単一ポートロボットシステムを用いた部分腎切除術における最適な外科的アプローチを検討する初のランダム化比較臨床試験：限局性腎細胞癌の管理を対象として (K3)

背景と理論的根拠 ロボット支援部分腎摘除術（RAPN）は、小さな限局性腎臓癌患者に対する標準的な治療法です。 この低侵襲手術により、外科医はできるだけ多くの健康な腎臓組織を温存しながら腫瘍を切除することができます。 しかし、欧州泌尿器科学会（EAU）と米国泌尿器科学会（AUA）の国際ガイドラインは、ランダム化比較試験によって直接比較されたことがないため、現時点ではRAPNに対する特定の患者体位や外科的アプローチを推奨していません。

従来、この手術は患者を横向きに寝かせた状態（標準側方アプローチとして知られる）で行われます。 この体位は腎臓への直接的なアクセスを可能にしますが、いくつかの欠点があります。 具体的には、準備に時間がかかり、側臥位は多くの麻酔学的欠点、特に呼吸機能への影響、術後の腰部と肩の疼痛の増加、神経や軟部組織への圧迫損傷（特に過体重や肥満の患者において）、および気管チューブや静脈ラインのずれと関連しています。

新しいアプローチである仰臥位前腹膜後アプローチ（SARA）が、最近シカゴのイリノイ大学のSimone Crivellaro教授のチームによって導入されました。 このアプローチでは、患者は仰向け（仰臥位）に寝かせられ、外科医は腹部側面の小さな切開から腎臓にアクセスし、前方から腹膜後腔に入ります。 この技術により、患者の体位設定がより迅速かつ安全になり、麻酔学的リスクが減少し、換気が改善され、術後疼痛の軽減により回復時間が短縮される可能性があります。

SARAアプローチは、新しいDa Vinci® Single Port（SP）ロボットシステムを使用して行われます。 このシステムにより、外科医は単一の進入点を通して複数のロボット器械を使用でき、精度を向上させ、侵襲を最小限に抑えます。 SARAは小規模な予備研究で有望な結果を示していますが、現在までのところ、RAPNにおけるSARAと従来の側方アプローチとの前向きランダム化比較は利用できません。

本研究は、手術効率、安全性、および回復転帰に関して2つの技術を比較する初のランダム化比較試験（RCT）となります。 最終的な目標は、国際ガイドラインに情報を提供し、ロボット腎臓手術のトレーニング基準を再定義する可能性のある高品質のエビデンスを生成することです。

研究目的

主要目的：

SARAアプローチと標準側方アプローチを用いて実施されたRAPNの転帰を、「トリフェクタ転帰」の達成に関して比較すること。トリフェクタ転帰は以下として定義されます：

• 術中 adverse events なし；
• 陰性（癌なし）の手術断端；
• 術後1日目の退院。

副次目的：

• 両アプローチを、3つの転帰のうち2つを達成した割合、およびトリフェクタを構成する各転帰ごとに個別に比較すること。
• 疼痛スコア、初回歩行時間、初回排ガス時間、鎮痛薬の総使用量、退院準備状態を含む術後回復を評価すること。
• 術後30日以内の合併症の発生率と重症度を比較すること。
• 総手術時間、虚血時間、出血量などの手術パラメータを比較すること。
• 腎機能回復（30日目のΔ eGFR）などの機能的転帰を分析すること。

研究デザイン これは、イタリアのミラノにあるASST Grande Ospedale Metropolitano Niguardaの泌尿器科で実施される前向き単施設ランダム化比較試験です。

適格な参加者は1:1で以下の2つの群のいずれかに無作為に割り付けられます：

• 群A（対照）：Da Vinci SPシステムを使用した標準側方アプローチ（経腹腔的または腹膜後的）。 患者は横向き（側臥位）に体位設定され、手術側を12-15°の角度で挙上します。 Da Vinci SPロボットシステムは、単一のアクセスポートを通じて経腹腔的または腹膜後的のいずれかでドッキングされます。 腫瘍は切除され、腎臓再建は標準的なRAPN手順に従って行われます。群B（実験）：Da Vinci SPシステムを使用した仰臥位前腹膜後アプローチ（SARA）。 患者は軽度のTrendelenburg傾斜（0°-10°）で仰向けに体位設定されます。 前方切開を通じて腹膜後腔が作成され、体位変更なしで腎臓への直接アクセスを提供します。 同じDa Vinci SPシステムと標準的な腎単位温存技術が使用されます。

両群は、周術期の麻酔、鎮痛、および術後管理に関して同一のプロトコルに従います。

無作為化シーケンスはコンピュータ生成され、患者登録後まで隠蔽されます。 両群は、ロボット手術における標準化された高度なトレーニングとDa Vinci SPシステムに対する特定の認定を受けた外科医によって手術されます。

研究全体は、術後1ヶ月のフォローアップを含め、約18ヶ月間続きます。

研究対象集団

包含基準：

• 年齢 ≥ 18歳；
• 単一、片側性、直径 ≤ 7 cmの原発性腎腫瘍（臨床病期 cT1）の存在；
• 全身性疾患またはリンパ節浸潤の証拠なし；
• Da Vinci SPプラットフォームを使用したロボット支援部分腎摘除術の適応；
• 署名入りのインフォームドコンセント。

除外基準：

• 年齢 < 18歳；
• インフォームドコンセントの拒否または提供不能；
• 腫瘍 > 7 cm、または腎盂システムまたはGerota筋膜への浸潤が疑われるもの；
• 単腎；
• 同一腎臓における過去の部分腎摘除術の病歴；
• 拡大リンパ節郭清を必要とする全身性疾患またはリンパ節転移の存在；
• 特定のアプローチを必要とする状態（例：複数の過去の腹部手術、馬蹄腎、腹部ストーマ）；
• Da Vinci® SPシステムの代わりにマルチポートロボットシステムの選択を必須または著しく適切にする状態（すなわち、腎臓の後上部に位置する腫瘍）の存在
• 術前CTスキャンの欠如；
• 慢性腎臓病ステージ5。

サンプルサイズと統計的方法 施設データに基づくと、トリフェクタ成功率は標準側方アプローチで20%、SARAアプローチで45%と予想されます。

この25%の差を100%の検出力（α=0.05、Fisherの正確検定）で検出するためには、124人の患者（各群62人）が必要です。

統計計画：統計は3つの分析ステップから構成され、統計分析および結果の報告と解釈に関する確立された推奨事項に従います。 第一に、収集されたすべての変数は適切な記述統計に提出されます。 連続変数は平均±標準偏差、または中央値と範囲によって記述されます。 カテゴリカルデータは絶対度数と相対度数表として記述されます。 連続変数の分布はShapiro-Wilk検定によってチェックされます。 第二に、主要エンドポイント（トリフェクタ達成率の測定）および副次エンドポイントは、サンプルサイズと検出力計算で前述したように、Fisherの正確検定によって評価されます。 初回排ガス時間と初回歩行時間は、Kaplan-Meier分析によって扱われます。 術後疼痛の重症度と術後鎮痛薬の総消費量、および術後の入院期間は、両側Studentのt検定、または両側Mann-WhitneyのU検定によって比較されます。 第三に、術後30日以内の adverse event の発生は、重症度で層別化されたカウントを比較することによって測定されます。 術後30日以内の adverse event の発生に関する比較は、適切な一般線形モデルに依存します。 すべての統計分析において、統計計算とグラフィックスのためのRソフトウェア環境（Rバージョン4.1.2；R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）が使用されます。

データ管理と品質管理 すべての患者データは、承認された研究チームのみがアクセス可能な安全な施設内REDCapデータベースを使用して前向きに収集されます。 各参加者には固有の匿名化コードが割り当てられます。 データ入力は、研究責任者の監督下で専任のデータマネージャーによって正確性と完全性が監視されます。

独立したモニターがデータの完全性を検証し、プロトコルとGood Clinical Practice（GCP）基準への遵守を確保します。

倫理的配慮 本研究は、ヘルシンキ宣言、Good Clinical Practiceガイドライン、およびイタリアの規制要件に従って実施されます。

ASST Niguardaの地域倫理委員会からの承認を得ました。 すべての患者は、研究の目的、手順、潜在的なリスク、および利益について口頭および文書による情報提供を受けます。 参加は自発的であり、臨床ケアに影響を与えることなくいつでも撤退が可能です。

標準的なCEおよびFDA承認の外科ツール（Da Vinci SPシステム）を超える実験的な薬剤やデバイスは使用されません。

施設の設備と支援 Niguarda病院の泌尿器科は、ヨーロッパで最も先進的なロボット手術センターの一つです。 3台のDa Vinci Xiプラットフォームと1台のDa Vinci SPプラットフォームを含む6つのロボットシステムを運用しています。

この部門は、国際的前立腺癌ガイドラインに現在含まれているRetzius温存ロボット根治的前立腺摘除術を含む、いくつかの世界初のロボット手術を開拓しました。 毎年、チームは150件以上のロボット部分腎摘除術と数千件の他のロボット手術を実施しています。

この試験は、データ収集と品質管理の費用をカバーするNiguarda泌尿器科協会（UAN）によって資金提供されています。

潜在的な利益とリスク 両群の患者は、利用可能な最も先進的なロボットプラットフォームを使用した低侵襲の標準治療を受けます。 この研究は、仰臥位アプローチが安全性を改善し、入院期間を短縮し、回復を促進できるかどうかを判断するのに役立つ可能性があります。

外科的および麻酔的リスクは、標準的なRAPNと同様であり、出血、感染、尿漏れ、または一時的な腎機能変化を含みます。 両技術は資格のある外科医によって行われる標準的な外科的選択肢であるため、研究参加による追加のリスクは予想されません。

成果普及計画 予備結果は、欧州泌尿器科学会（EAU）および米国泌尿器科学会（AUA）の年次総会で発表されます。

最終結果は、査読付き国際泌尿器科学雑誌に投稿されます。

研究者は、データが将来のロボット支援部分腎摘除術の臨床ガイドラインと外科トレーニングカリキュラムの改訂に貢献することを目指しています。