Первое рандомизированное клиническое исследование, посвященное оптимальному хирургическому подходу для частичной нефрэктомии с использованием однопортовой роботизированной системы в лечении локализованного почечно-клеточного рака (K3)

Обоснование и предпосылки Робот-ассистированная частичная нефрэктомия (РАЧН) представляет собой стандартный метод лечения пациентов с мелкими локализованными опухолями почек.
Эта минимально инвазивная процедура позволяет хирургу удалить опухоль, сохраняя при этом как можно больше здоровой почечной ткани.
Однако международные рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) и Американской урологической ассоциации (АУА) в настоящее время не определяют конкретное положение пациента или хирургический доступ для РАЧН, поскольку отсутствуют рандомизированные исследования, напрямую их сравнивающие.

Традиционно операция выполняется при положении пациента на боку — так называемый стандартный фланковый доступ.
Такое положение обеспечивает прямой доступ к почке, однако имеет ряд недостатков.
В частности, оно требует длительной подготовки, а латеральное положение связано с многочисленными анестезиологическими проблемами, особенно затрагивающими функцию дыхания, усиление послеоперационной боли в пояснице и плече, а также может предрасполагать к повреждению нервов или мягких тканей от давления (особенно у пациентов с избыточным весом или ожирением) и смещением дыхательных трубок или внутривенных линий.

Новый доступ — передний ретроперитонеальный доступ в положении на спине (SARА) — недавно был представлен командой профессора Симоне КривеллароУниверситета Иллинойса в Чикаго.
При этом доступе пациент лежит на спине (супинация), а хирург получает доступ к почке через небольшой разрез сбоку живота, входя в ретроперитонеальное пространство спереди.
Эта методика может ускорить и обезопасить позиционирование пациента, снизить анестезиологические риски, улучшить вентиляцию и сократить время восстановления благодаря уменьшению послеоперационной боли.

Доступ SARА выполняется с использованием новой роботизированной системы Da Vinci® Single Port (SP).
Эта система позволяет хирургу использовать несколько роботизированных инструментов через одну точку входа, повышая точность и минимизируя травматичность.
Хотя SARА демонстрирует обнадеживающие результаты в небольших предварительных исследованиях, на сегодняшний день проспективные рандомизированные сравнения между SARА и традиционным фланковым доступом для РАЧН отсутствуют.

Данное исследование станет первым рандомизированным контролируемым испытанием (РКИ), сравнивающим две методики по критериям операционной эффективности, безопасности и исходам восстановления.
Конечная цель — получение высококачественных доказательств, которые могут быть учтены в международных рекомендациях и потенциально пересмотреть стандарты обучения роботизированной хирургии почек.

Цели исследования

Основная цель:

Сравнить исходы РАЧН, выполненных с доступом SARА versus стандартным фланковым доступом, в достижении «трифекта исходов», определяемого как:

• Отсутствие интраоперационных нежелательных явлений;
• Отрицательные (свободные от рака) хирургические края;
• Выписка из стационара на 1-й послеоперационный день.

Вторичные цели:

• Сравнить оба доступа по частоте достижения двух из трех исходов и по каждому исходу, составляющему трифект, отдельно.
• Оценить послеоперационное восстановление, включая показатели боли, время до первой ходьбы, время до первого пассажа газов, общее потребление обезболивающих препаратов и готовность к выписке.
• Сравнить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в течение 30 дней после операции.
• Оценить хирургические параметры, такие как общее время операции, время ишемии и кровопотеря.
• Проанализировать функциональные исходы, такие как восстановление функции почек (Δ СКФ через 30 дней).

Дизайн исследования Это проспективное, одноцентровое, рандомизированное контролируемое исследование, проводимое на базе отделения урологии ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Милан, Италия.

Подходящие участники будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 в одну из двух групп:

• Группа А (Контроль): Стандартный фланковый доступ (трансперитонеальный или ретроперитонеальный) с использованием системы Da Vinci SP.
Пациенты позиционируются латерально (на боку) с приподнятым оперируемым фланком под углом 12-15°.
Роботизированная система Da Vinci SP устанавливается либо трансперитонеально, либо ретроперитонеально через единый порт доступа.
Опухоль резецируется, и реконструкция почки выполняется в соответствии со стандартными процедурами РАЧН. Группа Б (Экспериментальная): Передний ретроперитонеальный доступ в положении на спине (SARА) с использованием системы Da Vinci SP.
Пациенты позиционируются на спине с легким наклоном по Тренделенбургу (0°-10°).
Ретроперитонеальное пространство создается через передний разрез, обеспечивая прямой доступ к почке без репозиционирования.
Используются та же система Da Vinci SP и стандартные нефросохраняющие техники.

Обе группы следуют идентичным периоперационным протоколам анестезии, аналгезии и послеоперационного ухода.

Последовательность рандомизации будет сгенерирована компьютером и скрыта до момента включения пациента.
Обе группы будут оперироваться хирургами со стандартизированной продвинутой подготовкой в роботизированной хирургии и специальным сертификатом для системы Da Vinci SP.

Все исследование продлится около 18 месяцев, включая одномесячное наблюдение после операции.

Популяция исследования

Критерии включения:

• Возраст ≥ 18 лет;
• Наличие одиночного, унилатерального, первичного образования почки диаметром ≤ 7 см (клиническая стадия cT1);
• Отсутствие признаков системного заболевания или поражения лимфатических узлов;
• Кандидат на робот-ассистированную частичную нефрэктомию с использованием платформы Da Vinci SP;
• Подписанное информированное согласие.

Критерии исключения:

• Возраст < 18 лет;
• Отказ или невозможность предоставить информированное согласие;
• Опухоль > 7 см или с подозрением на инвазию чашечно-лоханочной системы или фасции Героты;
• Единственная почка;
• Предшествующая частичная нефрэктомия на той же почке;
• Наличие системного заболевания или метастазов в лимфатические узлы, требующих расширенной лимфодиссекции;
• Состояния, требующие специфического доступа (например, множественные предшествующие абдоминальные операции, подковообразная почка, абдоминальная стома);
• Наличие любого состояния, делающего обязательным или значимо более адекватным выбор многопортовой роботизированной системы вместо системы Da Vinci® SP (например, опухоль, расположенная в верхне-заднем отделе почки)
• Отсутствие предоперационной КТ;
• Хроническая болезнь почек 5-й стадии.

Объем выборки и статистические методы На основе институциональных данных ожидается, что частота успешного достижения трифекта составит 20% для стандартного фланкового доступа и 45% для доступа SARА.

Для выявления этой разницы в 25% с мощностью 100% (α=0.05,
точный тест Фишера) требуется 124 пациента (по 62 в группе).

Статистический план: Статистика будет включать три аналитических этапа и следовать установленным рекомендациям по статистическому анализу, а также представлению и интерпретации результатов.
Во-первых, все собранные переменные будут подвергнуты соответствующей описательной статистике.
Непрерывные переменные будут описаны как среднее ± стандартное отклонение или как медиана и диапазон.
Категориальные данные будут описаны в виде таблиц абсолютной и относительной частоты.
Распределение непрерывных переменных будет проверено тестом Шапиро-Уилка.
Во-вторых, первичная конечная точка (измерение частоты достижения трифекта), а также вторичные конечные точки будут оценены с помощью точного теста Фишера, как указано ранее в расчете объема выборки и мощности.
Время до первого пассажа газов и время до первой ходьбы будут проанализированы с помощью анализа Каплана-Мейера.
Тяжесть послеоперационной боли и общее потребление послеоперационных анальгетиков, а также продолжительность пребывания в стационаре после операции будут сравниваться с помощью двустороннего t-критерия Стьюдента или двустороннего U-критерия Манна-Уитни.
В-третьих, возникновение любых послеоперационных нежелательных явлений в течение 30 дней будет измеряться путем сравнения количества, стратифицированного по тяжести.
Сравнение по возникновению послеоперационных нежелательных явлений в течение 30 дней будет основываться на соответствующих общих линейных моделях.
Во всех статистических анализах будет использоваться программная среда R для статистических вычислений и графики (R версия 4.1.2;
R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия)

Управление данными и контроль качества Все данные пациентов будут собираться проспективно с использованием защищенной институциональной базы данных REDCap, доступной только авторизованной исследовательской группе.
Каждому участнику будет присвоен уникальный анонимизированный код.
Ввод данных будет контролироваться на точность и полноту специальным менеджером данных под надзором исследователя.

Независимый монитор будет проверять целостность данных и обеспечивать соблюдение протокола и стандартов Надлежащей клинической практики (GCP).

Этические аспекты Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией, руководствами по Надлежащей клинической практике и итальянскими нормативными требованиями.

Получено одобрение локального этического комитета ASST Niguarda.
Все пациенты получат устную и письменную информацию о цели исследования, процедурах, потенциальных рисках и преимуществах.
Участие будет добровольным, и выход из исследования будет возможен в любое время без влияния на клиническое лечение.

Экспериментальные лекарственные средства или устройства, выходящие за рамки стандартных хирургических инструментов, одобренных CE и FDA (система Da Vinci SP), использоваться не будут.

Институциональные возможности и поддержка Отделение урологии больницы Нигуарда является одним из самых передовых центров роботизированной хирургии в Европе.
В нем работают шесть роботизированных систем, включая три платформы Da Vinci Xi и одну платформу Da Vinci SP.

Отделение стало пионером в нескольких мировых первых роботизированных процедурах, включая радикальную простатэктомию с сохранением Retzius, теперь включенную в международные рекомендации по раку простаты.
Ежегодно команда выполняет более 150 роботизированных частичных нефрэктомий и тысячи других роботизированных процедур.

Это испытание финансируется Урологической ассоциацией Нигуарда (UAN), покрывая затраты на сбор данных и контроль качества.

Потенциальные преимущества и риски Пациенты в обеих группах пройдут минимально инвазивную процедуру стандартной помощи с использованием самой передовой доступной роботизированной платформы.
Исследование может помочь определить, может ли доступ в положении на спине улучшить безопасность, сократить время госпитализации и ускорить восстановление.

Хирургические и анестезиологические риски такие же, как и при стандартной РАЧН, включая кровотечение, инфекцию, утечку мочи или временные изменения функции почек.
От участия в исследовании не ожидается дополнительных рисков, поскольку обе методики являются стандартными хирургическими вариантами, выполняемыми квалифицированными хирургами.

План распространения результатов Предварительные результаты будут представлены на ежегодных собраниях Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) и Американской урологической ассоциации (АУА).

Окончательные результаты будут представлены для публикации в рецензируемом международном урологическом журнале.

Исследователи ставят целью, чтобы данные внесли вклад в будущие пересмотры клинических рекомендаций и учебных программ по робот-ассистированной частичной нефрэктомии.