Méthadone pour réduire l'usage chronique d'opioïdes après une chirurgie majeure de la colonne vertébrale : L'étude de faisabilité pilote MEND (MEND)

Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies rapportent une augmentation d'environ 10 fois du nombre de décès par overdose de tout type de drogue au cours des 20 dernières années, dont 82 000 décès survenus en 2022 seulement. Les médicaments opioïdes sur ordonnance contribuent aux décès par overdose. En effet, près de 294 000 personnes aux États-Unis sont décédées d'une overdose impliquant des opioïdes sur ordonnance entre 1999 et 2022 - une multiplication par 4 des décès par overdose de médicaments sur ordonnance. La chirurgie est souvent la première exposition aux opioïdes pour de nombreux patients. La douleur intense après une chirurgie nécessite des opioïdes puissants qui contrôlent la douleur mais comportent un risque de dépendance à long terme aux opioïdes. L'utilisation et l'abus à long terme d'opioïdes peuvent conduire à la dépendance, à l'overdose et même à la mort.

Les patients subissant une chirurgie du rachis ressentent une douleur dorsale postopératoire intense immédiatement après l'opération, qui nécessite un traitement par des opioïdes puissants. La douleur intense dans les 1 à 3 premiers jours après la chirurgie évolue souvent vers une douleur dorsale chronique, ce qui augmente le risque d'utilisation et d'abus prolongés d'opioïdes sur ordonnance. Il est important de noter que, comparée à toutes les autres procédures chirurgicales, la chirurgie du dos et du rachis est associée au risque le plus élevé d'utilisation et d'abus à long terme d'opioïdes sur ordonnance. Certes, la douleur dorsale chronique nécessite l'utilisation d'opioïdes chez environ 50 % des patients à trois mois après la chirurgie, 40 % à six mois, 30 % à un an et 17 % à deux ans. Il existe également un fardeau financier. Au cours des 10 dernières années, les dépenses annuelles en opioïdes sur ordonnance pour la douleur après une chirurgie rachidienne ont augmenté de 660 %, passant de 246 millions de dollars en 1997 à 1,9 milliard de dollars en 2006. Les coûts directs et indirects mensuels associés au traitement de la douleur dorsale postopératoire persistante et chronique s'élevaient en moyenne à 3 455 dollars US par patient. Ces données indiquent qu'il est nécessaire de développer de nouvelles approches fournissant un traitement efficace, durable et sûr de la douleur postopératoire après une chirurgie complexe du rachis, tout en réduisant le risque de douleur postopératoire persistante et chronique, l'utilisation prolongée d'opioïdes et les coûts.

De multiples essais cliniques randomisés chez des patients subissant diverses interventions chirurgicales ont démontré que la méthadone peropératoire réduit significativement les besoins en analgésiques postopératoires dans la période postopératoire immédiate, comparée aux opioïdes à action plus courte. La méthadone est un opioïde à action prolongée unique qui présente un début d'action rapide et une durée d'action prolongée avec une demi-vie de 24 à 36 heures et un soulagement de la douleur durant 8 à 12 heures. Comme les autres opioïdes, la méthadone active le récepteur mu-opioïde, mais elle a également des effets supplémentaires sur le cerveau, tels que le blocage des récepteurs NMDA et la réduction de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Ces actions peuvent aider à améliorer la récupération en réduisant la sensibilité à la douleur, en prévenant la tolérance au médicament avec des effets euphorisants, en prévenant l'hyperalgésie induite par les opioïdes et la tolérance aux opioïdes. Une étude a examiné l'impact de la méthadone sur la douleur post-chirurgicale persistante et chronique dans un petit essai contrôlé randomisé (ECR) incluant 66 patients. Les participants ont été randomisés pour recevoir soit une dose intraveineuse unique peropératoire de méthadone (0,2 mg/kg) soit de l'hydromorphone intraveineuse (2 mg). La méthadone a non seulement réduit l'incidence de la douleur post-chirurgicale dans le groupe d'étude, mais aussi le pourcentage de patients nécessitant des analgésiques opioïdes à trois mois (10 contre 41 %), suggérant un effet protecteur contre la consommation prolongée d'opioïdes. Les données pilotes d'une autre étude utilisant la méthadone orale préopératoire chez des patients subissant une chirurgie cardiaque ont montré une réduction de la consommation de morphine postopératoire dans les premières 24 heures. Si la douleur postopératoire aiguë est réduite, le développement de douleur chronique peut également diminuer, ainsi que le besoin de traitement opioïde à long terme, la dépendance et l'abus.

Bien que la méthadone fournisse une analgésie efficace pour les chirurgies majeures, une évaluation approfondie de la sécurité de la méthadone intraveineuse périopératoire est nécessaire. Une grande étude rétrospective de 1 478 patients après une chirurgie majeure de fusion rachidienne ayant reçu de la méthadone IV (0,13 mg/kg) avec d'autres analgésiques, dont la lidocaïne, la kétamine et l'hydromorphone, a noté une dépression respiratoire chez un tiers des patients et une hypoxie chez près de 80 %. D'autres préoccupations incluent une incidence d'environ 60 % d'allongement de l'intervalle QTc à l'électrocardiogramme et 1,1 % ont subi un infarctus du myocarde (IM) postopératoire. Cependant, les données sur l'impact d'une dose unique périopératoire de méthadone sur l'allongement du QTc sont limitées. Des complications potentielles supplémentaires telles que la dépression respiratoire nécessitent des investigations plus poussées.

Si son innocuité et son efficacité sont prouvées, la thérapie antalgique postopératoire avec la méthadone pourrait offrir une stratégie simple et pratique pour améliorer les résultats à long terme dans cette population à haut risque subissant une chirurgie du rachis. Cette étude examinera l'innocuité et l'efficacité du traitement postopératoire par méthadone chez les patients subissant une chirurgie du rachis et les effets d'épargne opioïde de la méthadone à 3 mois après la chirurgie.