Methadon w celu redukcji przewlekłego stosowania opioidów po poważnych operacjach kręgosłupa: Badanie pilotażowe wykonalności MEND (MEND)

Centra Kontroli i Prewencji Chorób raportują niemal 10-krotny wzrost liczby zgonów z powodu wszystkich rodzajów przedawkowania narkotyków w ciągu ostatnich 20 lat, w tym 82 000 zgonów, które wystąpiły tylko w 2022 roku. Lekowe opioidy na receptę przyczyniają się do zgonów z przedawkowania. W rzeczywistości, prawie 294 000 osób w USA zmarło z powodu przedawkowania narkotyków obejmującego leki opioidowe na receptę między 1999 a 2022 rokiem - co stanowi 4-krotny wzrost zgonów z przedawkowania leków na receptę. Operacja jest często pierwszym kontaktem z lekami opioidowymi dla wielu pacjentów. Silny ból po operacji wymaga silnych leków opioidowych, które kontrolują ból, ale niosą ryzyko długotrwałej zależności od opioidów. Długotrwałe stosowanie i nadużywanie opioidów może prowadzić do uzależnienia od opioidów, przedawkowania, a nawet śmierci.

Pacjenci poddawani operacji kręgosłupa doświadczają silnego bólu pleców pooperacyjnego bezpośrednio po operacji, co wymaga leczenia silnymi lekami opioidowymi. Silny ból w ciągu pierwszych 1-3 dni po operacji często rozwija się w przewlekły ból pleców, co zwiększa ryzyko długotrwałego stosowania i nadużywania opioidowych leków na receptę. Co ważne, w porównaniu ze wszystkimi innymi procedurami chirurgicznymi, operacje pleców i kręgosłupa są związane z najwyższym ryzykiem długotrwałego stosowania i nadużywania opioidowych leków na receptę. Z pewnością, przewlekły ból pleców wymaga stosowania opioidów u około 50% pacjentów w trzy miesiące po operacji, 40% w sześć miesięcy, 30% w rok i 17% w dwa lata. Istnieje również obciążenie finansowe. W ciągu ostatnich 10 lat roczne wydatki na opioidowe leki na receptę na ból po operacjach związanych z kręgosłupem wzrosły o 660% z 246 milionów dolarów w 1997 roku do 1,9 miliarda dolarów w 2006 roku. Miesięczne bezpośrednie i pośrednie koszty związane z leczeniem uporczywego i przewlekłego bólu pleców pooperacyjnego wyniosły średnio 3 455 USD na pacjenta. Te dane wskazują, że potrzebne są nowe podejścia zapewniające skuteczne, długotrwałe i bezpieczne leczenie bólu pooperacyjnego po złożonych operacjach kręgosłupa, przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka uporczywego i przewlekłego bólu pooperacyjnego oraz przedłużonego stosowania opioidów i redukcji kosztów.

Wielokrotne randomizowane badania kliniczne u pacjentów poddawanych różnym procedurom chirurgicznym wykazały, że dooperacyjna metadon znacząco zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w porównaniu z opioidami o krótszym czasie działania. Metadon jest unikalnym długodziałającym lekiem opioidowym, który wykazuje szybki początek działania i przedłużony czas działania z okresem półtrwania 24-36 godzin i ulgą w bólu trwającą 8-12 godzin. Podobnie jak inne opioidy, metadon aktywuje receptor μ-opioidowy, ale ma również dodatkowe efekty na mózg, takie jak blokowanie receptorów NMDA i zmniejszanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Działania te mogą pomóc w poprawie rekonwalescencji poprzez zmniejszenie wrażliwości na ból, zapobieganie tolerancji na lek z efektami euforycznymi, zapobieganie hiperalgezji wywołanej opioidami i tolerancji na opioidy. Jedno badanie przeanalizowało wpływ metadonu na uporczywy i przewlekły ból pooperacyjny w małym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) z 66 pacjentami. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do otrzymania pojedynczej dożylnej dawki metadonu (0,2 mg/kg) lub dożylnej hydromorfonu (2 mg). Metadon nie tylko zmniejszył częstość występowania bólu pooperacyjnego w grupie badanej, ale także odsetek pacjentów, którzy wymagali opioidowych leków przeciwbólowych w trzy miesiące (10 wobec 41%), sugerując efekt ochronny przed przedłużonym spożyciem opioidów. Dane pilotażowe z innego badania wykorzystującego przedoperacyjny doustny metadon u pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej wykazały zmniejszenie zużycia morfiny pooperacyjnej w ciągu pierwszych 24 godzin. Jeśli ostry ból pooperacyjny jest zmniejszony, rozwój przewlekłego bólu może również zmniejszyć się, podobnie jak potrzeba długotrwałej terapii opioidami, zależności i nadużywania.

Chociaż metadon zapewnia skuteczne działanie przeciwbólowe w przypadku poważnych operacji, konieczna jest dokładna ocena bezpieczeństwa okołooperacyjnego dożylnego metadonu. Duże badanie retrospektywne 1478 pacjentów po poważnej operacji fuzji kręgosłupa, którzy otrzymali dożylny metadon (0,13 mg/kg) wraz z innymi lekami przeciwbólowymi, w tym lidokainą, ketaminą i hydromorfonem, odnotowało depresję oddechową u jednej trzeciej pacjentów i niedotlenienie u prawie 80%. Inne obawy obejmują niemal 60% częstość wydłużenia odstępu QTc w elektrokardiogramie i 1,1% doświadczyło zawału mięśnia sercowego (MI) pooperacyjnie. Jednak istnieją ograniczone dane na temat wpływu pojedynczej dawki okołooperacyjnej metadonu na wydłużenie QTc. Dodatkowe potencjalne powikłania, takie jak depresja oddechowa, wymagają dalszych badań.

Jeśli okaże się bezpieczny i skuteczny, terapia bólu pooperacyjnego z metadonem mogłaby zaoferować prostą, praktyczną strategię poprawy długoterminowych wyników w tej wysokiego ryzyka populacji poddawanej operacji kręgosłupa. To badanie zbada bezpieczeństwo i skuteczność leczenia metadonem pooperacyjnym u pacjentów poddawanych operacji kręgosłupa oraz oszczędzające opioidy efekty metadonu w 3 miesiące po operacji.