Metadoni Kroonisen Opioidikäytön Vähentämiseksi Suuren Selkäleikkauksen Jälkeen: MEND Pilot-tutkimus Mahdollistavuudesta (MEND)

Sairausvalvonta- ja ehkäisykeskukset raportoivat lähes 10-kertaisesta kasvusta kaiken tyyppisten yliannostuskuolemien määrässä viimeisen 20 vuoden aikana, mukaan lukien 82 000 kuolemantapausta, jotka tapahtuivat pelkästään vuonna 2022. Reseptiläiset opioodilääkkeet osallistuvat yliannostuskuolemiin. Itse asiassa lähes 294 000 henkilöä Yhdysvalloissa kuoli yliannostukseen, johon liittyi reseptiläisiä opioodilääkkeitä vuosien 1999 ja 2022 välillä - 4-kertainen kasvu reseptilääkkeiden yliannostuskuolemissa. Leikkaus on usein ensimmäinen altistus opioodilääkkeille monille potilaille. Vakava kipu leikkauksen jälkeen vaatii voimakkaita opioodilääkkeitä, jotka hallitsevat kipua, mutta sisältävät riskin pitkäaikaiseen opioiriippuvuuteen. Pitkäaikainen opioiden käyttö ja väärinkäyttö saattaa johtaa opioidiaddiktioon, yliannostukseen ja jopa kuolemaan.

Selkäleikkausta tekevät potilaat kokevat vakavan leikkauksen jälkeisen selkäkipua välittömästi leikkauksen jälkeen, mikä vaatii hoitoa voimakkailla opioodilääkkeillä. Vakava kipu ensimmäisenä 1-3 päivänä leikkauksen jälkeen kehittyy usein krooniseksi selkäkivuksi, mikä lisää riskiä reseptiläisten opioidilääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön ja väärinkäyttöön. Tärkeää on, että verrattuna kaikkiin muihin kirurgisiin toimenpiteisiin, selän ja selkärangan leikkaukset liittyvät korkeimpaan riskiin reseptiläisten opioidilääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön ja väärinkäyttöön. Epäilemättä krooninen selkäkipu vaatii opioiden käyttöä noin 50 %:lla potilaista kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta, 40 %:lla kuuden kuukauden kuluttua, 30 %:lla vuoden kuluttua ja 17 %:lla kahden vuoden kuluttua. Taloudellinen taakka on myös olemassa. Viimeisen 10 vuoden aikana vuotuiset reseptiläisten opioidien menot selkäleikkauksen jälkeiseen kipuun kasvoivat 660 % 246 miljoonasta dollarista vuonna 1997 1,9 miljardiin dollariin vuonna 2006. Leikkauksen jälkeisen pysyvän ja kroonisen selkäkivun hoidon kuukausittaiset suorat ja välilliset kustannukset olivat keskimäärin 3 455 USD per potilas. Nämä tiedot osoittavat, että tarvitaan uusia lähestymistapoja, jotka tarjoavat tehokasta, pitkäkestoista ja turvallista leikkauksen jälkeisen kivun hoitoa monimutkaisen selkäleikkauksen jälkeen samalla kun vähennetään riskiä leikkauksen jälkeiseen pysyvään ja krooniseen kipuun sekä pitkittyneeseen opioiden käyttöön ja kustannusten alentamiseen.

Useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset erilaisia kirurgisia toimenpiteitä tekevillä potilailla ovat osoittaneet, että leikkauksen aikainen metadoni vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeisiä kipulääkkeen tarpeita välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana verrattuna lyhyempiä vaikutusaikaa oleviin opioideihin. Metadoni on ainutlaatuinen pitkävaikutteinen opioidilääke, joka osoittaa nopeaa vaikutuksen alkamista ja pitkäkestoista vaikutusaikaa puoliintumisajalla 24-36 tuntia ja kivunlievityksellä, joka kestää 8-12 tuntia. Kuten muut opioidit, metadoni aktivoi mu-opioidireseptoreita, mutta sillä on myös muita vaikutuksia aivoihin, kuten NMDA-reseptoreiden estäminen ja serotoniinin ja noradrenaliinin uudenoton vähentäminen. Nämä toiminnot voivat auttaa parantamaan toipumista vähentämällä kivunherkkyyttä, estämällä lääkkeen sietokyvyn muodostumisen euforisilla vaikutuksilla, estämällä opioideilla indusoidun hyperalgesian ja opioidi toleranssin. Yksi tutkimus tutki metadonin vaikutusta leikkauksen jälkeiseen pysyvään ja krooniseen kipuun pienessä satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa (RCT) 66 potilaalla. Osallistujat satunnaistettiin saamaan joko yhden leikkauksen aikaisen intravenoosisen metadoni-annoksen (0,2 mg/kg) tai intravenoosisen hydromorfonin (2 mg). Metadoni ei vain vähentänyt leikkauksen jälkeisen kivun esiintyvyyttä tutkimusryhmässä. vaan myös potilaiden prosenttiosuutta, jotka tarvitsivat opioidianalgeetikkoja kolmen kuukauden kuluttua (10 vs. 41 %), mikä viittaa suojavaikutukseen pitkittynyttä opioiden kulutusta vastaan. Esitietoja toisesta tutkimuksesta, jossa käytettiin leikkausaikaista suun kautta annettua metadonia sydänleikkausta tekevillä potilailla, osoitti vähennystä leikkauksen jälkeisessä morfiinin kulutuksessa ensimmäisen 24 tunnin aikana. Jos akuuttia leikkauksen jälkeistä kipua vähennetään, kroonisen kivun kehittyminen saattaa myös vähentyä, samoin kuin tarve pitkäaikaiseen opioiditerapiaan, riippuvuuteen ja väärinkäyttöön.

Vaikka metadoni tarjoaa tehokasta analgeesia suurille leikkauksille, tarvitaan perusteellinen turvallisuusarvio leikkauksen aikaiseen intravenooseen metadoniin. Suuri retrospektiivinen tutkimus 1 478 potilaasta suuren selkäsulan leikkauksen jälkeen, jotka saivat IV-metadonia (0,13 mg/kg) yhdessä muiden kipulääkkeiden, mukaan lukien lidokaiinin, ketamiinin ja hydromorfonin, kanssa, havaitsi hengityslamaa kolmanneksella potilaista ja hypoxia lähes 80 %:lla. Muita huolenaiheita ovat lähes 60 %:n esiintyvyys elektrokardiografisessa QTc-pidentymässä ja 1,1 % koki sydäninfarktin (MI) leikkauksen jälkeen. Kuitenkin on rajoitetusti tietoa yhden leikkauksen aikaisen metadoni-annoksen vaikutuksesta QTc-pidentymään. Muita mahdollisia komplikaatioita, kuten hengityslama, vaatii lisätutkimusta.

Jos todistetaan turvalliseksi ja tehokkaaksi, leikkauksen jälkeinen kivunhoito metadonilla voisi tarjota yksinkertaisen, käytännöllisen strategian parantaa pitkäaikaisia tuloksia tässä korkean riskin väestössä, joka tekee selkäleikkausta. Tämä tutkimus selvittää leikkauksen jälkeisen metadoni-hoidon turvallisuuden ja tehon potilailla, jotka tekevät selkäleikkausta, sekä metadonin opioideja säästävät vaikutukset 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta.