Metadon ke snížení chronického užívání opioidů po velké spinální operaci: Pilotní proveditelnostní studie MEND (MEND)

Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí uvádí téměř 10násobný nárůst počtu úmrtí na všechny typy předávkování drogami za posledních 20 let, včetně 82 000 úmrtí, k nimž došlo pouze v roce 2022. Léky na předpis ze skupiny opioidů přispívají k úmrtím na předávkování drogami. Ve skutečnosti téměř 294 000 lidí v USA zemřelo na předávkování drogami zahrnující léky na předpis ze skupiny opioidů mezi lety 1999 a 2022 - což představuje 4násobný nárůst úmrtí na předávkování léky na předpis. Chirurgický zákrok je pro mnoho pacientů často prvním setkáním s léky ze skupiny opioidů. Silná bolest po operaci vyžaduje účinné léky ze skupiny opioidů, které bolest kontrolují, ale zahrnují riziko dlouhodobé závislosti na opioidech. Dlouhodobé užívání a zneužívání opioidů může vést k závislosti na opioidech, předávkování a dokonce i smrti.

Pacienti podstupující operaci páteře zažívají bezprostředně po operaci silné pooperační bolesti zad, které vyžadují léčbu účinnými léky ze skupiny opioidů. Silná bolest v prvních 1 až 3 dnech po operaci se často vyvine v chronickou bolest zad, což zvyšuje riziko dlouhodobého užívání a zneužívání opioidních léků na předpis. Důležité je, že ve srovnání se všemi ostatními chirurgickými výkony je operace zad a páteře spojena s nejvyšším rizikem dlouhodobého užívání a zneužívání opioidních léků na předpis. Chronická bolest zad jistě vyžaduje užívání opioidů přibližně u 50 % pacientů tři měsíce po operaci, u 40 % po šesti měsících, u 30 % po jednom roce a u 17 % po dvou letech. Existuje také finanční zátěž. Během posledních 10 let se roční výdaje na opioidní léky na předpis pro bolest po operacích souvisejících s páteří zvýšily o 660 % z 246 milionů dolarů v roce 1997 na 1,9 miliardy dolarů v roce 2006. Měsíční přímé a nepřímé náklady spojené s léčbou perzistentní a chronické pooperační bolesti zad činily v průměru 3 455 USD na pacienta. Tyto údaje naznačují, že jsou zapotřebí nové přístupy, které poskytují účinnou, dlouhotrvající a bezpečnou léčbu pooperační bolesti po komplexní operaci páteře, a zároveň snižují riziko perzistentní a chronické pooperační bolesti a prodlouženého užívání opioidů a snižují náklady.

Mnohočetné randomizované klinické studie u pacientů podstupujících různé chirurgické výkony prokázaly, že intraoperační metadon významně snižuje požadavky na pooperační analgetika v bezprostředním pooperačním období ve srovnání s kratšími opioidními léky. Metadon je jedinečný dlouhodobě působící opioidní lék, který vykazuje rychlý nástup a prodloužené trvání účinku s poločasem 24-36 hodin a úlevou od bolesti trvající 8-12 hodin. Stejně jako jiné opioidy metadon aktivuje mu-opioidní receptor, ale má také další účinky na mozek, jako je blokování NMDA receptorů a snížení zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Tyto účinky mohou pomoci zlepšit zotavení snížením citlivosti na bolest, prevencí tolerance k léku s euforickými účinky, prevencí opioidem indukované hyperalgezie a tolerance k opioidům. Jedno šetření studovalo vliv metadonu na perzistentní a chronickou pooperační bolest v malé randomizované kontrolované studii (RCT) s 66 pacienty. Účastníci byli randomizováni k přijetí buď jedné intraoperační intravenózní dávky metadonu (0,2 mg/kg) nebo intravenózního hydromorfonu (2 mg). Metadon nejen snížil incidenci pooperační bolesti ve studované skupině, ale také procento pacientů, kteří vyžadovali opioidní analgetika po třech měsících (10 versus 41 %), což naznačuje ochranný účinek proti prodloužené spotřebě opioidů. Pilotní data z dalšího šetření používajícího preoperační perorální metadon u pacientů podstupujících kardiochirurgii ukázala snížení spotřeby morfinu v prvních 24 hodinách po operaci. Pokud je akutní pooperační bolest snížena, může se také snížit rozvoj chronické bolesti, stejně jako potřeba dlouhodobé opioidní terapie, závislosti a zneužívání.

Ačkoli metadon poskytuje účinnou analgezii pro velké operace, je zapotřebí důkladné posouzení bezpečnosti perioperačního intravenózního metadonu. Velká retrospektivní studie 1 478 pacientů po velké fúzi páteře, kteří dostávali IV metadon (0,13 mg/kg) spolu s dalšími analgetiky, včetně lidokainu, ketaminu a hydromorfonu, zaznamenala respirační depresi u jedné třetiny pacientů a hypoxii u téměř 80 %. Další obavy zahrnují téměř 60% incidenci prodloužení QTc intervalu na EKG a 1,1 % pacientů zažilo po operaci infarkt myokardu (IM). Avšak existuje omezené množství údajů o vlivu jedné perioperační dávky metadonu na prodloužení QTc intervalu. Další potenciální komplikace, jako je respirační deprese, vyžadují další vyšetřování.

Pokud se prokáže jako bezpečný a účinný, mohla by pooperační léčba bolesti metadonem nabídnout jednoduchou, praktickou strategii pro zlepšení dlouhodobých výsledků u této vysoce rizikové populace podstupující operaci páteře. Toto šetření bude zkoumat bezpečnost a účinnost pooperační léčby metadonem u pacientů podstupujících operaci páteře a opioid-šetřící účinky metadonu 3 měsíce po operaci.