Метадон для снижения хронического использования опиоидов после обширных операций на позвоночнике: Пилотное исследование осуществимости MEND (MEND)

Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают о почти 10-кратном увеличении числа смертей от всех видов передозировки наркотиками за последние 20 лет, включая 82 000 смертей, произошедших только в 2022 году. Опиоидные лекарственные препараты по рецепту способствуют смертям от передозировки наркотиков. Фактически, почти 294 000 человек в США умерли от передозировки наркотиков с участием опиоидных лекарственных препаратов по рецепту в период с 1999 по 2022 год — 4-кратное увеличение смертей от передозировки рецептурных препаратов. Хирургическое вмешательство часто является первым контактом с опиоидными препаратами для многих пациентов. Сильная боль после операции требует применения мощных опиоидных препаратов, которые контролируют боль, но включают риск длительной опиоидной зависимости. Длительное использование и злоупотребление опиоидами может привести к опиоидной зависимости, передозировке и даже смерти.

Пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, испытывают сильную послеоперационную боль в спине сразу после операции, что требует лечения мощными опиоидными препаратами. Сильная боль в первые 1-3 дня после операции часто перерастает в хроническую боль в спине, что увеличивает риск длительного использования и злоупотребления рецептурными опиоидными препаратами. Важно отметить, что по сравнению со всеми другими хирургическими процедурами, операции на спине и позвоночнике связаны с самым высоким риском длительного использования и злоупотребления рецептурными опиоидными препаратами. Безусловно, хроническая боль в спине требует использования опиоидов примерно у 50% пациентов через три месяца после операции, 40% через шесть месяцев, 30% через год и 17% через два года. Существует также финансовое бремя. За последние 10 лет ежегодные расходы на рецептурные опиоиды для обезболивания после операций, связанных с позвоночником, увеличились на 660% с 246 миллионов долларов в 1997 году до 1,9 миллиарда долларов в 2006 году. Ежемесячные прямые и косвенные расходы, связанные с лечением послеоперационной постоянной и хронической боли в спине, составили в среднем 3455 долларов США на пациента. Эти данные указывают на то, что необходимы новые подходы, обеспечивающие эффективное, длительное и безопасное лечение послеоперационной боли после сложных операций на позвоночнике, одновременно снижая риск постоянной и хронической послеоперационной боли и длительного использования опиоидов, а также снижая затраты.

Множественные рандомизированные клинические испытания у пациентов, перенесших различные хирургические процедуры, продемонстрировали, что интраоперационное введение метадона значительно снижает потребность в послеоперационном обезболивании в непосредственном послеоперационном периоде по сравнению с опиоидами короткого действия. Метадон — это уникальный опиоидный препарат длительного действия, который демонстрирует быстрое начало и пролонгированную продолжительность действия с периодом полувыведения 24-36 часов и обезболивающим эффектом, длящимся 8-12 часов. Как и другие опиоиды, метадон активирует мю-опиоидный рецептор, но он также оказывает дополнительные эффекты на мозг, такие как блокирование NMDA-рецепторов и снижение обратного захвата серотонина и норадреналина. Эти действия могут помочь улучшить восстановление, снижая чувствительность к боли, предотвращая толерантность к препарату с эйфорическими эффектами, предотвращая опиоид-индуцированную гипералгезию и опиоидную толерантность. В одном исследовании изучалось влияние метадона на постоянную и хроническую послеоперационную боль в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с 66 пациентами. Участники были рандомизированы для получения либо однократной интраоперационной внутривенной дозы метадона (0,2 мг/кг), либо внутривенного гидроморфона (2 мг). Метадон не только снизил частоту послеоперационной боли в исследуемой группе, но и процент пациентов, которым требовались опиоидные анальгетики через три месяца (10 против 41%), что предполагает защитный эффект против длительного потребления опиоидов. Пилотные данные другого исследования с использованием предоперационного перорального метадона у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию, показали снижение потребления морфина в послеоперационном периоде в первые 24 часа. Если острая послеоперационная боль уменьшается, развитие хронической боли также может уменьшиться, как и потребность в длительной опиоидной терапии, зависимости и злоупотреблении.

Хотя метадон обеспечивает эффективную анальгезию при крупных операциях, необходима тщательная оценка безопасности периоперационного внутривенного введения метадона. Большое ретроспективное исследование 1478 пациентов после крупной операции спондилодеза, которые получали внутривенный метадон (0,13 мг/кг) вместе с другими анальгетиками, включая лидокаин, кетамин и гидроморфон, отметило угнетение дыхания у одной трети пациентов и гипоксию почти у 80%. Другие проблемы включают почти 60% частоту удлинения интервала QTc на ЭКГ и 1,1% случаев инфаркта миокарда (ИМ) в послеоперационном периоде. Однако имеются ограниченные данные о влиянии однократной периоперационной дозы метадона на удлинение интервала QTc. Дополнительные потенциальные осложнения, такие как угнетение дыхания, требуют дальнейшего исследования.

Если будет доказана безопасность и эффективность, послеоперационная обезболивающая терапия метадоном может предложить простую, практичную стратегию для улучшения долгосрочных результатов у этой группы высокого риска, переносящей операцию на позвоночнике. Это исследование изучит безопасность и эффективность послеоперационного лечения метадоном у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, и опиоид-сберегающие эффекты метадона через 3 месяца после операции.