Primo Studio Clinico Randomizzato che Affronta il Miglior Approccio Chirurgico per la Nefrectomia Parziale con Sistema Robotico a Porta Singola nella Gestione del Carcinoma Renale Cellulare Localizzato (K3)

Background e Razionale La nefrectomia parziale robot-assistita (RAPN) rappresenta il trattamento standard per i pazienti con piccoli tumori renali localizzati. Questa procedura minimamente invasiva consente al chirurgo di rimuovere il tumore preservando il più possibile il tessuto renale sano. Tuttavia, le linee guida internazionali dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) e dell'Associazione Urologica Americana (AUA) non raccomandano attualmente una specifica posizione del paziente o un approccio chirurgico per la RAPN, poiché nessuno studio randomizzato li ha confrontati direttamente.

Tradizionalmente, l'intervento viene eseguito con il paziente sdraiato su un fianco - noto come approccio standard al fianco. Questa posizione consente un accesso diretto al rene tuttavia presenta diversi svantaggi. In particolare, richiede tempi lunghi per il posizionamento, e la posizione laterale è associata a numerosi svantaggi anestesiologici, specialmente riguardanti la funzione respiratoria, aumento del dolore postoperatorio lombare e della spalla e può predisporre a lesioni da pressione ai nervi o ai tessuti molli (specialmente in pazienti sovrappeso o obesi) e spostamento di tubi di respirazione o linee endovenose.

Un nuovo approccio - l'Approccio Retroperitoneale Anteriore in Supino (SARA) - è stato recentemente introdotto dal team del Professor Simone Crivellaro presso l'Università dell'Illinois a Chicago. In questo approccio, il paziente giace sulla schiena (supino), e il chirurgo accede al rene attraverso una piccola incisione nel lato dell'addome, entrando nello spazio retroperitoneale dalla parte anteriore. Questa tecnica potrebbe rendere il posizionamento del paziente più rapido e sicuro, ridurre i rischi anestesiologici, migliorare la ventilazione e abbreviare il tempo di recupero grazie a minore dolore postoperatorio.

L'approccio SARA viene eseguito utilizzando il nuovo sistema robotico Da Vinci® Single Port (SP). Questo sistema consente al chirurgo di utilizzare multiple strumentazioni robotiche attraverso un unico punto di accesso, migliorando la precisione e minimizzando il trauma. Sebbene SARA mostri risultati promettenti in piccoli studi preliminari, ad oggi non sono disponibili confronti prospettici randomizzati tra SARA e l'approccio tradizionale al fianco per la RAPN.

Questo studio sarà il primo trial controllato randomizzato (RCT) a confrontare le due tecniche in termini di efficienza operatoria, sicurezza e risultati del recupero. L'obiettivo finale è generare evidenze di alta qualità che possano informare le linee guida internazionali e potenzialmente ridefinire gli standard formativi per la chirurgia robotica renale.

Obiettivi dello Studio

Obiettivo Primario:

Confrontare i risultati della RAPN eseguita con l'approccio SARA rispetto all'approccio standard al fianco nel raggiungimento di un "risultato trifecta", definito come:

• Nessun evento avverso intraoperatorio;
• Margini chirurgici negativi (liberi da cancro);
• Dimissione ospedaliera al giorno 1 postoperatorio.

Obiettivi Secondari:

• Confrontare entrambi gli approcci in base al tasso di raggiungimento di due su tre risultati, e in base a ciascun risultato che compone la trifecta separatamente.
• Valutare il recupero postoperatorio, inclusi i punteggi del dolore, tempo alla prima deambulazione, tempo alla prima flatulenza, uso totale di farmaci antidolorifici e prontezza per la dimissione.
• Confrontare i tassi e la gravità delle complicanze postoperatorie entro 30 giorni dall'intervento.
• Valutare parametri chirurgici come tempo operatorio totale, tempo di ischemia e perdita ematica.
• Analizzare i risultati funzionali, come il recupero della funzione renale (Δ eGFR a 30 giorni).

Disegno dello Studio Questo è uno studio prospettico, monocentrico, randomizzato controllato condotto presso il Dipartimento di Urologia, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano, Italia.

I partecipanti eleggibili saranno randomizzati 1:1 in uno dei due gruppi:

• Gruppo A (Controllo): Approccio standard al fianco (transperitoneale o retroperitoneale) utilizzando il sistema Da Vinci SP. I pazienti sono posizionati lateralmente (su un fianco) con il fianco operativo elevato con un angolo di 12-15°. Il sistema robotico Da Vinci SP viene agganciato transperitonealmente o retroperitonealmente attraverso un unico portale di accesso. Il tumore viene resecato e la ricostruzione renale viene eseguita secondo le procedure RAPN standard Gruppo B (Sperimentale): Approccio retroperitoneale anteriore in supino (SARA) utilizzando il sistema Da Vinci SP. I pazienti sono posizionati in supino con una lieve inclinazione di Trendelenburg (0°-10°). Uno spazio retroperitoneale viene creato attraverso un'incisione anteriore, fornendo accesso diretto al rene senza riposizionamento. Vengono utilizzati lo stesso sistema Da Vinci SP e le tecniche standard di risparmio nefronico.

Entrambi i gruppi seguono protocolli perioperatori identici per anestesia, analgesia e cure postoperatorie.

La sequenza di randomizzazione sarà generata al computer e nascosta fino al dopo l'arruolamento del paziente. Entrambi i gruppi saranno operati da chirurghi con formazione robotica standardizzata e avanzata e specifica certificazione per il sistema Da Vinci SP.

L'intero studio durerà circa 18 mesi, incluso un follow-up di un mese dopo l'intervento.

Popolazione dello Studio

Criteri di Inclusione:

• Età ≥ 18 anni;
• Presenza di una singola massa renale primaria unilaterale ≤ 7 cm di diametro (stadio clinico cT1);
• Nessuna evidenza di malattia sistemica o coinvolgimento linfonodale;
• Candidato per nefrectomia parziale robot-assistita utilizzando la piattaforma Da Vinci SP;
• Consenso informato firmato.

Criteri di Esclusione:

• Età < 18 anni;
• Rifiuto o incapacità di fornire consenso informato;
• Tumore > 7 cm o con sospetta invasione del sistema collettore o della fascia di Gerota;
• Rene singolo;
• Precedente nefrectomia parziale sullo stesso rene;
• Presenza di malattia sistemica o metastasi linfonodali che richiedono linfadenectomia estesa;
• Condizioni che richiedono un approccio specifico (es. multiple precedenti chirurgie addominali, rene a ferro di cavallo, stomia addominale);
• L'esistenza di qualsiasi condizione che renda obbligatoria o significativamente più adeguata la scelta di un sistema robotico multiporta invece del sistema Da Vinci® SP (cioè, un tumore localizzato nell'aspetto postero-superiore del rene)
• Mancanza di TC preoperatoria;
• Malattia renale cronica stadio 5.

Dimensione del Campione e Metodi Statistici Sulla base dei dati istituzionali, il tasso di successo della trifecta è atteso essere del 20% per l'approccio standard al fianco e del 45% per l'approccio SARA.

Per rilevare questa differenza del 25% con potenza del 100% (α=0,05, test esatto di Fisher), sono richiesti 124 pazienti (62 per gruppo).

Piano Statistico: Le statistiche consisteranno in tre passaggi analitici e seguiranno le raccomandazioni consolidate per le analisi statistiche così come per la reportistica e l'interpretazione dei risultati. Primo, tutte le variabili raccolte saranno sottoposte a appropriate statistiche descrittive. Le variabili continue saranno descritte da media ± deviazione standard, o da mediana e range. I dati categorici saranno descritti come tabelle di frequenza assoluta e relativa. La distribuzione delle variabili continue sarà verificata con il test di Shapiro-Wilk. Secondo, l'endpoint primario (misura del tato di raggiungimento della trifecta), così come gli endpoint secondari saranno valutati con il test esatto di Fisher, come precedentemente indicato nel calcolo della dimensione campionaria e della potenza. Il tempo alla prima flatulenza e il tempo alla prima deambulazione saranno affrontati con analisi di Kaplan-Meier. La gravità del dolore postoperatorio e il consumo totale di analgesici postoperatori così come la durata della degenza ospedaliera dopo l'intervento saranno confrontati mediante un test t di Student bilaterale, o mediante un test U di Mann-Whitney bilaterale. Terzo, il verificarsi di qualsiasi evento avverso postoperatorio a 30 giorni sarà misurato confrontando i conteggi, stratificati per gravità. Il confronto riguardante il verificarsi di eventi avversi postoperatori a 30 giorni si baserà su appropriati modelli lineari generali. In tutte le analisi statistiche, verrà utilizzato l'ambiente software R per il calcolo statistico e la grafica (R versione 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)

Gestione dei Dati e Controllo di Qualità Tutti i dati dei pazienti saranno raccolti prospetticamente utilizzando un database REDCap istituzionale sicuro accessibile solo al team di studio autorizzato. Ad ogni partecipante sarà assegnato un codice anonimo univoco. L'inserimento dei dati sarà monitorato per accuratezza e completezza da un data manager dedicato sotto la supervisione del ricercatore.

Un monitor indipendente verificherà l'integrità dei dati e garantirà l'aderenza al protocollo e agli standard di Buona Pratica Clinica (GCP).

Considerazioni Etiche Lo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, le linee guida di Buona Pratica Clinica e i requisiti normativi italiani.

È stata ottenuta l'approvazione dal comitato etico locale dell'ASST Niguarda. Tutti i pazienti riceveranno informazioni verbali e scritte sullo scopo dello studio, le procedure, i potenziali rischi e benefici. La partecipazione sarà volontaria e il ritiro sarà possibile in qualsiasi momento senza influenzare le cure cliniche.

Nessun farmaco o dispositivo sperimentale sarà utilizzato al di là degli strumenti chirurgici standard approvati CE e FDA (sistema Da Vinci SP).

Strutture e Supporto Istituzionale Il Dipartimento di Urologia dell'Ospedale Niguarda è uno dei centri di chirurgia robotica più avanzati d'Europa. Opera sei sistemi robotici, inclusi tre piattaforme Da Vinci Xi e una piattaforma Da Vinci SP.

Il dipartimento ha pionierizzato diverse procedure robotiche prime al mondo, inclusa la prostatectomia radicale robotica risparmiante Retzius, ora inclusa nelle linee guida internazionali per il cancro alla prostata. Ogni anno, il team esegue oltre 150 nefrectomie parziali robotiche e migliaia di altre procedure robotiche.

Questo trial è finanziato dall'Associazione Urologica Niguarda (UAN), coprendo i costi di raccolta dati e controllo qualità.

Potenziali Benefici e Rischi I pazienti in entrambi i gruppi subiranno una procedura minimamente invasiva, standard di cura utilizzando la piattaforma robotica più avanzata disponibile. Lo studio potrebbe aiutare a determinare se l'approccio in supino possa migliorare la sicurezza, abbreviare l'ospedalizzazione e migliorare il recupero.

I rischi chirurgici e anestesiologici sono gli stessi della RAPN standard, inclusi sanguinamento, infezione, perdita urinaria o alterazioni temporanee della funzione renale. Nessun rischio aggiuntivo è atteso dalla partecipazione allo studio, poiché entrambe le tecniche sono opzioni chirurgiche standard eseguite da chirurghi qualificati.

Piano di Disseminazione I risultati preliminari saranno presentati ai congressi annuali dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) e dell'Associazione Urologica Americana (AUA).

I risultati finali saranno sottoposti per pubblicazione in una rivista urologica internazionale peer-reviewed.

Gli investigatori mirano a far sì che i dati contribuiscano alle future revisioni delle linee guida cliniche e dei curricula formativi chirurgici per la nefrectomia parziale robot-assistita.