Premier essai clinique randomisé évaluant la meilleure approche chirurgicale pour la néphrectomie partielle avec système robotique à port unique dans la prise en charge du carcinome rénal localisé (K3)

Contexte et Justification La néphrectomie partielle robot-assistée (RAPN) représente le traitement standard pour les patients atteints de petits cancers localisés du rein. Cette procédure mini-invasive permet au chirurgien de retirer la tumeur tout en préservant autant que possible le tissu rénal sain. Cependant, les directives internationales de l'Association Européenne d'Urologie (EAU) et de l'Association Américaine d'Urologie (AUA) ne recommandent actuellement pas de position spécifique du patient ou d'approche chirurgicale pour la RAPN, car aucune étude randomisée ne les a comparées directement.

Traditionnellement, l'opération est réalisée avec le patient allongé sur le côté - appelée approche lombaire standard. Cette position permet un accès direct au rein mais présente plusieurs inconvénients. Notamment, elle est longue à mettre en place, et la position latérale est associée à de nombreux désavantages anesthésiologiques, particulièrement concernant la fonction respiratoire, une augmentation des douleurs postopératoires lombaires et scapulaires, et peut entraîner des lésions de pression sur les nerfs ou les tissus mous (surtout chez les patients en surpoids ou obèses) ainsi que le déplacement des tubes respiratoires ou des voies intraveineuses.

Une nouvelle approche - l'Approche Rétropéritonéale Antérieure en Décubitus Dorsal (SARA) - a récemment été introduite par l'équipe du Professeur Simone Crivellaro à l'Université de l'Illinois à Chicago. Dans cette approche, le patient est allongé sur le dos (décubitus dorsal), et le chirurgien accède au rein par une petite incision sur le côté de l'abdomen, entrant dans l'espace rétropéritonéal par l'avant. Cette technique pourrait rendre le positionnement du patient plus rapide et plus sûr, réduire les risques anesthésiologiques, améliorer la ventilation, et raccourcir le temps de récupération grâce à une moindre douleur postopératoire.

L'approche SARA est réalisée en utilisant le nouveau système robotique Da Vinci® Single Port (SP). Ce système permet au chirurgien d'utiliser plusieurs instruments robotisés à travers un seul point d'entrée, améliorant la précision et minimisant le traumatisme. Bien que la SARA montre des résultats prometteurs dans de petites études préliminaires, à ce jour, aucune comparaison prospective randomisée entre la SARA et l'approche lombaire traditionnelle pour la RAPN n'est disponible.

Cette étude sera le premier essai contrôlé randomisé (ECR) à comparer les deux techniques en termes d'efficacité opératoire, de sécurité et de résultats de récupération. L'objectif ultime est de générer des preuves de haute qualité pouvant éclairer les directives internationales et potentiellement redéfinir les normes de formation pour la chirurgie rénale robotique.

Objectifs de l'Étude

Objectif Principal :

Comparer les résultats de la RAPN réalisée avec l'approche SARA versus l'approche lombaire standard dans l'atteinte d'un "résultat trifecta", défini comme :

• Aucun événement indésirable peropératoire ;
• Marges chirurgicales négatives (sans cancer) ;
• Sortie de l'hôpital au jour postopératoire 1.

Objectifs Secondaires :

• Comparer les deux approches selon le taux d'atteinte de deux des trois résultats, et selon chaque résultat composant la trifecta séparément.
• Évaluer la récupération postopératoire, incluant les scores de douleur, le temps jusqu'à la première marche, le temps jusqu'au premier gaz, l'utilisation totale des analgésiques, et l'aptitude à la sortie.
• Comparer les taux et la sévérité des complications postopératoires dans les 30 jours suivant la chirurgie.
• Évaluer les paramètres chirurgicaux tels que le temps opératoire total, le temps d'ischémie et la perte sanguine.
• Analyser les résultats fonctionnels, comme la récupération de la fonction rénale (Δ DFG à 30 jours).

Conception de l'Étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé prospectif, monocentrique, mené au Département d'Urologie de l'ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milan, Italie.

Les participants éligibles seront randomisés 1:1 dans l'un des deux groupes :

• Groupe A (Témoin) : Approche lombaire standard (transpéritonéale ou rétropéritonéale) utilisant le système Da Vinci SP. Les patients sont positionnés latéralement (sur le côté) avec le flanc opératoire élevé à un angle de 12-15°. Le système robotique Da Vinci SP est accouplé soit par voie transpéritonéale soit rétropéritonéale à travers un seul port d'accès. La tumeur est réséquée et la reconstruction rénale est effectuée selon les procédures RAPN standard. Groupe B (Expérimental) : Approche rétropéritonéale antérieure en décubitus dorsal (SARA) utilisant le système Da Vinci SP. Les patients sont positionnés en décubitus dorsal avec une légère inclinaison de Trendelenburg (0°-10°). Un espace rétropéritonéal est créé par une incision antérieure, fournissant un accès direct au rein sans repositionnement. Le même système Da Vinci SP et les techniques standard d'épargne néphronique sont utilisés.

Les deux groupes suivent des protocoles périopératoires identiques pour l'anesthésie, l'analgésie et les soins postopératoires.

La séquence de randomisation sera générée par ordinateur et cachée jusqu'après l'inclusion du patient. Les deux groupes seront opérés par des chirurgiens ayant une formation robotique avancée standardisée et une certification spécifique pour le système Da Vinci SP.

L'étude entière durera environ 18 mois, incluant un suivi d'un mois après la chirurgie.

Population de l'Étude

Critères d'Inclusion :

• Âge ≥ 18 ans ;
• Présence d'une masse rénale primaire unique, unilatérale, ≤ 7 cm de diamètre (stade clinique cT1) ;
• Aucune preuve de maladie systémique ou d'atteinte ganglionnaire ;
• Candidat à une néphrectomie partielle robot-assistée utilisant la plateforme Da Vinci SP ;
• Consentement éclairé signé.

Critères d'Exclusion :

• Âge < 18 ans ;
• Refus ou incapacité à fournir un consentement éclairé ;
• Tumeur > 7 cm ou avec suspicion d'envahissement du système collecteur ou de la fascia de Gerota ;
• Rein unique ;
• Néphrectomie partielle antérieure sur le même rein ;
• Présence d'une maladie systémique ou de métastases ganglionnaires nécessitant un curage ganglionnaire étendu ;
• Conditions nécessitant une approche spécifique (ex : multiples chirurgies abdominales antérieures, rein en fer à cheval, stomie abdominale) ;
• L'existence de toute condition rendant obligatoire ou significativement plus adéquat le choix d'un système robotique multiport au lieu du système Da Vinci® SP (c'est-à-dire une tumeur située dans la partie postéro-supérieure du rein)
• Absence de scanner préopératoire ;
• Maladie rénale chronique stade 5.

Taille de l'Échantillon et Méthodes Statistiques Basé sur les données institutionnelles, le taux de réussite de la trifecta est estimé à 20% pour l'approche lombaire standard et 45% pour l'approche SARA.

Pour détecter cette différence de 25% avec une puissance de 100% (α=0,05, test exact de Fisher), 124 patients (62 par groupe) sont requis.

Plan Statistique : Les statistiques consisteront en trois étapes analytiques et suivront les recommandations établies pour les analyses statistiques ainsi que la publication et l'interprétation des résultats. Premièrement, toutes les variables collectées seront soumises à des statistiques descriptives appropriées. Les variables continues seront décrites par la moyenne ± écart-type, ou par la médiane et l'étendue. Les données catégorielles seront décrites par des tableaux de fréquence absolue et relative. La distribution des variables continues sera vérifiée par le test de Shapiro-Wilk. Deuxièmement, le critère de jugement principal (mesure du taux d'atteinte de la trifecta), ainsi que les critères secondaires seront évalués par le test exact de Fisher, comme précédemment indiqué dans le calcul de la taille d'échantillon et de la puissance. Le temps jusqu'au premier gaz et le temps jusqu'à la première marche seront abordés par des analyses de Kaplan-Meier. La sévérité de la douleur postopératoire et la consommation totale d'analgésiques postopératoires ainsi que la durée du séjour hospitalier après la chirurgie seront comparées au moyen d'un test t de Student bilatéral, ou d'un test U de Mann-Whitney bilatéral. Troisièmement, la survenue de tout événement indésirable postopératoire à 30 jours sera mesurée en comparant les comptes, stratifiés par sévérité. La comparaison concernant la survenue d'événements indésirables postopératoires à 30 jours reposera sur des modèles linéaires généraux appropriés. Dans toutes les analyses statistiques, l'environnement logiciel R pour le calcul statistique et les graphiques (R version 4.1.2 ; R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche) sera utilisé.

Gestion des Données et Contrôle de Qualité Toutes les données des patients seront collectées prospectivement en utilisant une base de données REDCap institutionnelle sécurisée, accessible uniquement à l'équipe d'étude autorisée. Chaque participant se verra attribuer un code anonymisé unique. La saisie des données sera surveillée pour l'exactitude et l'exhaustivité par un gestionnaire de données dédié sous la supervision de l'investigateur.

Un moniteur indépendant vérifiera l'intégrité des données et assurera le respect du protocole et des normes de Bonnes Pratiques Cliniques (BPC).

Considérations Éthiques L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki, aux lignes directrices des Bonnes Pratiques Cliniques et aux exigences réglementaires italiennes.

L'approbation du comité d'éthique local de l'ASST Niguarda a été obtenue. Tous les patients recevront des informations verbales et écrites sur l'objectif de l'étude, les procédures, les risques potentiels et les bénéfices. La participation sera volontaire, et le retrait sera possible à tout moment sans affecter les soins cliniques.

Aucun médicament ou dispositif expérimental ne sera utilisé au-delà des outils chirurgicaux standard approuvés CE et FDA (système Da Vinci SP).

Installations et Soutien Institutionnel Le Département d'Urologie de l'Hôpital Niguarda est l'un des centres de chirurgie robotique les plus avancés d'Europe. Il opère six systèmes robotiques, incluant trois plateformes Da Vinci Xi et une plateforme Da Vinci SP.

Le département a été pionnier dans plusieurs premières mondiales de procédures robotiques, incluant la prostatectomie radicale robotique épargnant Retzius, maintenant incluse dans les directives internationales sur le cancer de la prostate. Chaque année, l'équipe réalise plus de 150 néphrectomies partielles robotiques et des milliers d'autres procédures robotiques.

Cet essai est financé par l'Association Urologique Niguarda (UAN), couvrant les coûts de collecte des données et de contrôle de la qualité.

Bénéfices et Risques Potentiels Les patients des deux groupes subiront une procédure mini-invasive, standard de soins, utilisant la plateforme robotique la plus avancée disponible. L'étude pourrait aider à déterminer si l'approche en décubitus dorsal peut améliorer la sécurité, raccourcir l'hospitalisation et améliorer la récupération.

Les risques chirurgicaux et anesthésiques sont les mêmes que pour la RAPN standard, incluant saignement, infection, fuite urinaire ou changements temporaires de la fonction rénale. Aucun risque supplémentaire n'est attendu de la participation à l'étude, car les deux techniques sont des options chirurgicales standard réalisées par des chirurgiens qualifiés.

Plan de Diffusion Les résultats préliminaires seront présentés aux congrès annuels de l'Association Européenne d'Urologie (EAU) et de l'Association Américaine d'Urologie (AUA).

Les résultats finaux seront soumis pour publication dans une revue urologique internationale à comité de lecture.

Les investigateurs visent à ce que les données contribuent aux futures révisions des directives cliniques et des programmes de formation chirurgicale pour la néphrectomie partielle robot-assistée.