Ensimmäinen satunnaistettu kliininen tutkimus osittaiseen nefrektomiaan parhaan kirurgisen lähestymistavan selvittämiseksi yksiporttisella robotijärjestelmällä paikallistuneen munuaissolukarsinooman hoidossa (K3)

Tausta ja perustelu Robotiavusteinen osittainen nefrektomia (RAPN) on standardihoidon pieniä, paikallisia munuaissyöpiä sairastaville potilaille. Tämä minimaalisesti invasiivinen toimenpide mahdollistaa kasvaimen poiston säästäen mahdollisimman paljon terveitä munuaiskudoksia. Kuitenkaan Euroopan urologiyhdistyksen (EAU) ja Amerikan urologiyhdistyksen (AUA) kansainväliset suositukset eivät tällä hetkellä suosittele yhtä tiettyä potilaan asentoa tai kirurgista lähestymistapaa RAPN:lle, koska satunnaistettuja tutkimuksia vertailematta niitä suoraan ei ole tehty.

Perinteisesti toimenpide suoritetaan potilaan maatessa kyljellään - ns. standardi kylkilähestymistapa. Tämä asento mahdollistaa suoran pääsyn munuaiseen, mutta siihen liittyy useita haittoja. Erityisesti asetuksen valmistelu on aikaa vievää, ja lateraaliasentoon liittyy lukuisia anestesiologisia haittoja, erityisesti hengitystoimintaan liittyen, lisääntynyttä lannerangan ja olkapään postoperatiivista kipua sekä riski hermo- tai pehmytkudosvammoihin (erityisesti ylipaino- tai lihavissa potilaissa) ja hengitysputkien tai laskimolinjojen siirtymiseen.

Uuden lähestymistavan - selällinen etuperitoneaalinen lähestymistapa (SARA) - on äskettäin esitellyt professori Simone Crivellaron tiimi Illinoisin yliopistossa Chicagossa. Tässä lähestymistavassa potilas makaa selällään (supinaatioasennossa), ja kirurgi pääsee munuaiseen pienen vatsan sivuleikkauksen kautta, tunkeutuen retroperitoneaaliseen tilaan edestä. Tämä tekniikka saattaa nopeuttaa ja turvata potilaan asettelun, vähentää anestesiologisia riskejä, parantaa ventilaatiota ja lyhentää toipumisaikaa vähemmän postoperatiivisen kivun vuoksi.

SARA-lähestymistapaa suoritetaan käyttäen uutta Da Vinci® Single Port (SP) robotijärjestelmää. Tämä järjestelmä mahdollistaa kirurgin käyttää useita robotisoituja instrumentteja yhden sisäänkäynnin kautta, parantaen tarkkuutta ja minimoiden traumaa. Vaikka SARA osoittaa lupaavia tuloksia pienissä alustavissa tutkimuksissa, tähän mennessä prospektiivisia satunnaistettuja vertailuja SARAn ja perinteisen kylkilähestymistavan välillä RAPN:lle ei ole saatavilla.

Tämä tutkimus on ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu koe (RCT), joka vertailee kahta tekniikkaa operatiivisen tehokkuuden, turvallisuuden ja toipumistulosten suhteen. Lopullisena tavoitteena on tuottaa korkealaatuista näyttöä, joka voi vaikuttaa kansainvälisiin suosituksiin ja mahdollisesti määritellä uudelleen koulutusstandardit robottiselle munuaiskirurgialle.

Tutkimuksen tavoitteet

Ensisijainen tavoite:

Vertailla RAPN-tuloksia SARA-lähestymistavalla versus standardi kylkilähestymistavalla saavuttaen "trifecta-tulos", joka määritellään seuraavasti:

• Ei intraoperatiivisia haittatapahtumia;
• Negatiiviset (syövättömät) leikkausmarginaalit;
• Sairaalasta kotiutus postoperatiivisen päivän 1 aikana.

Toissijaiset tavoitteet:

• Vertailla molempia lähestymistapoja saavutettujen kahden kolmesta tuloksesta osuuden perusteella, sekä kunkin trifectaan muodostavan tuloksen perusteella erikseen.
• Arvioida postoperatiivista toipumista, mukaan lukien kipupisteet, aika ensimmäiseen kävelyyn, aika ensimmäiseen pieruun, kipulääkkeiden kokonaiskäyttö ja kotiutuskunnon valmius.
• Vertailla postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyttä ja vakavuutta 30 päivän kuluessa leikkauksesta.
• Arvioida kirurgisia parametreja, kuten kokonaisleikkausaikaa, iskemia-aikaa ja verenmenetystä.
• Analysoida toiminnallisia tuloksia, kuten munuaistoiminnan palautumista (Δ eGFR 30 päivän kohdalla).

Tutkimussuunnittelu Tämä on prospektiivinen, yksikeskuksinen, satunnaistettu kontrolloitu koe, joka suoritetaan Niguardan suurmetropolisairen ASST:n urologian osastolla Milanossa, Italiassa.

Sopivat osallistujat satunnaistetaan 1:1 johonkin kahdesta ryhmästä:

• Ryhmä A (Kontrolli): Standardi kylkilähestymistapa (transperitoneaalinen tai retroperitoneaalinen) käyttäen Da Vinci SP -järjestelmää. Potilaat asetetaan lateraalisesti (kyljellään) leikkaavan kyljen kohotettuna 12-15° kulmaan. Da Vinci SP -robottijärjestelmä telakoidaan joko transperitoneaalisesti tai retroperitoneaalisesti yhden pääsyportin kautta. Kasvain resekoidaan ja munuaisen rekonstruktio suoritetaan standardien RAPN-menettelyjen mukaisesti. Ryhmä B (Kokeellinen): Selällinen etuperitoneaalinen lähestymistapa (SARA) käyttäen Da Vinci SP -järjestelmää. Potilaat asetetaan selälleen lievällä Trendelenburg-kallistuksella (0°-10°). Retroperitoneaalinen tila luodaan etuleikkauksen kautta, tarjoten suoran pääsyn munuaiseen ilman asennonmuutosta. Samaa Da Vinci SP -järjestelmää ja standardeja nefronisäästäviä tekniikoita käytetään.

Molemmat ryhmät noudattavat identtisiä perioperatiivisia protokollia anestesian, analgesian ja postoperatiivisen hoidon osalta.

Satunnaistusjärjestys luodaan tietokoneella ja se pidetään salassa potilaan rekrytoinnin jälkeen. Molempia ryhmää leikkaavat kirurgit, joilla on standardoitu, edistynyt koulutus robotikkakirurgiassa ja spesifinen sertifiointi Da Vinci SP -järjestelmälle.

Koko tutkimus kestää noin 18 kuukautta, mukaan lukien kuukauden seuranta leikkauksen jälkeen.

Tutkimuspopulaatio

Sisällyttämiskriteerit:

• Ikä ≥ 18 vuotta;
• Yksittäinen, yksipuolinen, primaarinen munuaismassa ≤ 7 cm halkaisijaltaan (kliininen vaihe cT1);
• Ei todisteita systeemisestä taudista tai imusolmukkeiden osallistumisesta;
• Ehdokas robotiavusteiseen osittaiseen nefrektomiaan käyttäen Da Vinci SP -alustaa;
• Allekirjoitettu tietoon perustuva suostumus.

Poissulkemiskriteerit:

• Ikä < 18 vuotta;
• Kieltäytyminen tai kykenemättömyys antaa tietoon perustuvaa suostumusta;
• Kasvain > 7 cm tai epäilty kerääntymisjärjestelmän tai Gerotan faskian tunkeutuminen;
• Yksinäinen munuainen;
• Aikaisempi osittainen nefrektomia samassa munuaisessa;
• Systeemisen taudin tai imusolmukemetastaasin läsnäolo, joka vaatii laajennettua imusolmukkeen disektiota;
• Tilat, jotka vaativat spesifisen lähestymistavan (esim. useat aiemmat vatsan leikkaukset, hevoskenkämunuainen, vatsan stoma);
• Minkä tahansa tilan olemassaolo, joka tekee pakolliseksi tai merkittävästi sopivammaksi moniporttisen robotijärjestelmän valinnan Da Vinci® SP -järjestelmän sijaan (esim. kasvain, joka sijaitsee munuaisen yläosan takaseinämässä)
• Preoperatiivisen CT-skannauksen puute;
• Krooninen munuaissairaus vaihe 5.

Otoskoko ja tilastolliset menetelmät Instituutiotietojen perusteella trifecta-onnistumisprosentiksi odotetaan 20 % standardille kylkilähestymistavalle ja 45 % SARA-lähestymistavalle.

Tämän 25 % eron havaitsemiseksi 100 %:n voimalla (α=0,05, Fisherin tarkka testi), vaaditaan 124 potilasta (62 per ryhmä).

Tilastosuunnitelma: Tilastot koostuvat kolmesta analyyttisestä vaiheesta ja noudattavat vakiintuneita suosituksia tilastoanalyysille sekä tulosten raportoinnille ja tulkunnalle. Ensiksi, kaikki kerätyt muuttujat lähetetään sopiville kuvaileville tilastoille. Jatkuvat muuttujat kuvataan keskiarvon ± keskihajonnan avulla tai mediaanin ja vaihteluvälin avulla. Kategoriset tiedot kuvataan absoluuttisina ja suhteellisina taajuuksina. Jatkuvien muuttujien jakauma tarkistetaan Shapiro-Wilk-testillä. Toiseksi, ensisijainen päätepiste (trifecta-saavutuksen osuuden mitta) sekä toissijaiset päätepisteet arvioidaan Fisherin tarkalla testillä, kuten aiemmin mainittiin otoskoossa ja voimalaskennassa. Aika ensimmäiseen pieruun ja aika ensimmäiseen kävelyyn käsitellään Kaplan-Meier-analyysillä. Postoperatiivisen kivun vakavuutta ja postoperatiivisten kipulääkkeiden kokonaiskulutusta sekä sairaalassaoloaikaa leikkauksen jälkeen verrataan käyttäen kaksisuuntaista Studentin t-testiä tai kaksisuuntaista Mann-Whitney U-testiä. Kolmanneksi, minkä tahansa 30 päivän postoperatiivisen haittatapahtuman esiintymistä mitataan vertaamalla lukumääriä, kerrostettuna vakavuuden mukaan. Vertailu 30 päivän postoperatiivisten haittatapahtumien esiintymisestä perustuu sopiviin yleisiin lineaarisiin malleihin. Kaikissa tilastoanalyysissä käytetään R-ohjelmisto-ympäristöä tilastolliseen laskentaan ja grafiikkaan (R versio 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Wien, Itävalta).

Tietojen hallinta ja laadunvalvonta Kaikki potilastiedot kerätään prospektiivisesti käyttäen turvallista, institutionaalista REDCap-tietokantaa, johon on pääsy vain valtuutetulla tutkimustiimillä. Jokaiselle osallistujalle määritetään yksilöllinen anonymisoitu koodi. Tietojen syöttöä valvotaan tarkkuuden ja täydellisyyden osalta erityisen data managerin toimesta tutkijan valvonnan alaisena.

Riippumaton monitori varmistaa datan eheyden ja varmistaa protokollan ja Hyvän kliinisen käytännön (GCP) standardien noudattamisen.

Eettiset näkökohdat Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen, Hyvän kliinisen käytännön ohjeiden ja Italian sääntelyvaatimusten mukaisesti.

Paikallisen eettisen komitean hyväksyntä ASST Niguardalta on saatu. Kaikki potilaat saavat suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksen tarkoituksesta, menettelyistä, mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Osallistuminen on vapaaehtoista, ja peruuttaminen on mahdollista milloin tahansa vaikuttamatta kliiniseen hoitoon.

Kokeellisia lääkkeitä tai laitteita ei käytetä standardien CE- ja FDA-hyväksyttyjen kirurgisten työkalujen (Da Vinci SP -järjestelmä) lisäksi.

Instituution tilat ja tuki Niguardan sairaalan urologian osasto on yksi Euroopan kehittyneimmistä robotiikkakirurgian keskuksista. Se operoi kuutta robotijärjestelmää, mukaan lukien kolme Da Vinci Xi -alustaa ja yksi Da Vinci SP -alusta.

Osasto on uranuurtaja useissa maailmanensiesimerkeissä robotisista toimenpiteistä, mukaan lukien Retziusta säästävä robotinen radikaali prostatektomia, joka on nyt sisällytetty kansainvälisiin eturauhassyövän hoitosuosituksiin. Tiimi suorittaa vuosittain yli 150 robotista osittaista nefrektomiaa ja tuhansia muita robotisia toimenpiteitä.

Tämä koe rahoitetaan Niguardan urologiyhdistyksen (UAN) toimesta, kattuen datan keruun ja laadunvalvonnan kustannukset.

Mahdolliset hyödyt ja riskit Potilaat molemmissa ryhmissä käyvät läpi minimaalisesti invasiivisen, standardihoidon toimenpiteen käyttäen käytettävissä olevaa kehittyneintä robotiaalustaa. Tutkimus saattaa auttaa määrittämään, voiko selällinen lähestymistapa parantaa turvallisuutta, lyhentää sairaalassaoloaikaa ja parantaa toipumista.

Kirurgiset ja anestesiologiset riskit ovat samat kuin standardi RAPN:lle, mukaan lukien verenvuoto, infektio, virtsan vuoto tai väliaikaiset munuaistoiminnan muutokset. Ylimääräistä riskiä ei odoteta tutkimukseen osallistumisesta, koska molemmat tekniikat ovat standardikirurgisia vaihtoehtoja, joita suorittavat pätevä kirurgit.

Leviämissuunnitelma Alustavat tulokset esitellään Euroopan urologiyhdistyksen (EAU) ja Amerikan urologiyhdistyksen (AUA) vuosikokouksissa.

Lopulliset tulokset lähetetään julkaistavaksi vertaisarvioituun kansainväliseen uologia-aikakauslehteen.

Tutkijat tavoittelevat, että tiedot vaikuttavat tuleviin kliinisten suositusten ja kirurgisten koulutusopetussuunnitelmien uudistuksiin robotiavusteisen osittaisen nefrektoman osalta.