Methadon om Chronisch Opioïdegebruik na Grote Ruggenoperaties te Verminderen: De MEND Pilot Haalbaarheidsstudie (MEND)

De Centers for Disease Control and Prevention melden een bijna 10-voudige toename van het aantal sterfgevallen door alle soorten overdosis drugs in de afgelopen 20 jaar, waaronder 82.000 sterfgevallen die alleen al in 2022 plaatsvonden. Voorgeschreven opioïde medicijnen dragen bij aan sterfgevallen door overdosis drugs. In feite stierven bijna 294.000 mensen in de VS tussen 1999 en 2022 aan een overdosis drugs waarbij voorgeschreven opioïde medicijnen betrokken waren - een 4-voudige toename van sterfgevallen door overdosis voorgeschreven medicijnen. Chirurgie is vaak de eerste blootstelling aan opioïde medicijnen voor veel patiënten. Ernstige pijn na een operatie vereist krachtige opioïde medicijnen die pijn onder controle houden, maar brengt het risico op langdurige opioïdeafhankelijkheid met zich mee. Langdurig opioïdegebruik en misbruik kunnen leiden tot opioïdeverslaving, overdosis en zelfs de dood.

Patiënten die een ruggenoperatie ondergaan, ervaren onmiddellijk na de operatie ernstige postoperatieve rugpijn, die behandeling met krachtige opioïde medicijnen vereist. Ernstige pijn in de eerste 1 tot 3 dagen na de operatie ontwikkelt zich vaak tot chronische rugpijn, wat het risico op langdurig gebruik en misbruik van voorgeschreven opioïde medicijnen verhoogt. Belangrijk is dat, vergeleken met alle andere chirurgische ingrepen, rug- en wervelkolomoperaties geassocieerd worden met het hoogste risico op langdurig gebruik en misbruik van voorgeschreven opioïde medicijnen. Zeker, chronische rugpijn vereist opioïdegebruik bij ongeveer 50% van de patiënten drie maanden na de operatie, 40% na zes maanden, 30% na één jaar en 17% na twee jaar. Er bestaat ook een financiële last. In de afgelopen 10 jaar zijn de jaarlijkse uitgaven voor voorgeschreven opioïden voor pijn na ruggerelateerde operaties met 660% gestegen, van $246 miljoen in 1997 tot $1,9 miljard in 2006. Maandelijkse directe en indirecte kosten verbonden aan de behandeling van postoperatieve aanhoudende en chronische rugpijn bedroegen gemiddeld US $3.455 per patiënt. Deze gegevens geven aan dat nieuwe benaderingen nodig zijn die effectieve, langdurige en veilige behandeling van postoperatieve pijn na complexe ruggenoperatie bieden, terwijl het risico op aanhoudende en chronische postoperatieve pijn en langdurig opioïdegebruik wordt verminderd en de kosten worden verlaagd.

Meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken bij patiënten die verschillende chirurgische ingrepen ondergingen, hebben aangetoond dat intraoperatieve methadon de postoperatieve behoefte aan pijnstillers in de onmiddellijke postoperatieve periode significant vermindert, vergeleken met kortwerkende opioïden. Methadon is een unieke langwerkende opioïde medicatie die een snelle werking en langdurige duur van actie vertoont met een halfwaardetijd van 24-36 uur en pijnverlichting die 8-12 uur aanhoudt. Net als andere opioïden activeert methadon de mu-opioïde receptor, maar het heeft ook aanvullende effecten op de hersenen, zoals het blokkeren van NMDA-receptoren en het verminderen van de heropname van serotonine en norepinefrine. Deze acties kunnen helpen bij het verbeteren van het herstel door pijngevoeligheid te verminderen, tolerantie voor de medicatie met euforische effecten te voorkomen, en opioïde-geïnduceerde hyperalgesie en opioïdetolerantie te voorkomen. Eén onderzoek bestudeerde de impact van methadon op aanhoudende en chronische postoperatieve pijn in een kleine gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) met 66 patiënten. Deelnemers werden willekeurig toegewezen om ofwel een enkele intraoperatieve intraveneuze dosis methadon (0,2 mg/kg) of intraveneus hydromorfon (2 mg) te krijgen. Methadon verminderde niet alleen de incidentie van postoperatieve pijn in de studie groep, maar ook het percentage patiënten dat na drie maanden opioïde pijnstillers nodig had (10 versus 41%), wat suggereert dat het een beschermend effect heeft tegen langdurig opioïdegebruik. Pilotgegevens van een ander onderzoek met preoperatief oraal methadon bij patiënten die een hartoperatie ondergingen, toonden een vermindering van de postoperatieve morfineconsumptie in de eerste 24 uur. Als acute postoperatieve pijn wordt verminderd, kan de ontwikkeling van chronische pijn ook afnemen, evenals de behoefte aan langdurige opioïdetherapie, afhankelijkheid en misbruik.

Hoewel methadon effectieve analgesie biedt voor grote chirurgie, is een grondige veiligheidsbeoordeling van perioperatieve intraveneuze methadon nodig. Een grote retrospectieve studie van 1.478 patiënten na grote wervelfusie-operaties die IV methadon (0,13 mg/kg) kregen samen met andere pijnstillers, waaronder lidocaïne, ketamine en hydromorfon, noteerde ademhalingsdepressie bij een derde van de patiënten en hypoxie bij bijna 80%. Andere zorgen omvatten een bijna 60% incidentie van elektrocardiografische QTc-verlenging en 1,1% ervoer postoperatief een myocardinfarct (MI). Er zijn echter beperkte gegevens over de impact van een enkele perioperatieve dosis methadon op QTc-verlenging. Aanvullende potentiële complicaties zoals ademhalingsdepressie vereisen verder onderzoek.

Indien bewezen veilig en effectief, zou postoperatieve pijnbehandeling met methadon een eenvoudige, praktische strategie kunnen bieden om de langetermijnresultaten te verbeteren in deze hoogrisicopopulatie die een ruggenoperatie ondergaat. Dit onderzoek zal de veiligheid en effectiviteit van postoperatieve methadonbehandeling bij patiënten die een ruggenoperatie ondergaan en de opioïdebesparende effecten van methadon 3 maanden na de operatie bestuderen.