Metadone per Ridurre l'Uso Cronico di Oppioidi Dopo un Intervento Chirurgico Maggiore alla Colonna Vertebrale: Lo Studio Pilota di Fattibilità MEND (MEND)

I Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie riportano un aumento di quasi 10 volte del numero di decessi per overdose da tutti i tipi di droga negli ultimi 20 anni, inclusi 82.000 decessi verificatisi nel solo 2022. I farmaci oppioidi da prescrizione contribuiscono ai decessi per overdose. Infatti, quasi 294.000 persone negli Stati Uniti sono morte per overdose da farmaci che coinvolgono oppioidi da prescrizione tra il 1999 e il 2022 - un aumento di 4 volte dei decessi per overdose da farmaci da prescrizione. La chirurgia è spesso la prima esposizione ai farmaci oppioidi per molti pazienti. Il dolore severo dopo l'intervento chirurgico richiede potenti farmaci oppioidi che controllano il dolore ma includono il rischio di dipendenza a lungo termine dagli oppioidi. L'uso e l'abuso a lungo termine di oppioidi può portare a dipendenza da oppioidi, overdose e persino morte.

I pazienti sottoposti a chirurgia spinale sperimentano un forte dolore postoperatorio alla schiena immediatamente dopo l'intervento, che richiede un trattamento con potenti farmaci oppioidi. Il dolore severo nei primi 1-3 giorni dopo l'intervento spesso si sviluppa in dolore cronico alla schiena, il che aumenta il rischio di uso e abuso a lungo termine di farmaci oppioidi da prescrizione. È importante sottolineare che, rispetto a tutti gli altri interventi chirurgici, la chirurgia della schiena e della colonna vertebrale è associata al più alto rischio di uso e abuso a lungo termine di farmaci oppioidi da prescrizione. Certamente, il dolore cronico alla schiena richiede l'uso di oppioidi in circa il 50% dei pazienti a tre mesi dall'intervento, il 40% a sei mesi, il 30% a un anno e il 17% a due anni. Esiste anche un onere finanziario. Negli ultimi 10 anni, le spese annuali per gli oppioidi da prescrizione per il dolore dopo la chirurgia spinale sono aumentate del 660%, da 246 milioni di dollari nel 1997 a 1,9 miliardi di dollari nel 2006. I costi mensili diretti e indiretti associati al trattamento del dolore postoperatorio persistente e cronico alla schiena hanno totalizzato una media di 3.455 dollari USA per paziente. Questi dati indicano che sono necessari nuovi approcci che forniscano un trattamento efficace, duraturo e sicuro del dolore postoperatorio dopo chirurgia spinale complessa, riducendo al contempo il rischio di dolore postoperatorio persistente e cronico, l'uso prolungato di oppioidi e i costi.

Numerosi studi clinici randomizzati su pazienti sottoposti a vari interventi chirurgici hanno dimostrato che la metadone intraoperatoria riduce significativamente le necessità di analgesici postoperatori nel periodo postoperatorio immediato, rispetto agli oppioidi a breve durata d'azione. La metadone è un farmaco oppioide a lunga durata d'azione unico che dimostra un rapido inizio e una prolungata durata d'azione con un'emivita di 24-36 ore e un sollievo dal dolore che dura 8-12 ore. Come altri oppioidi, la metadone attiva il recettore mu-oppioide, ma ha anche effetti aggiuntivi sul cervello, come bloccare i recettori NMDA e ridurre il riassorbimento di serotonina e norepinefrina. Queste azioni possono aiutare a migliorare il recupero riducendo la sensibilità al dolore, prevenendo la tolleranza al farmaco con effetti euforizzanti, prevenendo l'iperalgesia indotta da oppioidi e la tolleranza agli oppioidi. Un'indagine ha studiato l'impatto della metadone sul dolore post-chirurgico persistente e cronico in un piccolo studio controllato randomizzato (RCT) con 66 pazienti. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere una singola dose intraoperatoria endovenosa di metadone (0,2 mg/kg) o idromorfone endovenoso (2 mg). La metadone non solo ha ridotto l'incidenza del dolore post-chirurgico nel gruppo di studio, ma anche la percentuale di pazienti che richiedeva analgesici oppioidi a tre mesi (10 contro 41%), suggerendo un effetto protettivo contro il consumo prolungato di oppioidi. I dati pilota di un'altra indagine che utilizzava metadone orale preoperatorio in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca hanno mostrato una riduzione del consumo di morfina postoperatoria nelle prime 24 ore. Se il dolore acuto postoperatorio è ridotto, anche lo sviluppo di dolore cronico può diminuire, così come la necessità di terapia oppioidea a lungo termine, dipendenza e abuso.

Sebbene la metadone fornisca un'analgesia efficace per la chirurgia maggiore, è necessaria una valutazione approfondita della sicurezza della metadone endovenosa perioperatoria. Un ampio studio retrospettivo su 1.478 pazienti dopo un'importante chirurgia di fusione spinale che hanno ricevuto metadone EV (0,13 mg/kg) insieme ad altri analgesici, inclusi lidocaina, ketamina e idromorfone, ha rilevato depressione respiratoria in un terzo dei pazienti e ipossia in quasi l'80%. Altre preoccupazioni includono un'incidenza di quasi il 60% di prolungamento dell'intervallo QTc all'elettrocardiogramma e l'1,1% ha subito un infarto miocardico (IM) postoperatorio. Tuttavia, ci sono dati limitati sull'impatto di una singola dose perioperatoria di metadone sul prolungamento del QTc. Ulteriori potenziali complicazioni come la depressione respiratoria richiedono ulteriori indagini.

Se dimostrata sicura ed efficace, la terapia del dolore postoperatorio con metadone potrebbe offrire una strategia semplice e pratica per migliorare gli esiti a lungo termine in questa popolazione ad alto rischio sottoposta a chirurgia spinale. Questa indagine valuterà la sicurezza e l'efficacia del trattamento postoperatorio con metadone in pazienti sottoposti a chirurgia spinale e gli effetti di risparmio di oppioidi della metadone a 3 mesi dall'intervento.