Első Randomizált Klinikai Vizsgálat a Parciális Nefrektómia Legjobb Sebészi Módszerével Kapcsolatban Egyetlen Portú Robotrendszerrel Lokalizált Vesesejtes Karcinóma Kezelésében (K3)

Háttér és indoklás A robotasszisztált parciális nefrektomia (RAPN) a standard kezelés a kis, lokalizált vesedaganatokkal rendelkező betegek számára. Ez a minimálisan invazív eljárás lehetővé teszi a sebész számára, hogy eltávolítsa a daganatot, miközben a lehető legtöbb egészséges veseszövetet megőrzi. Azonban az Európai Urológiai Társaság (EAU) és az Amerikai Urológiai Társaság (AUA) nemzetközi irányelvei jelenleg nem ajánlanak egy specifikus betegpozíciót vagy sebészi megközelítést a RAPN-hez, mivel nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek közvetlenül összehasonlították volna azokat.

Hagyományosan a műtétet a beteg oldalfekvésében végzik – ez az úgynevezett standard oldalsó megközelítés. Ez a pozíció közvetlen hozzáférést biztosít a veséhez, azonban számos hátránnyal jár. Konkrétan időigényes a felkészítése, és az oldalsó helyzet számos aneszteziológiai hátránnyal jár, különösen a légzőfunkciót érintően, megnövekedett lumbális és vállfájdalmak a műtét után, valamint ideg- vagy lágyrészsérüléseket (különösen túlsúlyos vagy elhízott betegeknél) és légzési csövek vagy intravénás vonalak elmozdulását okozhatja.

Egy új megközelítést – a hátonfekvő anterior retroperitonealis megközelítést (SARA) – nemrég vezetett be a Chicago-i Illinois Egyetem Simone Crivellaro professzor csapata. Ebben a megközelítésben a beteg a hátán fekszik (hátonfekvés), és a sebész a has oldalán lévő kis bemetszésen keresztül éri el a vesét, elölről lépve be a retroperitonealis térbe. Ez a technika gyorsabbá és biztonságosabbá teheti a beteg pozicionálását, csökkentheti az aneszteziológiai kockázatokat, javíthatja a ventilációt, és csökkentheti a felépülési időt a kevesebb posztoperatív fájdalom miatt.

A SARA megközelítést az új Da Vinci® Single Port (SP) robotrendszerrel végzik. Ez a rendszer lehetővé teszi a sebész számára, hogy több robotikus eszközt használjon egyetlen belépési ponton keresztül, javítva a pontosságot és minimalizálva a trauma mértékét. Bár a SARA ígéretes eredményeket mutatott kis előzetes tanulmányokban, napjainkig nem állnak rendelkezésre prospektív randomizált összehasonlítások a SARA és a hagyományos oldalsó megközelítés között a RAPN esetében.

Ez a vizsgálat lesz az első randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), amely összehasonlítja a két technikát a műtéti hatékonyság, biztonság és felépülési eredmények szempontjából. A végső célja magas minőségű bizonyítékok előállítása, amelyek tájékoztathatják a nemzetközi irányelveket és potenciálisan újradefiniálhatják a robotikus veseműtétek képzési szabványait.

Vizsgálati célkitűzések

Elsődleges célkitűzés:

A RAPN eredményeinek összehasonlítása a SARA megközelítéssel és a standard oldalsó megközelítéssel a „trifecta eredmény” elérésében, amely a következőket jelenti:

• Nincsenek intraoperatív mellékhatások;
• Negatív (rákmentes) sebészi szélek;
• Kórházi elbocsátás a műtét utáni 1. napon.

Másodlagos célkitűzések:

• Mindkét megközelítés összehasonlítása a három eredmény közül kettő elérésének aránya, valamint a trifectát alkotó egyes eredmények külön-külön alapján.
• A posztoperatív felépülés értékelése, beleértve a fájdalom pontszámokat, az első sétálás idejét, az első fingás idejét, a fájdalomcsillapító teljes felhasználását és a tárcsázásra való felkészültséget.
• A posztoperatív szövődmények arányának és súlyosságának összehasonlítása a műtét utáni 30 napon belül.
• Sebészi paraméterek értékelése, mint a teljes műtéti idő, az iszkémia idő és a vérveszteség.
• Funkcionális eredmények elemzése, mint a vesefunkció helyreállása (Δ eGFR 30 napon).

Vizsgálati tervezés Ez egy prospektív, egyközpontos, randomizált kontrollált vizsgálat, amelyet az Olaszországban, Milánóban található ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Urológiai Osztályán végeznek.

A jogosult résztvevőket véletlenszerűen 1:1 arányban osztják be két csoport egyikébe:

• A csoport (Kontroll): Standard oldalsó megközelítés (transperitonealis vagy retroperitonealis) a Da Vinci SP rendszerrel. A betegek oldalasan (oldalukon) pozicionáltak, a műtéti oldal 12-15°-os szögben megemelve. A Da Vinci SP robotrendszert transperitonealisan vagy retroperitonealisan dokkolják egyetlen hozzáférési porton keresztül. A daganatot eltávolítják és a veserekonstrukciót a standard RAPN eljárások szerint végzik. B csoport (Kísérleti): Hátonfekvő anterior retroperitonealis megközelítés (SARA) a Da Vinci SP rendszerrel. A betegek hátonfekvő pozícióban vannak enyhe Trendelenburg dőlésszöggel (0°-10°). Retroperitonealis teret hoznak létre egy anterior bemetszésen keresztül, közvetlen hozzáférést biztosítva a veséhez újrapozicionálás nélkül. Ugyanazt a Da Vinci SP rendszert és standard nefronmegtartó technikákat alkalmazzák.

Mindkét csoport azonos perioperatív protokollokat követ az anesztezia, analgézia és posztoperatív ellátás terén.

A randomizációs sorozatot számítógép generálja és a beteg bevonása utánig titokban tartják. Mindkét csoportot olyan sebészek operálják, akik szabványosított, haladó képzést végeztek robotikus sebészet terén és specifikus tanúsítvánnyal rendelkeznek a Da Vinci SP rendszerhez.

A teljes vizsgálat körülbelül 18 hónapig tart, beleértve a műtét utáni egy hónapos követést.

Vizsgálati populáció

Bevonási kritériumok:

Kizárási kritériumok:

Mintaméret és statisztikai módszerek Intézményi adatok alapján a trifecta sikerarányt 20%-ra várják a standard oldalsó megközelítésnél és 45%-ra a SARA megközelítésnél.

Ennek a 25%-os különbségnek a kimutatásához 100%-os erővel (α=0.05, Fisher pontos próba), 124 betegre (csoportonként 62) van szükség.

Statisztikai terv: A statisztika három elemzési lépésből fog állni, és követi az előírt ajánlásokat a statisztikai elemzések, valamint az eredmények jelentéséhez és értelmezéséhez. Először minden gyűjtött változó megfelelő leíró statisztikának lesz alávetve. A folytonos változókat átlag ± szórás, vagy medián és tartomány írja le. A kategorikus adatokat abszolút és relatív gyakorisági táblázatokként írják le. A folytonos változók eloszlását Shapiro-Wilk tesztel ellenőrzik. Másodszor, az elsődleges végpont (a trifecta elérésének arányának mérése), valamint a másodlagos végpontok Fisher pontos próbával lesznek értékelve, ahogyan azt korábban a mintaméret és erő számításnál megállapították. Az első fingás és az első sétálás idejét Kaplan-Meier elemzésekkel kezelik. A posztoperatív fájdalom súlyosságát és a teljes posztoperatív fájdalomcsillapító fogyasztást, valamint a kórházi tartózkodás hosszát a műtét után kétoldali Student-féle t-próbával, vagy kétoldali Mann-Whitney U-próbával hasonlítják össze. Harmadszor, a 30 napos posztoperatív mellékhatások előfordulását a számok összehasonlításával mérik, súlyosság szerint rétegezve. A 30 napos posztoperatív mellékhatások előfordulásával kapcsolatos összehasonlítás megfelelő általános lineáris modelleken fog alapulni. Minden statisztikai elemzésben az R statisztikai számításokhoz és grafikához szolgáló szoftverkörnyezetet (R 4.1.2 verzió; R Alapítvány Statisztikai Számításhoz, Bécs, Ausztria) használják.

Adatkezelés és minőségbiztosítás Minden betegadatot prospektíven gyűjtenek egy biztonságos, intézményi REDCap adatbázisban, amely csak az arra jogosult vizsgálati csapat számára elérhető. Minden résztvevő egyedi anonimizált kódot kap. Az adatbevitelt egy dedikált adatkezelő felügyeli a vizsgálatvezető felügyelete mellett a pontosság és teljesség érdekében.

Egy független monitor ellenőrzi az adatok integritását és biztosítja a protokoll és a Jó Klinikai Gyakorlat (GCP) szabványok betartását.

Etikai megfontolások A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat, a Jó Klinikai Gyakorlat irányelvei és az olasz szabályozási követelmények szerint végzik.

Megszerezték a helyi etikai bizottság (ASST Niguarda) jóváhagyását. Minden beteg szóbeli és írásos tájékoztatást kap a vizsgálat céljáról, eljárásairól, lehetséges kockázatairól és előnyeiről. A részvétel önkéntes lesz, és a visszalépés bármikor lehetséges anélkül, hogy befolyásolná a klinikai ellátást.

Nem használnak kísérleti gyógyszereket vagy eszközöket a standard CE- és FDA-engedélyezett sebészi eszközök (Da Vinci SP rendszer) túlmenően.

Intézményi létesítmények és támogatás A Niguarda Kórház Urológiai Osztálya Európa egyik legfejlettebb robotikus sebészeti központja. Hat robotrendszert üzemeltet, beleértve három Da Vinci Xi platformot és egy Da Vinci SP platformot.

Az osztály számos világelső robotikus eljárás úttörője, beleértve a Retzius-kímélő robotikus radikális prostatectomiát, amely most már benne van a nemzetközi prosztatarák irányelvekben. Minden évben a csapat több mint 150 robotikus parciális nefrektomiát és több ezer egyéb robotikus eljárást végez.

Ezt a vizsgálatot az Urological Association Niguarda (UAN) finanszírozza, fedezve az adatgyűjtés és minőségbiztosítás költségeit.

Lehetséges előnyök és kockázatok Mindkét csoport betegei minimálisan invazív, szabványos ellátási eljáráson esnek át a legfejlettebb elérhető robotikus platformon. A vizsgálat segíthet meghatározni, hogy a hátonfekvő megközelítés javíthatja-e a biztonságot, lerövidítheti-e a kórházi tartózkodást és javíthatja-e a felépülést.

A sebészi és aneszteziológiai kockázatok megegyeznek a standard RAPN kockázataival, beleértve a vérzést, fertőzést, vizelekhordozást vagy átmeneti vesefunkció-változásokat. A vizsgálati részvételtől nem várnak további kockázatot, mivel mindkét technika szabványos sebészi lehetőség, amelyet képzett sebészek végeznek.

Terjesztési terv Az előzetes eredményeket bemutatják az Európai Urológiai Társaság (EAU) és az Amerikai Urológiai Társaság (AUA) éves ülésein.

A végeredményeket benyújtják publikálásra egy lektorált nemzetközi urológiai folyóiratba.

A kutatók célja, hogy az adatok hozzájáruljanak a robotasszisztált parciális nefrektomia jövőbeli klinikai irányelveinek és sebészi képzési tanterveinek felülvizsgálatához.