alene. Reseptbelagte opioide legemidler bidrar til overdosedødsfall. Faktisk døde nesten 294 000 personer i USA av en overdose som involverte reseptbelagte opioide legemidler mellom 1999 og 2022 - en firedobling i antall overdosedødsfall fra reseptbelagte legemidler. Kirurgi er ofte den første eksponeringen for opioide legemidler for mange pasienter. Sterke smerter etter operasjon krever potente opioide legemidler som kontrollerer smerten, men inkluderer risiko for langvarig opioidavhengighet. Langvarig opiodbruk og misbruk kan føre til opioidavhengighet, overdose og til og med død.

Pasienter som gjennomgår ryggkirurgi opplever alvorlige postoperatieve ryggsmerter umiddelbart etter operasjon, som krever behandling med potente opioide legemidler. Sterke smerter i de første 1 til 3 dagene etter operasjon utvikler seg ofte til kroniske ryggsmerter, noe som øker risikoen for langvarig bruk og misbruk av reseptbelagte opioide legemidler. Viktig er at sammenlignet med alle andre kirurgiske inngrep, er rygg- og ryggmargskirurgi forbundet med den høyeste risikoen for langvarig bruk og misbruk av reseptbelagte opioide legemidler. Kroniske ryggsmerter krever opioidbruk hos omtrent 50 % av pasientene tre måneder etter operasjon, 40 % ved seks måneder, 30 % ved ett år og 17 % ved to år. Det finnes også en økonomisk byrde. I løpet av de siste 10 årene økte de årlige utgiftene til reseptbelagte opioider for smerter etter ryggrelatert kirurgi med 660 % fra 246 millioner dollar i 1997 til 1,9 milliarder dollar i 2006. Månedlige direkte og indirekte kostnader knyttet til behandling av postoperativ vedvarende og kronisk ryggsmerte utgjorde i gjennomsnitt 3 455 USD per pasient. Disse dataene indikerer at nye tilnærminger som gir effektiv, langvarig og sikker behandling av postoperativ smerte etter kompleks ryggkirurgi, samtidig som de reduserer risikoen for vedvarende og kronisk postoperativ smerte og langvarig opioidbruk og reduserer kostnadene, er nødvendige.

Flere randomiserte kliniske studier hos pasienter som gjennomgår ulike kirurgiske inngrep har vist at intraoperativ metadon signifikant reduserer behovet for postoperativ smertestillende medisiner i den umiddelbare postoperatieve perioden, sammenlignet med kortvirkende opioider. Metadon er et unikt langvirkende opiodlegemiddel som viser rask oppstart og langvarig virkning med en halveringstid på 24-36 timer og smertelindring som varer 8-12 timer. Som andre opioider aktiverer metadon mu-opioidreseptoren, men det har også ytterligere effekter på hjernen, som å blokkere NMDA-reseptorer og redusere reopptak av serotonin og norepinefrin. Disse handlingene kan bidra til å forbedre bedring ved å redusere smertefølsomhet, forebygge toleranse for medisinen med euforiske effekter, forebygge opioidindusert hyperalgesi og opioidtoleranse. En undersøkelse studerte innvirkningen av metadon på vedvarende og kronisk postoperativ smerte i en liten randomisert kontrollert studie (RCT) med 66 pasienter. Deltakerne ble randomisert til å motta enten en enkelt intraoperativ intravenøs dose metadon (0,2 mg/kg) eller intravenøs hydromorfon (2 mg). Metadon reduserte ikke bare forekomsten av postoperativ smerte i studiegruppen, men også prosentandelen av pasienter som krevde opioide smertestillende midler etter tre måneder (10 mot 41 %), noe som tyder på en beskyttende effekt mot langvarig opioidforbruk. Pilotdata fra en annen undersøkelse som brukte preoperativ oral metadon hos pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi viste reduksjon i postoperativ morfinforbruk i de første 24 timene. Hvis akutte postoperative smerter reduseres, kan utviklingen av kroniske smerter også avta, i tillegg til behovet for langvarig opiodterapi, avhengighet og misbruk.

Selv om metadon gir effektiv analgetisk virkning for stor kirurgi, er en grundig sikkerhetsvurdering av perioperativ intravenøs metadon nødvendig. En stor retrospektiv studie av 1 478 pasienter etter stor ryggfusjonskirurgi som mottok IV metadon (0,13 mg/kg) sammen med andre smertestillende midler, inkludert lidokain, ketamin og hydromorfon, noterte respirasjonsdepresjon hos en tredjedel av pasientene og hypoksi hos nesten 80 %. Andre bekymringer inkluderer en nesten 60 % forekomst av elektrokardiografisk QTc-forlengelse og 1,1 % opplevde postoperativt hjerteinfarkt (MI). Det er imidlertid begrensede data om innvirkningen av en enkelt perioperativ dose metadon på QTc-forlengelse. Ytterligere potensielle komplikasjoner som respirasjonsdepresjon krever ytterligere undersøkelse.

Hvis det vises å være sikkert og effektivt, kan postoperativ smerteterapi med metadon tilby en enkel, praktisk strategi for å forbedre langtidsresultater i denne høyt risikable populasjonen som gjennomgår ryggkirurgi. Denne undersøkelsen vil vurdere sikkerheten og effektiviteten av postoperativ metadonbehandling hos pasienter som gjennomgår ryggkirurgi og de opioidsparende effektene av metadon 3 måneder etter operasjon.