Metadona para Reducir el Uso Crónico de Opioides Después de una Cirugía Mayor de Columna: El Estudio Piloto de Factibilidad MEND (MEND)

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades informan de un aumento de casi 10 veces en el número de muertes por todo tipo de sobredosis de drogas en los últimos 20 años, incluyendo 82.000 muertes que ocurrieron solo en 2022. Los medicamentos opioides recetados contribuyen a las muertes por sobredosis de drogas. De hecho, cerca de 294.000 personas en EE.UU. murieron por sobredosis de drogas que involucraban medicamentos opioides recetados entre 1999 y 2022, un aumento de 4 veces en las muertes por sobredosis de medicamentos recetados. La cirugía suele ser la primera exposición a medicamentos opioides para muchos pacientes. El dolor severo después de la cirugía requiere medicamentos opioides potentes que controlan el dolor pero incluyen el riesgo de dependencia prolongada a los opioides. El uso y abuso prolongado de opioides puede llevar a la adicción a los opioides, sobredosis e incluso la muerte.

Los pacientes sometidos a cirugía de columna experimentan dolor de espalda postoperatorio severo inmediatamente después de la cirugía, que requiere tratamiento con medicamentos opioides potentes. El dolor severo en los primeros 1 a 3 días después de la cirugía a menudo se convierte en dolor de espalda crónico, lo que aumenta el riesgo de uso prolongado y abuso de medicamentos opioides recetados. Es importante destacar que, en comparación con todos los demás procedimientos quirúrgicos, la cirugía de espalda y columna se asocia con el mayor riesgo de uso prolongado y abuso de medicamentos opioides recetados. Ciertamente, el dolor de espalda crónico requiere el uso de opioides en aproximadamente el 50% de los pacientes a los tres meses después de la cirugía, el 40% a los seis meses, el 30% al año y el 17% a los dos años. También existe una carga financiera. En los últimos 10 años, los gastos anuales en opioides recetados para el dolor después de cirugías relacionadas con la columna aumentaron un 660%, de 246 millones de dólares en 1997 a 1.900 millones de dólares en 2006. Los costos mensuales directos e indirectos asociados con el tratamiento del dolor de espalda postoperatorio persistente y crónico totalizaron un promedio de 3.455 dólares estadounidenses por paciente. Estos datos indican que se necesitan nuevos enfoques que proporcionen un tratamiento efectivo, duradero y seguro del dolor postoperatorio después de cirugías complejas de columna, mientras reducen el riesgo de dolor postoperatorio persistente y crónico, el uso prolongado de opioides y disminuyen los costos.

Múltiples ensayos clínicos aleatorizados en pacientes sometidos a una variedad de procedimientos quirúrgicos han demostrado que la metadona intraoperatoria reduce significativamente los requerimientos de analgésicos postoperatorios en el período postoperatorio inmediato, en comparación con opioides de acción más corta. La metadona es un medicamento opioide de acción prolongada único que demuestra inicio rápido y duración prolongada de acción con una vida media de 24-36 horas y alivio del dolor que dura 8-12 horas. Como otros opioides, la metadona activa el receptor mu-opioide, pero también tiene efectos adicionales en el cerebro, como bloquear los receptores NMDA y reducir la recaptación de serotonina y norepinefrina. Estas acciones pueden ayudar a mejorar la recuperación reduciendo la sensibilidad al dolor, previniendo la tolerancia al medicamento con efectos eufóricos, previniendo la hiperalgesia inducida por opioides y la tolerancia a los opioides. Una investigación estudió el impacto de la metadona en el dolor postquirúrgico persistente y crónico en un pequeño ensayo controlado aleatorizado (ECA) con 66 pacientes. Los participantes fueron aleatorizados para recibir una única dosis intravenosa intraoperatoria de metadona (0,2 mg/kg) o hidromorfona intravenosa (2 mg). La metadona no solo redujo la incidencia de dolor postquirúrgico en el grupo de estudio, sino también el porcentaje de pacientes que requirieron analgésicos opioides a los tres meses (10 frente a 41%), sugiriendo un efecto protector contra el consumo prolongado de opioides. Datos piloto de otra investigación que utilizó metadona oral preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca mostraron una reducción en el consumo de morfina postoperatoria en las primeras 24 horas. Si se reduce el dolor agudo postoperatorio, el desarrollo de dolor crónico también puede disminuir, así como la necesidad de terapia prolongada con opioides, dependencia y abuso.

Aunque la metadona proporciona analgesia efectiva para cirugías mayores, se necesita una evaluación de seguridad exhaustiva de la metadona intravenosa perioperatoria. Un gran estudio retrospectivo de 1.478 pacientes después de cirugía mayor de fusión espinal que recibieron metadona IV (0,13 mg/kg) junto con otros analgésicos, incluyendo lidocaína, ketamina e hidromorfona, observó depresión respiratoria en un tercio de los pacientes e hipoxia en casi el 80%. Otras preocupaciones incluyen una incidencia de casi el 60% de prolongación del QTc electrocardiográfico y el 1,1% experimentó infarto de miocardio (IM) postoperatorio. Sin embargo, hay datos limitados sobre el impacto de una única dosis perioperatoria de metadona en la prolongación del QTc. Complicaciones potenciales adicionales como la depresión respiratoria requieren mayor investigación.

Si se demuestra segura y efectiva, la terapia del dolor postoperatorio con metadona podría ofrecer una estrategia simple y práctica para mejorar los resultados a largo plazo en esta población de alto riesgo sometida a cirugía de columna. Esta investigación evaluará la seguridad y eficacia del tratamiento postoperatorio con metadona en pacientes sometidos a cirugía de columna y los efectos de ahorro de opioides de la metadona a los 3 meses después de la cirugía.