Metadon a Krónikus Opioidhasználat Csökkentésére Nagy Műtéti Gerincműtétek után: A MEND Pilot Megvalósíthatósági Tanulmány (MEND)

A Járványügyi Ellenőrzési és Megelőzési Központok jelentése szerint az elmúlt 20 évben az összes típusú drog-túladagolásból származó halálesetek száma közel 10-szeresére nőtt, beleértve a 2022-ben egyedül előfordult 82 000 halálesetet. A vényköteles opioid gyógyszerek hozzájárulnak a drog-túladagolásos halálozásokhoz. Valójában az Egyesült Államokban közel 294 000 ember halt meg vényköteles opioid gyógyszereket érintő drog-túladagolásban 1999 és 2022 között - ez a vényköteles gyógyszertúladagolásos halálozások 4-szeres növekedését jelenti. A műtét gyakran az első opioid gyógyszerrel való érintkezés sok beteg számára. A műtét utáni súlyos fájdalom erős opioid gyógyszereket igényel, amelyek kontrollálják a fájdalmat, de magukban hordozzák a hosszú távú opioid-függőség kockázatát. A hosszú távú opioid használat és visszaélés opioid függőséghez, túladagoláshoz és akár halálhoz is vezethet.

A gerincműtéten átesett betegek azonnal a műtét után súlyos műtét utáni hátfájdalmat tapasztalnak, amely erős opioid gyógyszerekkel való kezelést igényel. A műtét utáni első 1-3 napban jelentkező súlyos fájdalom gyakran krónikus hátfájdalommá fejlődik, ami növeli a vényköteles opioid gyógyszerek hosszú távú használatának és visszaélésének kockázatát. Fontos megjegyezni, hogy az összes egyéb műtéti eljárással összehasonlítva a hát- és gerincműtét kapcsolódik a legnagyobb kockázathoz a vényköteles opioid gyógyszerek hosszú távú használatában és visszaélésében. Bizonyára a krónikus hátfájdalom opioid használatot igényel körülbelül a betegek 50%-ánál három hónappal a műtét után, 40%-ánál hat hónappal, 30%-ánál egy évvel és 17%-ánál két évvel később. Pénzügyi terhet is jelent. Az elmúlt 10 évben az éves vényköteles opioid kiadások a gerinccel kapcsolatos műtét utáni fájdalomra 660%-kal növekedtek 246 millió dollárról 1997-ben 1,9 milliárd dollárra 2006-ban. A műtét utáni perzisztens és krónikus hátfájdalom kezeléséhez kapcsolódó havi közvetlen és közvetett költségek átlagosan 3455 amerikai dollárt tettek ki betegenként. Ezek az adatok azt jelzik, hogy új megközelítésekre van szükség, amelyek hatékony, tartós és biztonságos kezelést nyújtanak a komplex gerincműtét utáni fájdalomra, miközben csökkentik a perzisztens és krónikus műtét utáni fájdalom kockázatát, valamint a hosszabbított opioid használatot és csökkentik a költségeket.

Számos randomizált klinikai vizsgálat különböző műtéten átesett betegekben kimutatta, hogy az intraoperatív metadon szignifikánsan csökkenti a műtét utáni fájdalomcsillapító igényt a közvetlenül műtét utáni időszakban a rövidebb hatású opioidokhoz képest. A metadon egy egyedi hosszú hatású opioid gyógyszer, amely gyors hatáskezdettel és hosszú hatásidejű, 24-36 órás felezési idővel és 8-12 óráig tartó fájdalomcsillapítással rendelkezik. Más opioidokhoz hasonlóan a metadon aktiválja a mu-opioid receptorokat, de emellett további hatásai vannak az agyra, mint például az NMDA receptorok blokkolása és a szerotonin és noradrenalin visszavételének csökkentése. Ezek a hatások segíthetnek a felépülés javításában a fájdalomérzékenység csökkentésével, a gyógyszerhez való tolerancia kialakulásának megelőzésével eufórikus hatások mellett, az opioid által kiváltott hiperalgézia és opioid tolerancia megelőzésével. Egy vizsgálat tanulmányozta a metadon hatását a perzisztens és krónikus műtét utáni fájdalomra egy kis randomizált kontrollált vizsgálatban (RCT) 66 beteggel. A résztvevők randomizálva kaptak vagy egyetlen intraoperatív intravénás metadon adagot (0,2 mg/kg) vagy intravénás hidromorfont (2 mg). A metadon nemcsak csökkentette a műtét utáni fájdalom előfordulását a vizsgálati csoportban, hanem a betegek azon százalékát is, akik három hónap után opioid fájdalomcsillapítókat igényeltek (10 versus 41%), ami védőhatásra utal a hosszabbított opioid fogyasztás ellen. Egy másik vizsgálat próbaadatai, amelyek preoperatív szájon át adott metadont alkalmaztak szívműtéten áteső betegekben, csökkent műtét utáni morfium fogyasztást mutattak az első 24 órában. Ha a műtét utáni akut fájdalom csökken, a krónikus fájdalom kialakulása is csökkenhet, valamint a hosszú távú opioid terápia, függőség és visszaélés iránti igény is.

Bár a metadon hatékony fájdalomcsillapítást nyújt nagyobb műtétekhez, szükség van a perioperatív intravénás metadon alapos biztonsági értékelésére. Egy nagy retrospektív vizsgálat 1478 beteggel nagyobb gerincfúziós műtét után, akik intravénás metadont kaptak (0,13 mg/kg) egyéb fájdalomcsillapítókkal együtt, beleértve lidokaint, ketamint és hidromorfont, légzésdepressziót jegyeztek fel a betegek egyharmadánál és hipoxiát közel 80%-uknál. Egyéb aggodalmak közé tartozik a közel 60%-os elektrokardiográfiás QTc meghosszabbodás előfordulása és 1,1%-uknál myocardialis infarctus (MI) a műtét után. Azonban korlátozott adat áll rendelkezésre egyetlen perioperatív metadon adag QTc meghosszabbodásra gyakorolt hatásáról. További potenciális szövődmények, mint például a légzésdepresszió további vizsgálatot igényel.

Ha biztonságosnak és hatékonynak bizonyul, a műtét utáni fájdalomterápia metadonnal egyszerű, gyakorlatias stratégiát kínálhat a hosszú távú eredmények javítására ezen a gerincműtéten áteső magas kockázatú populációban. Ez a vizsgálat értékelni fogja a műtét utáni metadon kezelés biztonságosságát és hatékonyságát gerincműtéten áteső betegekben, valamint a metadon opioid-megtakarító hatásait a műtét utáni 3. hónapban.