Metadon för att Minska Kronisk Opioidanvändning Efter Stora Ryggoperationer: MEND Pilotstudie för Genomförbarhet (MEND)

Centers for Disease Control and Prevention rapporterar en nästan 10-faldig ökning av antalet dödsfall på grund av alla typer av drogöverdos under de senaste 20 åren, inklusive 82 000 dödsfall som inträffade under 2022 ensamt. Receptbelagda opioida läkemedel bidrar till dödsfall på grund av drogöverdos. Faktum är att nästan 294 000 personer i USA dog av en drogöverdos som involverade receptbelagda opioida läkemedel mellan 1999 och 2022 - en 4-faldig ökning av dödsfall på grund av receptbelagda drogöverdos. Kirurgi är ofta den första exponeringen för opioida läkemedel för många patienter. Svår smärta efter kirurgi kräver kraftfulla opioida läkemedel som kontrollerar smärtan men inkluderar risk för långvarig opiatberoende. Långvarig användning och missbruk av opioider kan leda till opiatberoende, överdos och till och med död.

Patienter som genomgår ryggkirurgi upplever svår postoperativ ryggsmärta omedelbart efter operationen, vilket kräver behandling med kraftfulla opioida läkemedel. Svår smärta under de första 1 till 3 dagarna efter operationen utvecklas ofta till kronisk ryggsmärta, vilket ökar risken för långvarig användning och missbruk av receptbelagda opioida läkemedel. Viktigt är att jämfört med alla andra kirurgiska ingrepp är rygg- och ryggradskirurgi förknippad med den högsta risken för långvarig användning och missbruk av receptbelagda opioida läkemedel. Säkert kräver kronisk ryggsmärta opioidanvändning hos cirka 50 % av patienterna vid tre månader efter operationen, 40 % vid sex månader, 30 % vid ett år och 17 % vid två år. En ekonomisk börda finns också. Under de senaste 10 åren ökade de årliga utgifterna för receptbelagda opioider för smärta efter ryggrelaterad kirurgi med 660 % från 246 miljoner dollar 1997 till 1,9 miljarder dollar 2006. Månatliga direkta och indirekta kostnader förknippade med behandlingen av postoperativ ihållande och kronisk ryggsmärta uppgick i genomsnitt till 3 455 USD per patient. Dessa data indikerar att nya tillvägagångssätt som ger effektiv, långvarig och säker behandling av postoperativ smärta efter komplex ryggkirurgi samtidigt som risken för ihållande och kronisk postoperativ smärta och förlängd opioidanvändning minskar och kostnaderna reduceras behövs.

Flera randomiserade kliniska prövningar hos patienter som genomgår olika kirurgiska ingrepp har visat att intraoperativ metadon signifikant minskar postoperativa smärtlindringskrav under den omedelbara postoperativa perioden, jämfört med kortverkande opioider. Metadon är ett unikt långverkande opioida läkemedel som uppvisar snabb insättning och långvarig verkan med en halveringstid på 24-36 timmar och smärtlindring som varar 8-12 timmar. Liksom andra opioider aktiverar metadon mu-opioidreceptorn, men det har också ytterligare effekter på hjärnan, såsom att blockera NMDA-receptorer och minska återupptaget av serotonin och noradrenalin. Dessa åtgärder kan hjälpa till att förbättra återhämtningen genom att minska smärtkänsligheten, förhindra tolerans mot läkemedlet med euforiska effekter, förhindra opioidinducerad hyperalgesi och opioidtolerans. En undersökning studerade effekten av metadon på ihållande och kronisk postoperativ smärta i en liten randomiserad kontrollerad studie (RCT) med 66 patienter. Deltagarna randomiserades till att antingen få en enda intraoperativ intravenös dos metadon (0,2 mg/kg) eller intravenös hydromorfon (2 mg). Metadon minskade inte bara incidensen av postoperativ smärta i studiegruppen. ut också andelen patienter som krävde opioida smärtstillande medel vid tre månader (10 mot 41 %), vilket tyder på en skyddande effekt mot förlängd opioidkonsumtion. Pilotdata från en annan undersökning som använde preoperativ oral metadon hos patienter som genomgick hjärtkirurgi visade minskning av postoperativ morfinförbrukning under de första 24 timmarna. Om akut postoperativ smärta minskas kan utvecklingen av kronisk smärta också minska, liksom behovet av långvarig opioiderapi, beroende och missbruk.

Även om metadon ger effektiv analgeesi för stor kirurgi behövs en noggrann säkerhetsbedömning av perioperativ intravenös metadon. En stor retrospektiv studie av 1 478 patienter efter stor ryggfusionskirurgi som fick IV-metadon (0,13 mg/kg) tillsammans med andra smärtstillande medel, inklusive lidokain, ketamin och hydromorfon, noterade andningsdepression hos en tredjedel av patienterna och hypoxi hos nästan 80 %. Andra bekymmer inkluderar en nästan 60 % incidens av elektrokardiografisk QTc-förlängning och 1,1 % drabbades av hjärtinfarkt (MI) postoperativt. Det finns dock begränsad data om effekten av en enda perioperativ dos metadon på QTc-förlängning. Ytterligare potentiella komplikationer som andningsdepression kräver ytterligare undersökning.

Om det visar sig vara säkert och effektivt kan postoperativ smärtterapi med metadon erbjuda en enkel, praktisk strategi för att förbättra långsiktiga resultat i denna högriskpopulation som genomgår ryggkirurgi. Denna undersökning kommer att undersöka säkerheten och effektiviteten av postoperativ metadonbehandling hos patienter som genomgår ryggkirurgi och de opioidbesparande effekterna av metadon vid 3 månader efter operationen.