Metadona para Reduzir o Uso Crónico de Opioides Após Cirurgia Maior à Coluna Vertebral: O Estudo Piloto de Viabilidade MEND (MEND)

Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças relatam um aumento de quase 10 vezes no número de mortes por todos os tipos de overdose de drogas nos últimos 20 anos, incluindo 82.000 mortes que ocorreram apenas em 2022. Os medicamentos opioides prescritos contribuem para as mortes por overdose de drogas. De facto, quase 294.000 pessoas nos EUA morreram de overdose de drogas envolvendo medicamentos opioides prescritos entre 1999 e 2022 - um aumento de 4 vezes nas mortes por overdose de medicamentos prescritos. A cirurgia é frequentemente a primeira exposição a medicamentos opioides para muitos doentes. A dor intensa após a cirurgia requer medicamentos opioides potentes que controlam a dor, mas incluem o risco de dependência prolongada de opioides. O uso e abuso prolongado de opioides pode levar à dependência de opioides, overdose e até morte.

Os doentes submetidos a cirurgia da coluna vertebral experienciam dor nas costas pós-operatória severa imediatamente após a cirurgia, que requer tratamento com medicamentos opioides potentes. A dor intensa nos primeiros 1 a 3 dias após a cirurgia desenvolve-se frequentemente em dor crónica nas costas, o que aumenta o risco de uso prolongado e abuso de medicamentos opioides prescritos. Importante, comparado com todos os outros procedimentos cirúrgicos, a cirurgia das costas e coluna vertebral está associada ao maior risco de uso prolongado e abuso de medicamentos opioides prescritos. Certamente, a dor crónica nas costas requer uso de opioides em aproximadamente 50% dos doentes aos três meses após a cirurgia, 40% aos seis meses, 30% a um ano e 17% aos dois anos. Existe também um encargo financeiro. Nos últimos 10 anos, as despesas anuais com opioides prescritos para dor após cirurgia relacionada com a coluna vertebral aumentaram 660% de 246 milhões de dólares em 1997 para 1,9 mil milhões de dólares em 2006. Os custos diretos e indiretos mensais associados ao tratamento da dor nas costas persistente e crónica pós-operatória totalizaram em média 3.455 dólares americanos por doente. Estes dados indicam que são necessárias novas abordagens que forneçam tratamento eficaz, duradouro e seguro da dor pós-operatória após cirurgia complexa da coluna vertebral, enquanto reduzem o risco de dor pós-operatória persistente e crónica e uso prolongado de opioides e reduzem os custos.

Múltiplos ensaios clínicos randomizados em doentes submetidos a uma variedade de procedimentos cirúrgicos demonstraram que a metadona intraoperatória reduz significativamente as necessidades de analgésicos pós-operatórios no período pós-operatório imediato, em comparação com opioides de ação mais curta. A metadona é um medicamento opioide de ação prolongada único que demonstra início rápido e duração de ação prolongada com uma meia-vida de 24-36 horas e alívio da dor durando 8-12 horas. Como outros opioides, a metadona ativa o recetor mu-opioide, mas também tem efeitos adicionais no cérebro, como bloquear os recetores NMDA e reduzir a recaptação de serotonina e norepinefrina. Estas ações podem ajudar a melhorar a recuperação, reduzindo a sensibilidade à dor, prevenindo a tolerância ao medicamento com efeitos eufóricos, prevenindo a hiperalgesia induzida por opioides e a tolerância aos opioides. Uma investigação estudou o impacto da metadona na dor pós-cirúrgica persistente e crónica num pequeno ensaio controlado randomizado (ECR) com 66 doentes. Os participantes foram randomizados para receber uma única dose intravenosa intraoperatória de metadona (0,2 mg/kg) ou hidromorfona intravenosa (2 mg). A metadona não só reduziu a incidência de dor pós-cirúrgica no grupo de estudo, mas também a percentagem de doentes que necessitaram de analgésicos opioides aos três meses (10 versus 41%), sugerindo um efeito protetor contra o consumo prolongado de opioides. Dados piloto de outra investigação usando metadona oral pré-operatória em doentes submetidos a cirurgia cardíaca mostraram redução no consumo de morfina pós-operatória nas primeiras 24 horas. Se a dor aguda pós-operatória for reduzida, o desenvolvimento de dor crónica também pode diminuir, assim como a necessidade de terapia prolongada com opioides, dependência e abuso.

Embora a metadona forneça analgesia eficaz para cirurgia maior, é necessária uma avaliação de segurança completa da metadona intravenosa perioperatória. Um grande estudo retrospetivo de 1.478 doentes após cirurgia maior de fusão da coluna vertebral que receberam metadona IV (0,13 mg/kg) juntamente com outros analgésicos, incluindo lidocaína, cetamina e hidromorfona, notou depressão respiratória em um terço dos doentes e hipóxia em quase 80%. Outras preocupações incluem uma incidência de quase 60% de prolongamento do QTc eletrocardiográfico e 1,1% experienciaram enfarte do miocárdio (EM) pós-operatório. No entanto, existem dados limitados sobre o impacto de uma única dose perioperatória de metadona no prolongamento do QTc. Complicações potenciais adicionais, como depressão respiratória, requerem mais investigação.

Se comprovada segura e eficaz, a terapia da dor pós-operatória com metadona poderia oferecer uma estratégia simples e prática para melhorar os resultados a longo prazo nesta população de alto risco submetida a cirurgia da coluna vertebral. Esta investigação avaliará a segurança e eficácia do tratamento pós-operatório com metadona em doentes submetidos a cirurgia da coluna vertebral e os efeitos poupadores de opioides da metadona aos 3 meses após a cirurgia.