Første Randomiserede Kliniske Forsøg, der Adresserer den Bedste Kirurgiske Fremgangsmåde for Partiel Nefrektomi med Single Port Robotisk System i Behandlingen af Lokaliseret Nyrecellekarcinom (K3)

Baggrund og Begrundelse Robotassisteret partiel nefrektomi (RAPN) repræsenterer standardbehandlingen for patienter med små, lokaliserede nyrecancer. Denne minimalt invasive procedure giver kirurgen mulighed for at fjerne tumoren samtidig med, at så meget sund nyrevaev bevares som muligt. Imidlertid anbefaler internationale retningslinjer fra European Association of Urology (EAU) og American Urological Association (AUA) i øjeblikket ikke en specifik patientposition eller kirurgisk tilgang for RAPN, da ingen randomiserede forsøg har sammenlignet dem direkte.

Traditionelt udføres operationen med patienten liggende på siden - kendt som standard flanketilgangen. Denne position giver direkte adgang til nyrerne, men har flere ulemper. Specifikt er det tidskrævende at opsætte, og lateralpositionen er forbundet med adskillige anæstesiologiske ulemper, især vedrørende respiratorisk funktion, øget lænde- og skuldersmerter postoperativt og kan forudsige trykskader på nerver eller bløddele (især hos overvægtige eller obese patienter) og forskydning af åndedrætsrør eller intravenøse slanger.

En ny tilgang - supin anterior retroperitoneal tilgang (SARA) - er for nylig introduceret af professor Simone Crivellaros team på University of Illinois i Chicago. I denne tilgang ligger patienten på ryggen (supin), og kirurgen får adgang til nyreren gennem et lille snit i abdomenens side, hvor de trænger ind i det retroperitoneale rum forfra. Denne teknik kan gøre patientpositionering hurtigere og sikrere, reducere anæstesiologiske risici, forbedre ventilation og forkorte genopretningstiden på grund af mindre postoperative smerter.

SARA-tilgangen udføres ved hjælp af det nye Da Vinci® Single Port (SP) robotsystem. Dette system giver kirurgen mulighed for at bruge flere robotinstrumenter gennem et enkelt indgangspunkt, hvilket forbedrer præcision og minimerer traume. Selvom SARA viser lovende resultater i små foreløbige undersøgelser, er der til dags dato ingen prospektive randomiserede sammenligninger mellem SARA og den traditionelle flanketilgang for RAPN tilgængelige.

Dette studie vil være det første randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) til at sammenligne de to teknikker med hensyn til operationel effektivitet, sikkerhed og genopretningsresultater. Det ultimative mål er at generere højkvalitetsbeviser, der kan informere internationale retningslinjer og potentielt omdefinere træningsstandarder for robotkirurgi på nyrer.

Studieformål

Primært formål:

At sammenligne resultaterne af RAPN udført med SARA-tilgangen versus standard flanketilgangen i opnåelse af et "trifecta-resultat", defineret som:

• Ingen intraoperative uønskede hændelser;
• Negative (kræftfrie) kirurgiske marginer;
• Udskrivning fra hospitalet på postoperativ dag 1.

Sekundære formål:

• At sammenligne begge tilgange i forhold til opnåelsesraten af to ud af tre resultater, og i forhold til hvert resultat, der udgør trifectaen separat.
• At evaluere postoperativ genopretning, herunder smerte scoring, tid til første gang, tid til første flatus, totalt forbrug af smertestillende medicin og parathed til udskrivning.
• At sammenligne raterne og sværhedsgraden af postoperative komplikationer inden for 30 dage efter operationen.
• At vurdere kirurgiske parametre såsom total operationstid, iskæmisk tid og blodtab.
• At analysere funktionelle resultater, såsom nyrefunktionsgenopretning (Δ eGFR efter 30 dage).

Studiedesign Dette er et prospektivt, single-center, randomiseret kontrolleret forsøg udført på Urologisk Afdeling, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italien.

Berechtigede deltagere vil blive tilfældigt tildelt 1:1 til en af to grupper:

• Gruppe A (Kontrol): Standard flanketilgang (transperitoneal eller retroperitoneal) ved brug af Da Vinci SP-systemet. Patienter positions i lateral position (på deres side) med den operative flanke hævet i en 12-15° vinkel. Da Vinci SP robotsystemet dockes enten transperitonealt eller retroperitonealt gennem en enkelt adgangsport. Tumoren resekeres og nyre rekonstruktion udføres i henhold til standard RAPN procedurer Gruppe B (Eksperimentel): Supin anterior retroperitoneal tilgang (SARA) ved brug af Da Vinci SP-systemet. Patienter positions supin med en mild Trendelenburg hældning (0°-10°). Et retroperitonealt rum skabes gennem et anteriort snit, hvilket giver direkte adgang til nyreren uden ompositionering. Det samme Da Vinci SP system og standard nefronsparende teknikker anvendes.

Begge grupper følger identiske perioperative protokoller for anæstesi, analgesi og postoperativ pleje.

Randomiseringssekvensen vil blive computer-genereret og skjult indtil efter patientinddragelse. Begge grupper vil blive opereret af kirurger med standardiseret, avanceret træning i robotkirurgi og specifik certificering for Da Vinci SP-systemet.

Hele studiet vil vare cirka 18 måneder, inklusive en én måneds opfølgning efter operationen.

Studiepopulation

Inklusionskriterier:

• Alder ≥ 18 år;
• Tilstedeværelse af en enkelt, unilateral, primær renal masse ≤ 7 cm i diameter (klinisk stadium cT1);
• Ingen tegn på systemisk sygdom eller lymfeknudeinvolvering;
• Kandidat til robotassisteret partiel nefrektomi ved brug af Da Vinci SP-platformen;
• Underskrevet informeret samtykke.

Eksklusionskriterier:

• Alder < 18 år;
• Afvisning eller manglende evne til at give informeret samtykke;
• Tumor > 7 cm eller med mistanke om invasion af samlesystemet eller Gerotas fascia;
• Solitar nyre;
• Tidligere partiel nefrektomi på samme nyre;
• Tilstedeværelse af systemisk sygdom eller lymfeknudemetastase, der kræver udvidet lymfeknudedissektion;
• Forhold, der kræver en specifik tilgang (f.eks. multiple tidligere abdominale operationer, hesteskenyre, abdominalt stoma);
• Eksistensen af enhver tilstand, der gør valget af et multiport robotsystem i stedet for Da Vinci® SP-systemet obligatorisk eller væsentligt mere passende (dvs. en tumor placeret i den superiore posteriore del af nyreren)
• Manglende præoperativ CT-scanning;
• Kronisk nyresygdom stadium 5.

Stikprøvestørrelse og statistiske metoder Baseret på institutionelle data forventes trifecta-succesraten at være 20% for standard flanketilgangen og 45% for SARA-tilgangen.

For at påvise denne 25% forskel med 100% styrke (α=0,05, Fishers eksakte test) kræves 124 patienter (62 per gruppe).

Statistisk plan: Statistikken vil bestå af tre analytiske trin og vil følge de etablerede anbefalinger for statistiske analyser samt rapportering og fortolkning af resultaterne. Først vil alle de indsamlede variable blive forelagt passende deskriptiv statistik. Kontinuerte variable vil blive beskrevet ved gennemsnit ± standardafvigelse, eller ved median og område. Kategoriske data vil blive beskrevet som absolutte og relative frekvenstabeller. Fordelingen af de kontinuerte variable vil blive kontrolleret med Shapiro-Wilk test. For det andet vil den primære endepunkt (måling af rate for trifecta-opnåelse), såvel som de sekundære endepunkter blive evalueret ved Fishers eksakte test, som tidligere nævnt i stikprøvestørrelse og styrkeberegning. Tiden til første flatus og tid til første gang vil blive behandlet med Kaplan-Meier analyser. Sværhedsgraden af postoperative smerter og totalt postoperativt analgesikaforbrug samt længden af hospitalsophold efter operationen vil blive sammenlignet ved hjælp af en totidet Student's t-test eller en totidet Mann-Whitney U-test. For det tredje vil forekomsten af enhver 30 dages postoperative uønsket hændelse blive målt ved at sammenligne antallene, stratificeret efter sværhedsgrad. Sammenligningen vedrørende forekomsten af 30 dages postoperative uønskede hændelser vil bero på passende generelle lineære modeller. I alle statistiske analyser vil R softwaremiljøet til statistisk beregning og grafik (R version 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig) blive brugt

Datahåndtering og kvalitetskontrol Alle patientdata vil blive indsamlet prospektivt ved hjælp af en sikker, institutionel REDCap database tilgængelig kun for det autoriserede studieteam. Hver deltager vil blive tildelt en unik anonymiseret kode. Dataindtastning vil blive overvåget for nøjagtighed og fuldstændighed af en dedikeret datamanager under investigator tilsyn.

En uafhængig monitor vil verificere dataintegritet og sikre overholdelse af protokollen og Good Clinical Practice (GCP) standarder.

Etiske overvejelser Studiet vil blive gennemført i overensstemmelse med Deklarationen af Helsinki, Good Clinical Practice retningslinjer og italienske lovkrav.

Godkendelse fra det lokale etiske komité på ASST Niguarda er opnået. Alle patienter vil modtage mundtlig og skriftlig information om studiet formål, procedurer, potentielle risici og fordele. Deltagelse vil være frivillig, og tilbagetrækning vil være mulig på ethvert tidspunkt uden at påvirke den kliniske pleje.

Ingen eksperimentelle lægemidler eller enheder vil blive brugt ud over standard CE- og FDA-godkendte kirurgiske værktøjer (Da Vinci SP-system).

Institutionelle faciliteter og support Urologisk Afdeling på Niguarda Hospital er et af Europas mest avancerede robotkirurgicentre. Det opererer med seks robotsystemer, inklusive tre Da Vinci Xi platforme og en Da Vinci SP platform.

Afdelingen var banebrydende for adskillige verdensførste robotprocedurer, herunder Retzius-sparende robotradikal prostatektomi, nu inkluderet i internationale prostatakræftretningslinjer. Hvert år udfører teamet over 150 robotassisterede partielle nefrektomier og tusindvis af andre robotprocedurer.

Dette forsøg er finansieret af Urological Association Niguarda (UAN), der dækker dataindsamlings- og kvalitetskontrolomkostninger.

Potentielle fordele og risici Patienter i begge grupper vil gennemgå en minimalt invasiv, standardbehandlingsprocedure ved brug af den mest avancerede tilgængelige robotplatform. Studiet kan hjælpe med at afgøre, om supin-tilgangen kan forbedre sikkerheden, forkorte hospitalsindlæggelsen og forbedre genopretningen.

Kirurgiske og anæstesiologiske risici er de samme som for standard RAPN, herunder blødning, infektion, urinlækage eller midlertidige nyrefunktionsændringer. Ingen yderligere risiko forventes fra studiedeltagelse, da begge teknikker er standard kirurgiske muligheder udført af kvalificerede kirurger.

Spredningsplan Foreløbige resultater vil blive præsenteret på European Association of Urology (EAU) og American Urological Association (AUA) årsmøder.

Endelige resultater vil blive indsendt til publicering i en fagfællebedømt international urologitidsskrift.

Forskerne sigter mod, at dataene bidrager til fremtidige revisioner af kliniske retningslinjer og kirurgiske træningscurricula for robotassisteret partiel nefrektomi.